Решение № 7995 от 19.7.2023 г. на ВАС, VI о.

Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на Амбулатория за групова практика за първична извънболнична медицинска помощ Авицена 2000 ООД със седалище и адрес на управление гр. Сандански, чрез процесуалния представител адв. В. Александрова против решение 1252 / 13.07.2022 г., постановено по адм. дело 607 / 2021 г. по описа на Административен съд Благоевград. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 59, ал. 13 във вр. с чл. 59, ал. 11, т. 1, предл. 1-во, б а Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост касационни основания по чл. 209, т.3 АПК. Ответникът по касационната жалба директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Благоевград, чрез главен юрисконсулт Р. Ханджийска изразява становище за неоснователност на жалбата и моли решението да бъде потвърдено като правилно. Претендира разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура изразява становище за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 АПК е неоснователна. С обжалваното решение, Административен съд Благоевград е изменил заповед РД 25-255 / 04.06.2021 г. на директора на РЗОК Благоевград в частта, с която на Амбулатория за групова практика за първична извънболнична медицинска помощ Авицена 2000 ООД са наложени четири финансови неустойки за установени нарушения, описани в т. 1, т. 2, т. 6 и т. 7 на заповедта, като е намалил техния размер от 150,00 лева на 50,00 лева, отхвърлил е жалбата на Амбулатория за групова практика за първична извънболнична медицинска помощ Авицена 2000 ООД в частта, с която е наложена санкция прекратяване на договора частично по отношение на лекаря д-р Л. Божинова за неизвършване на дейността от пакет Първична извънболнична медицинска помощ и е присъдил разноски. Съдът е приел, че административният акт е постановен от компетентен орган, в предвидената от закона форма, при липсата на съществено нарушение на административнопроизводствените правила, правилно са приложени материалноправните разпоредби и е в съответствие с целта на закона. Решението е правилно. Установено е, че между Авицена 2000 ООД и НЗОК е бил сключен договор за оказване на извънболнична помощ с 010402 / 10.05.2018г. изменян с допълнителни споразумения. Относно подадена жалба от М. Ангелиева в НЗОК, директорът на РЗОК Благоевград със заповед РД 24-129 / 23.02.2021 г. е наредил да бъде извършена проверка на изпълнението на сключените договори за оказване на ПИМП от груповата практика на Авицена 2000 ООД. От проверката е станало ясно, че от месец юни 2018 г. до месец октомври 2020 г. д-р Л. Божинова, в качеството на личен лекар, а д-р В. Илиева и д-р С. Петрова - в качеството на заместващи лекари на д-р Божинова, са насочвали здравноосигуреното лице (ЗОЛ) М. Ангелиева за консултативни прегледи при лекари - специалисти - ендокринолог и кардиолог. По т.1, т.14 и т.15 е извършен амбулаторен консултативен преглед на ЗОЛ М. Ангелиева от д-р Л. Божинова, единствено в електронен вариант, без да е разпечатван на хартиен носител, да е приложен към здравното досие на пациента и да е оформен, съгласно изискванията, реквизитите и стандарта, посочени в Приложение 2а Първични медицински документи към НРД за МД за 2018 за медицинските дейности, а именно: липсва подпис на ЗОЛ М. Ангелиева в полето, че е информирана за необходимите медицински дейности, назначената терапия и очакваните резултати, липсва подпис на лекаря и печат на лечебното заведение. По т.2 е извършен амбулаторен консултативен преглед, отразен в амбулаторен лист 3071. При прегледа е поставена диагноза с код по Международна класификация на болестите (МКБ) [код], като д-р Л. Божинова не е уведомила и не е разяснила на М. Ангелиева, че ще бъде диспансеризирана и включена в диспансерна листа с диагнози с код по МКБ [код] и [код].Прегледът е отчетен и заплатен от РЗОК - Благоевград. Прието е,че е допуснато нарушение на чл.6, чл.30, т.9 НРД за МД за 2018 г.,вр.с чл.4,ал.1,ал.2 и ал.4 от Наредба 8/03.11.2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията. По т.3, т.4, т.5, т.6, т.7, т.8, т.9, т.10, т.11, т.12 и т.13 в Авицена 2000 ООД са били извършени амбулаторни профилактични прегледи М. Ангелиева, с вписани анамнеза и обективно състояние, с назначени изследвания, без последната да е посещавала лечебното заведение, да е искала или да се е нуждаела от такъв преглед. Били са установени нарушения на чл. 223 НРД за МД за 2018 г., при наличието на хипотезата на чл. 59,ал.11,т.1,пр. 1-во от 330,чл.99,ал.2 и чл.407,ал.1 ,пр.1-во от НРД. Резултатът от проверката е обективиран в протокол П-134 / 08.04.2021 г. Последвало е издаването на протокол ПНПС-78 / 08.04.2021 г. за неоснователни получени суми. Недоволна, д-р Л. Божинова, в качеството й на управляваща и представляваща дружеството е депозирала възражение. То е било разгледано и прието за неоснователно от Арбитражна комисия (АК). Директорът на РЗОК Благоевград е издал заповед РД 25-255 / 04.06.2021 г.,с която възприел изцяло фактическите констатации във връзка с извършената проверка на Авицена 2000 ООД, както и изведените от тях и потвърдени от Арбитражната комисия изводи за правната квалификация и допуснати нарушения на Национален рамков договор за Медицински дейности (НРД за МД) за 2018 г. и на НРД за МД за 2020-2022 г. Неоснователни са доводите на касационния жалбоподател за липса на изложени фактически основания и неизяснени относими обстоятелства в административния акт. При установените, относими за правния спор факти, първоинстанционният съд аргументирано е приел в обжалваното решение, че Амбулатория за групова