Решение № 2369 от 5.03.2015 г. на ВАС по адм. д. № 12295/2014 г.

Решение № 2369 от 5.03.2015 г. на ВАС по адм. д. № 12295/2014 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на министъра на здравеопазването и зам.-министъра на здравеопазването (с делегирани правомощия съгласно заповед № РД-28-196/05.09.2013 г. на министъра на здравеопазването), подадена чрез надлежно упълномощената гл. юрисконсулт Стела Здравкова - Нинова срещу решение № 5048 от 21.07.2014 г., постановено по административно дело № 6029/2013 г. на Административен съд - София-град. По съображения за неправилност, относими към касационните отменителни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК - нарушение на материалния закон и необоснованост, касаторите молят оспореният от тях съдебен акт да бъде отменен и вместо него да бъде постановен такъв, с който да се потвърди заповедта за отказ на поисканото заплащане за лечение в чужбина. Претендират заплащане на юрисконсултско възнаграждение за настоящата инстанция. Ответникът - Ирина Добрева Динева от гр. Стара Загора в писмено становище и в съдебно заседание оспорва касационната жалба като неоснователна, поради което моли същата да се остави без уважение, а обжалваното решение да се остави в сила. Претендира присъждане на деловодни разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба, поради което предлага атакуваният с нея съдебен акт да бъде оставен в сила. Върховният административен съд, в настоящият състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в законоустановения преклузивен 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страни с правен интерес, за които оспореното решение е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт. Разгледана по същество, касационната жалба е основателна. С обжалваното решение на Административен съд - София-град е отменена като незаконосъобразна заповед № РД-22-38/08.03.2013 г. на директора на Дирекция "Медицински дейности и електронно здравеопазване" към Министерство на здравеопазването и делото е изпратено като преписка на министъра на здравеопазването, който да реши по същество въпроса следва ли да бъде разрешено плащане от държавния бюджет за трансплантация на бъбрек в чужбина на Ирина Добрева Динева от гр. Стара Загора, като Министерството на здравеопазването е осъдено да заплати на Динева сумата от 560 лв. разноски по делото. От фактическа страна е установено, че със заявление вх. № 95-00-145-08/02.02.2012 г. Ирина Динева е поискала от председателя на Комисията за лечение в чужбина при Министерство на здравеопазването да финансира със средства от бюджета на министерството лечение в чужбина, изразяващо се в трансплантация на бъбрек, като е приложила и етапна епикриза. С протокол от заседание на профилната комисия по трансплантология, подпомагаща дейността на Комисията за лечение в чужбина, проведено на 27.04.2012 г., са разгледани документите на Ирина Динева, като е отбелязано, че са проведени две обсъждания, и е взето решение, че трансплантацията може да се направи в България, с мотив, че освен основното заболяване, няма други усложняващи лечението заболявания. Посоченият протокол е разписан от четирима от петимата членове на помощната комисия. С протокол № 44 от заседание на Комисията за лечение в чужбина, проведено на 20.06.2012 г., е взето решение да се откаже финансиране на бъбречната трансплантация, съгласно становището на профилната комисия, тъй като същата може да се извърши в България в УМБАЛ "Александровска" и УМБАЛ "Св. Марина" - Варна. Петима от осемте членове на комисията са разписали протокола. Предвид посочените протоколи със заповед № РД-22-93/27.06.2012 г. на министъра на здравеопазването, на Динева й е отказано исканото финансиране за трансплантация на бъбрек в чужбина от бюджета на Министерство на здравеопазването. Ирина Динева е оспорила заповедта пред Върховния административен съд, тричленен състав на шесто отделение, който с решение № 16022 от 14.12.2012 г. по административно дело № 11373/2012 г. по описа на Върховния административен съд е отменил заповедта и е изпратил делото като преписка на министъра на здравеопазването, който да реши по същество въпроса следва ли да бъде разрешено плащането от държавния бюджет за трансплантация на бъбрек в чужбина на Ирина Добрева Динева. За да постанови този резултат тричленният състав е изложил, че заповедта е немотивирана, тъй като не е отговорено на всички основания във връзка с заявеното искане, което е нарушение на административно-производствените правила, и по-конкретно не са изложени съображения във връзка със своевременността на възможната трансплантация в страната, а позоваването на актовете на Комисията за лечение в чужбина и профилната комисия към нея не може да санира недостатъците във формата и съдържанието на административния акт. Посочено е още, че с оглед статистиката относно чакащите трансплантация и броя на извършените трансплантации в страната, е необходимо да се отговори на въпроса през коя година има вероятност на Динева да й бъде извършена необходимата трансплантация в България, и дали това време ще бъде обичайно необходимото време за получаване на такова лечение в страната, т. е. дали трансплантацията на заявителката в България ще бъде извършена своевременно. В изпълнение на посоченото решение на Върховния административен съд е издадена и процесната заповед № РД-22-38 от 08.03.2013 г. на директора на Дирекция "Медицински дейности и електронно здравеопазване" към Министерство на здравеопазването, съгласно заповед № РД-15-29/09.01.2013 г. на министъра на здравеопазването, с която на основание чл. 34, ал. 1, ал. 4 и ал. 6 от Наредба № 12 от 22.12.2011 г. за условията и реда за заплащане на лечение на българските граждани в чужбина по чл. 82, ал. 1, т. 8 от Закона за здравето, във връзка с протокол № 6 от 28.01.2013 г. от заседание на Комисията за лечение в чужбина, на което е разгледано и обсъдено заявление с вх. № 95-00-145-08/2012 г., е отказано на Ирина Добрева Динева от гр. Стара Загора с диагноза: Лупус еритематодес диссемината; Нефропатия лупоза; Инсуфициенция реналис хроника граду IV, поисканото заплащане за сметка на бюджета на Министерство на здравеопазването за извършване на трансплантация в чужбина. Като мотиви за отказа административният орган е изложил, че бъбречната трансплантация може да се осъществи, както в България, така и в чужбина, но само при наличието на трупен донор с подходяща тъканна съвместимост. Изложено е, че пациентката е на заместващ метод на лечение, който гарантира продължително подпомагане на компесаторните възможности на организма и представлява терапевтичен модел на поведение, като в случай, че в чужбина се намери трупен донор с подходяща съвместимост няма нормативно и медицинско основание българската пациентка да пререди записаните в листата на чакащите в съответната държава, поради което за пациентите, които очакват органна трансплантация в страната, в която са регистрирани, обичайно необходимото време може да се реализира по-бързо. Административният орган е подкрепил доводите си с многократни запитвания до държави - членки на Европейския съюз и Европейското икономическо пространство, като до датата на издаване на заповедта, така и не са получили информация за готовност от лечебни заведения в чужбина да трансплантират български граждани. Посочено е, че в България пациентката може да се обърне към лечебни заведения, които имат удостоверение за извършване на дейности по трансплантация - УМБАЛ "Александровска" ЕАД, гр. София, "МБАЛ Света Марина" ЕАД, гр. Варна или УБ "Лозенец", гр. София, а до извършване на трансплантацията от подходящ трупен донор следва да се осъществява хрониохемодиализно лечение. Като се позовал на чл. 3, т. 1 от Наредба № 12/22.12.2011 г. директорът на Дирекция "Медицински дейности и електронно здравеопазване" към Министерство на здравеопазването е обосновал отказа си за заплащане на искането лечение в чужбина, с това че може да бъде извършено в Република България. В протокола от 28.01.2013 г. на заседанието на Комисията за лечение в чужбина е отразено, че документите на Динева са преразгледани от профилната комисия по трансплантология, като е изведено заключение, че нито в страната, нито в чужбина трансплантацията не е свързана с термина своевременност, а зависи изцяло от наличието на трупен донор с подходяща