практика за първична извънболнична медицинска помощ Авицена 2000 ООД безспорно е извършило описаните в заповедта нарушения, за които е наложено и съответната по вид и размер санкция. Заповедта е мотивирана, предвид разпоредбата на чл.59, ал.2, т.4 АПК, като са спазени и административнопроизводствените правила. В рамките на предоставените му от ЗЗО правомощия, директорът на РЗОК Благоевград е преценил, че са налице достатъчно доказателства за извършени нарушения, които са описани поотделно с посочване на правното основание за санкциониране. Административният орган е изпълнил задълженията по чл. 35 и чл. 36 АПК, да изясни всички факти и обстоятелства от значение за случая и да събере относимите към него доказателства. Доказателствената тежест е върху него и следва да докаже по безспорен начин наличието на обстоятелствата, послужили като основание за издаване на процесната заповед. Първоинстанционният съд правилно е намалил размера на предвидените в заповедта санкции, поради липса на изложени мотиви от страна на административния орган, но това не води до незаконосъобразност на оспорения пред първа инстанция акт. Липсата на мотиви в акта за определяне на предвидените санкции няма влияние върху установяването на извършените нарушения, а касае единствено определения размер. Практиката на Върховния административен съд по аналогични случаи е трайна и непротиворечива. По отношение на частичното прекратяване на договора с изпълнителите на медицинска помощ, спорът е правен и се свежда до тълкуването и правилното прилагане на нормите на чл. 421, ал. 1, б. а НРД за ДД за 2020-2022 г. във връзка с чл. 59, ал. 13 ЗЗО. В заповедта като правно основание за издаването й е посочена разпоредбата на чл. 421, ал. 1, б. а НРД за ДД за 2020-2022 г., в която е предвидено, че управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция прекратяване на договора при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност. В разпоредбите на чл. 59, ал 11 ЗЗО също е уредено, че директорът на съответната районна здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет частично, по отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност; от изпълнител на болнична медицинска помощ частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност. Договорът с изпълнителя се прекратява изцяло при повторно извършване на нарушението. По силата на чл.59, ал.13 ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2, а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4 налага финансова санкция съгласно действащия НРД. Систематичното тълкуване на горните текстове налага извод, че ал. 13 на чл. 59 ЗЗО препраща съответно към ал.11, т.1 и ал.11, т.2 на чл. 59 ЗЗО, а не преурежда установените в тях санкции. Първоинстанционният съд е събрал и ценил относимите за правилното решаване на спора писмени и гласни доказателства. Назначил е необходимата поради нуждата от специални знания съдебно - медицинска експертиза, съгласно чл. 195 от Гражданскопроцесуалния кодекс (ГПК) във вр. чл. 144 АПК, за изясняване на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси. Тя е кредитирана като обективна, безпристрастна и съответстваща на съвкупния доказателствен материал. Решаващият съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните и е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания в чл. 146 АПК. Съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства и експертно заключение, при спазване на съдопроизводственото правило по чл. 202 от ГПК във вр. чл. 144 АПК, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми. Предвид изложеното, настоящият състав намира, че в съответствие с разписаното правило договорът се прекратява частично само по отношение на лекаря, който е отчел дейността, която не е извършена, а не по отношение на лечебното заведение. Представените амбулаторни листи по делото, свидетелските показания на М. Ангелиева и заключението на вещото лице кореспондират помежду си. Обстоятелствата сочат, че здравноосигуреното лице не е присъствала на извършваните от д-р Божинова прегледи и назначена терапия. Диспансеризацията и прегледите са извършени без знанието и съгласието на Ангелиева. Протоколът за извършената проверка по своята правна същност е официален удостоверителен документ, който се ползва с материална доказателствена сила. Доказано е по несъмнен начин, че отчетената дейност не е била извършена, което е довело до нарушение на условията и реда за оказване на първична извънболнична медицинска помощ и нарушение на установените изисквания за работа с първични медицински документи. Първоинстанционният съд правилно приема, че издадената заповед е съобразена с целта на закона, тъй като е недопустимо да се иска заплащането на медицински дейности, които не са извършени, като по този начин се ощетява публичния финансов ресурс от една страна, а от друга се нарушават правата на здравноосигурените лица. Въз основа на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, и постановено в съответствие с материалния закон, поради което следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на ответника, на основание чл. 143, ал. 4 във вр. чл.144 АПК, във връзка с чл. 78, ал. 8 от ГПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, Амбулатория за групова практика за първична извънболнична медицинска помощ Авицена 2000 ООД следва да бъде осъдена да заплати на Национална здравноосигурителна каса разноски, представляващи юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева (сто лева). Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл 1-во АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,