тъканна съвместимост. До извършването на трансплантацията, както пациентката, така и останалите лица, страдащи от бъбречна недостатъчност, се подлагат на хрониохемодиализно лечение, което гарантира продължително подпомагане на компесаторните възможности на организма и представлява терапевтичен модел на поведение. Обсъдена и липсата на възможност при наличие на трупен донор в чужбина български гражданин да пререди гражданин на съответната държава, в която е регистрирано лицето. На заседанието е взето решение в резултат на проведеното обсъждане, както и становището от профилната комисия, да не се отпуска финансиране за трансплантация на бъбрек в чужбина на заявителката. Като мотиви е изложено, че до извършване на трансплантацията пациентката следва да осъществява бъбречно заместващия метод на лечение, като трансплантацията на бъбрек може да бъде извършена в България, поради което Динева е насочена към УМБАЛ "Александровска" ЕАД, гр. София, "МБАЛ Света Марина" ЕАД, гр. Варна или УБ "Лозенец", гр. София. От присъстващите на заседанието членове на Комисията за лечение в чужбина шестима членове решението е подписано от всички. В производството пред първоинстанционния съд е представено становище изх. № 04-01-45/27.03.2014 г. от д-р Марияна Симеонова, изпълнителен директор на Изпълнителна агенция по трансплантация (ИАТ) до заместник-министъра на здравеопазването на поставените въпроси по административно дело № 6029/2013 г. на Административен съд - София-град. В становището е посочено, че: 1) към 27.03.2014 г. лицата, които чакат за бъбречна трансплантация в регистъра на ИАТ са 956; 2) от 2004 г. до края на март 2014 г. в регистъра на ИАТ са регистрирани 1851 души, като част от тях са трансплантирани, отпаднали по медицински показатели като подходящи за трансплантация след като данните им са актуализирани, постоянно пребиваващи на адреси в чужбина и починали, като през този период са извършени 611 бъбречни трансплантации; 3) пациентите, които са подходящи за трансплантация по предложение на лечебните заведения се включват в регистъра на ИАТ като чакащи трансплантация на съответния орган, която може да бъде извършена при наличието на трупен донор, подходяща тъканна и кръвногрупова съвместимост; 4) бъбречната трансплантация конкретно на Ирина Динева може да бъде извършена в България при наличие на подходящ трупен донор, съгласно алгоритъма за подбор на конкретен реципиент за бъбречна трансплантация, нормативно уредено в Наредба № 17/2004 г. за условията и реда за включване на лица, нуждаещи се от присаждане на органи в служебния регистър на ИАТ и за подбор на конкретен реципиент на орган, тъкан и клетки; 5) времето на чакане за извършване на бъбречна трансплантация от трупен донор е различно за всеки пациент и зависи от наличието на подходящ донор по кръвна група, тъканна съвместимост, сензибилизирани реципиенти, негативен "Кросмач", клинично състояние на реципиент в момента, време на чакане от датата на включване в служебния регистър на ИАТ, информирано писмено съгласие на реципиента, особени приоритети (наличие на гранични органи от донор); 6) при наличие на трупен донор се следва последователността на критериите за подбор на потенциален реципиент, съгласно описаните в т. 5; 7) възможно е пациент, включен в регистъра на ИАТ, да бъде трансплантиран при първата възникнала донорска ситуация след включването му в посочения регистър, при условие, че има кръвногрупова и най-висока тъканна съвместимост спрямо останалите подадени софтуерно обработени по степен на тъканната съвместимост потенциални реципиенти, тъй като именно тази съвместимост е определяща за преживяемостта и на трансплантирания орган и на реципиента; 8) показателите за избор и нормативните изисквания са посочени в т. 5; 9) трансплантацията от жив донор се извършва по реда на чл. 26 от Закона за трансплантацията на органи, тъкани и клетки, като се допускат изключения на живо донорство, които се решават от Етична комисия по трансплантация. В производството пред Административен съд - София-град е изслушана и Съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), като според компетентно изготвеното заключение на Ирина Динева вероятно ще й бъде извършена бъбречна трансплантация при наличието на донор с добра тъканна съвместимост, и именно поради този критерий не може да се определи колко е обичайното време за бъбречна трансплантация. Вещото лице е заявило, че при наличието на трупен донор, определящото за избор на реципиент е кръвногруповата и тъканна съвместимост, а не от колко време реципиентът е включен в регистъра на чакащите за бъбречна трансплантация, като е възможно пациент включен в посочения регистър няколко дни след регистрирането му при подходяща тъканна съвместимост да бъде трансплантиран, и е изяснена процедурата по избор на реципиент. В съдебно заседание вещото лице, чиято експертиза е неоспорена от страните, е заявило, че не може да се определи с точност кога Динева ще бъде трансплантирана, тъй като изказ "срок за бъбречна трансплантация" няма. Проф. Симеонов е изложил още, че с поставянето на бъбрек, който не е подходящ за реципиента, се рискува не само здравето, но и живота на трансплантирания. На въпроса на адв. Нонева вещото лице е отговорило, че в която и държава да отиде пациентката, дори и тя да е в рамките на Европейския съюз, пациентката ще бъде последна в списъка на чакащите за трансплантация от трупен донор, тъй като гражданите на всяка държава са с приоритет пред чужденците. Не така стои въпросът обаче с трансплантацията от жив донор, като всяка държава би направила трансплантацията, като такива се извършват и в България, но при трупно донорство, шансът за пациентката е по-голям в България. По делото е представено писмо изх. № 11-00-2/02.06.2014 г. от ИАТ, в което е посочено, че: общият брой чакащи от 2004 г. до 30.05.2014 г. е 1879 души, като в тази бройка влизат починали, трансплантирани и отпаднали от листата; потенциалните реципиенти, чакащи за трансплантация на бъбрек в регистъра на ИАТ към 30.05.2014 г. е 857 души; бъбречно трансплантирани пациенти към 30.05.2014 г. в България и чужбина от трупен и жив донор са 606 души. С писмо изх. № 11-00-2 от 19.06.2014 г. ИАТ е допълнило посочената по-горе статистика, като са дадени следните данни: бъбречни трансплантации в България от жив донор от 2004 г. до 30 май 2014 г. са направени на 83 души, а от трупен донор на 107 души, като е направено уточнение, че в писмото от 02.06.2014 г. цитираният общ брой на трансплантирани в България и чужбина от жив и трупен донор е от началото на извършване на дейностите по органна трансплантация в страната и не касае само пациентите трансплантирани от 2004 г. до момента. За да отмени оспорената заповед на директора на Дирекция "Медицински дейности и електронно здравеопазване" Административен съд-София-град е приел, че е издадена в противоречие с административнопроизводствените правила, с материалноправните норми и целта на закона. Изводите му се базират на обстоятелството, че нито Комисията за лечение в чужбина, нито административният орган са изложили мотиви относно "своевременност" на трансплантацията по смисъл на § 1 от допълнителната разпоредба на Наредба № 12/2011 г., поради което възниква въпросът, на който също не е даден отговор колко точно би могъл да издържи пациентът на хрониохемодиализното лечение. Посочено е, че административният орган не е изпълнил указанията дадени в решението на Върховния административен съд по административно дело № 11373/2012 г. С оглед изложеното административният съд е направил крайният правен извод, че заповедта като незаконосъобразна трябва да се отмени и да се върне на административния орган за ново произнасяне по заявлението на Динева. Така постановеното решение е неправилно. От етапната епикриза на Ирина Динева се установява, че по повод кожен обрив, ставна симптоматика и астено-адинамия пред 1992 г. е хоспитализирана, като е установена бъбречна недостатъчност. Пациентката е лекувана неколкократно в Нефрологична клиника, гр. София, но е продължила да покачва степента на бъбречната недостатъчност. От март 1997 г. е на хемодиализно лечение, което провежда три пъти седмично по 4 часа. През 2014 г. й е поставен постоянен катетър тип "Пермкат" през вена субклавия декстра като постоянен съдов достъп за диализно лечение поради изчерпване на възможността за съдов достъп. Съгласно чл. 82, ал. 1, т. 8 от Закона за здравето (ЗЗ) извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на българските граждани се предоставят медицински услуги, които са свързани със заплащане на лечение за заболявания по ред, определен от министъра на здравеопазването. Този ред е определен с посочената Наредба № 12 от 22.12.2011 г. за условията и реда за заплащане на лечение на български граждани в чужбина по чл. 82, ал. 1, т. 8 от Закона за здравето. Според чл. 2, ал. 1, т. 1 от Наредба № 12/2011 г. заплащането по реда на тази наредба за трансплантация на органи и клетки се извършва при условие, че трансплантацията на съответните органи не се извършва в страната или не може да се извърши своевременно в страната. В случая първоинстанционният съд е приел, че липсата на конкретизиране на обичайно необходимо време за извършване на трансплантация по смисъла на § 1 от ДР на Наредба № 12/2011 г. в мотивите на заповедта е основание за нейната незаконосъобразност. Условията и реда за извършване на трансплантация на органи, тъкани и клетки в хуманната медицина са нормативно уредени в Закона за трансплантация на органи, тъкани и клетки (ЗТОТК). Според чл. 1, ал. 2 от посочения закон целта му е да създаде правила за осигуряване на стандарти за качество и безопасност на органите, тъканите и клетките, предназначени за трансплантация в хуманната медицина, и да гарантира високо равнище на опазване на човешкото здраве. Трансплантацията се извършва при условия, които гарантират равни права на нуждаещите се от трансплантация пациенти, както и защита на човешките права и свободи на действителните и потенциалните донори и реципиенти. Съгласно чл. 4, ал. 1 от ЗТОТК трансплантацията се осъществява съгласно медицински стандарти и критерии за подбор, утвърдени с наредба, издадена от министъра на здравеопазването. В изпълнение на посочената разпоредба е издадената от министъра на здравеопазването Наредба № 17 от 27.05.2004 г. за условията и реда за включване на лица, нуждаещи се от присаждане на органи, в служебния регистър на Изпълнителната агенция по трансплантация и за подбор на конкретен реципиент на орган, тъкан или клетки (обн., ДВ, бр. 56 от 29.06.2004 г.). При необходимостта да се извърши лечение в чужбина с финансиране от министерство на здравеопазването, каквото в случая е искането на Динева - трансплантация на бъбрек, следва да се вземе в предвид и относимите и уредени в българското законодателство предпоставки за провеждане на трансплантацията, както и защитата на живота и здравето на болното лице, а не само периода от време, в който не е извършена трансплантацията или т. нар. своевременност. В чл. 3 на Наредба № 17/2004 г. е посочено, че трансплантация на органи се извършва само на потенциални реципиенти, включени в служебния регистър на Изпълнителната агенция по трансплантация. От изложеното следва, че да се извърши трансплантацията на орган, тъкан или клетки следва да са налице две кумулативно налични условия: пациентът да е включен в регистъра на ИАТ по предложение на лечебно заведение и да бъде потенциален реципиент. Подборът на конкретен реципиент на орган, осигурен от човешки труп за трансплантация, се извършва от Изпълнителната агенция по трансплантация, като в чл. 10 от Наредба № 17/2004 г. този подбор е диференциран съобразно необходимостта от трансплантиране съответно на бъбрек, сърце, бял дроб и черен дроб. Подборът на конкретен реципиент за бъбречна трансплантация се извършва съгласно алгоритъма по приложение № 1 от Наредба № 17/2004 г. В Приложение № 1 алгоритъмът за избор на реципиент за бъбречна трансплантация е в следния ред: 1) Кръвни групи АВ0; 2) HLA съвместимост (оценката за тези параметри се извършва от лаборатория по тъканна съвместимост, съгласно приложимите стандарти); 3) сенсибилизирани реципиенти (оценката по този параметър също се извършва в лаборатория по тъканна съвместимост); 4) негативен крос-мач (лаборатория за тъканна съвместимост); 5) клинично състояние на пациентите в момента (оценка на актуалното клинично състояние на реципиента, извършено от екип на лечебното заведение); 6) време на чакане от датата на включване в служебния регистър на ИАТ; 7) информирано писмено съгласие на пациента за непосредствено извършване на трансплантацията в конкретно лечебно заведение и приемане на конкретния орган в случай на риск от предаване на заболявания или от "граничен орган"; 8) особени приоритети, изчерпателно посочени в 5 отделни точки. От гореизложеното може да се направи извод, че за да се извърши трансплантация на бъбрек на съответният пациент основният приоритет е кръвногруповата съвместимост, след което се изследва тъканната съвместимост и се прави оценка на клиничното състояние в момента на получаване на подходящ бъбрек от трупен донор. Едва с наличието на всички положителни медицински предпоставки се взема предвид времето, за което пациентът чака трансплантация. Настоящият състав намира, че своевременното трансплантиране на орган на пациент с бъбречна недостатъчност е от изключителна важност за запазване на здравето и живота му, но наличието на медицинските предпоставки са абсолютно необходими, за да се постави чужд орган в тялото на пациента, който не само да запази здравето, но и живота му. Липсата на кръвна или тъканна съвместимост, изключва кандидат реципиента от избора сред множеството чакащи за трансплантация и регистрирани в ИАТ. В подкрепа на нормативните изисквания за алгоритъма на избор на реципиент за бъбречна трансплантация са и изводите на изпълнителния директор на ИАТ - д-р Марияна Симеонова, както и на вещото лице проф. д-р Петър Симеонов - специалист по бъбречна трансплантация в УМБАЛ "Александровска" ЕАД с огромен опит в бъбречните трансплантации. Техните становища и заключения също са в насока, че при бъбречната трансплантация няма и не може да се определи понятие "обичайно необходимо време", тъй като същественото за извършване на този вид лечение е кръвната и тъканната съвместимост, като след включването в регистъра на ИАП пациентът може да бъде трансплантиран и при първата възникнала ситуация след датата на регистрацията му, стига да са налице медицинските показатели, изискуеми за реципиента. В съдебно заседание вещото лице, също както и административният орган заявява, че в случай, че Динева получи финансиране от бюджета на Министерство на здравеопазването за трансплантация в чужбина, тя ще бъде последна в регистъра на съответната държава и не може да бъде преимуществено избрана пред гражданите на тази държава. В настоящият случай Динева не представя, а и не твърди за осъществена кореспонденция с лечебно заведение в чужбина, което да извърши конкретно на нея трансплантация на бъбрек, за да се приеме, че ще е налице своевременност, поради което при наличието на лечебни заведения в България, в които се извършва бъбречна трансплантация и след като пациентката е включена в регистъра на ИАТ, възможността да й бъде присаден бъбрек от трупен донор е по-голяма в страната, отколкото в чужбина, където тя ще бъде последна в съответния регистър. Предвид изложеното настоящият състав намира, че като не е съобразил разпоредбите на ЗТОТК, както и на Наредба № 17/2004 г., които уреждат условията и реда за избор на реципиенти за трансплантиране на органи, Административен съд - София-град е постановил неправилно решение, което при наличието на касационните основания по чл. 209, т. 3, предложение 1 и 3 от АПК - нарушение на материалния закон и необоснованост, следва да бъде отменено, и тъй като правният спор между страните е напълно изяснен от фактическа страна, той следва да бъде разрешен по същество, като жалбата на Ирина Добрева Динева против заповед № РД-22-38/08.03.2013 г. на директора на Дирекция "Медицински дейности и електронно здравеопазване" при Министерство на здравеопазването се отхвърли като неоснователна. С оглед изхода на спора акцесорната касаторова претенция за заплащане на юриконсултско възнаграждение се явява основателна и следва да бъде уважена в размер на 300 лева (дължими от ответника по касация) съгласно чл. 7, ал. 1, т. 4 от Наредба № 1 от 09.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения (изм., ДВ, бр. 28 от 28.03.2014 г.). Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предложение 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,