Решение № 10593 от 19.10.2021 г. на ВАС по адм. д. № 7557/2021 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на Директорът на Столична здравноосигурителна каса /СЗОК/, действащ чрез пълномощника гл. юрк. Шкодрева, срещу решение 3315 от 20.05.2021 г., постановено по административно дело 199/2021 г. на Административен съд - София-град. С оспореното съдебно решение съдът е: 1. отменил по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение /УМБАЛ/ Софиямед" ООД, гр. София, представлявано от управителя Й. Пелев, писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. 29-02-9/21.01.2019 г., издадена от директора на СЗОК и 2. Столичната здравноосигурителна каса е осъдена да заплати на УМБАЛ Софиямед" ООД гр. София, разноски по делото в размер на 786 /седемстотин осемдесет и шест/ лева.

В касационната жалба са изложени твърдения и доводи за неправилност на оспореното съдебно решение поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Касаторът моли обжалваното съдебно решение да бъде отменено и процесната писмена покана да бъде потвърдена изцяло. В съдебно заседание се представлява от процесуалния представител, поддържа касационната жалба и претендира присъждане на направените разноски за платена държавна такса за касационно оспорване в размер на 200 /двеста/ лева. При условията на евентуалност прави възражение по чл. 78, ал. 5 от ГПК за прекомерност на възнаграждението на процесуалния представител на ответника

Ответникът по касационната жалба - УМБАЛ Софиямед" ООД, гр. София, представлявано от управителя Й. Пелев, в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба и за правилност на обжалваното решение, което моли да бъде оставено в сила. В представена писмена защита от пълномощника юрк. Димитрова поддържа искането, излага аргументи в негова подкрепа и претендира заплащане на разноски.

Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и правилност на оспореното с нея решение на първоинстанционния съд, поради което предлага то да се потвърди.

Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

След като обсъди доказателствата по делото във връзка с касационните оплаквания и провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна.

С Решение 8299 от 20.12.2019 г. по адм. д. 2226/2019 г. Административен съд - София-град е отхвърлил подадената от "УМБАЛ Софиямед" ООД гр. София жалба срещу писмената покана изх. 29-02-9/21.01.2019 г. С Решение 15803 от 21.12.2020 г. по адм. д. 5474/2020 г., VІ отд. на ВАС е отменил решение 8299 от 20.12.2019 г. по административно дело 2226/2019 г. на Административен съд - София-град и е върнал делото за ново разглеждане от друг състав на същия съд. Касационната инстанция е приела, че в рамките на първоинстанционното производство не са изяснени всички факти и обстоятелства от значение за спора, което обстоятелство преклудира възможността за извършване в пълен обем на контрол за материалната законосъобразност и обосноваността на проверяваното съдебно решение. За да достигне до тези изводи съдът е преценил, че приетото по делото заключение на вещото лице съдържа в себе си взаимоизключващи се изводи и същевременно липсва еднозначен отговор на поставените въпроси. Посочено е, че първоинстанционният съд е допуснал съществено нарушение на процесуалните правила като е мотивирал решението си именно с това заключение като е дал превес на част от изводите на вещото лице, които както вече се посочи са взаимоизключващи се с останалата част от заключението. Според ВАС при разглеждането на спора по същество съдът е следвало да установи противоречието в експертизата и да назначи друго вещо лице, което да даде еднозначни отговори на поставените въпроси, които не са от компетентността на съда. Формиран е извод, че допуснатото съществено нарушение на съдопроизводствените правила е довело до нарушение на материалния закон и необоснованост на решението.

При новото разглеждане на делото в АССГ е постановено оспореното пред настоящата касационна инстанция решение 3315 от 20.05.2021 г. по административно дело 199/2021 г. Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - София-град е писмена покана изх. 29-02-9/21.01.2019 г. на Директора на СЗОК за възстановяване на получени без правно основание суми от "УМБАЛ Софиямед" ООД гр. София в общ размер на 4200 лева, издадена на основание чл. 76а, ал. 3, във вр. с чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Първоинстанционният съд правилно е изяснил фактическата обстановка по спора. В хода на производството пред него е безспорно установено, че НЗОК и УМБАЛ Софиямед ООД са сключили Договор 22-3981/22.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Договор 22-6989/22.05.2018 г. за извършване на амбулаторни процедури. Със Заповед РД-18-1509/21.09.2018 г. директорът на СЗОК е наредил да бъде извършена тематична проверка на УМБАЛ Софиямед ООД по изпълнение на договори 22-3981/2017 г. и 2018 г. и 22-6989/2017 г. и 2018 г. и са определени длъжностни лица - контрольори, които да извършат проверката. Въз основа на заповедта е извършена проверка, за която е съставен протокол РД-18-1509-1/21.09.2018 г., в който са описани случаите на 14 бр. здравноосигурени лица (ЗОЛ), които са хоспитализирани и дехоспитализирани по клинична пътека (КП) 62 "Диагностика и лечение на епилепсия и епилептични пристъпи". Видно от констатациите, обективирани в протокол за извършена проверка РД-18-1509-1/21.09.2018 г. и протокол за неоснователно получени суми РД-18-1509-2/21.09.2018 г., проверяващите контрольори са установили неизпълнение в диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) на КП 62 в 14 бр. ИЗ, изразяващи се в липса на извършено и приложено задължително диагностично изследване КТ (нативен или с контраст) и/или МРТ. Констатациите са възприети от постоянно действащата комисия за разглеждане на постъпили по реда на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО писмени възражения. Издадена е процесната писмена покана за 14 бр. нарушения по КП 62 "Диагностика и лечение на епилепсия и епилептични пристъпи" поради неизпълнен диагностично-лечебен алгоритъм във връзка с ИЗ 1666; 1834; 2489; 4200; 4557; 4585; 4817; 4959; 5500; 6428; 7058; 7997; 8515; 9416 за 2018 г. по описа на лечебното заведение.

За да уважи сезиралата го жалба на лечебното заведение и да отмени процесната писмена покана с подложеното на касация съдебно решение първоинстанционният съд е приел, че оспореният акт е издаден от компетентен орган в кръга на неговите правомощия, съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в предвидените от закона форма и съдържание, като при издаването му не са допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила, но при неправилно прилагане на материалния закон.

В хода на съдебното производство при новото разглеждане на делото пред първоинстанционния съд е изслушано и прието без да е оспорено от страните по надлежния ред заключение по допусната съдебно-медицинска експертиза (СМE). Констатациите на експерта опровергават отразените обстоятелства в Писмената покана и Протокола за неоснователно получени суми, досежно необходимостта от задължително провеждане на диагностично изследване КТ (нативен или с контраст) и/или МРТ.

Съдът се е позовал на заключението на приетата по делото съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), което е кредитирал, като след извършен цялостен анализ на доказателствената съвкупност по делото е приел, че в процесния случай не е налице допуснато нарушение на диагностично-лечебния алгоритъм на КП 62, в частта му относно задължителното извършване на основни диагностични процедури (от които едната задължително е 89.14 - електроенцефалограма, 11000-00 Електроенцефалография или 89.19 - видео - и радиотелеметрирано електроенцефалографско мониториране, 92011-00 Видео и радио-телеметричен електроенцефалографски [ЕЕГ] мониторинг) и една основна терапевтична процедура, включваща основно приложение на противоепилептичен препарат. Видно от приложената към делото медицинска болнична документация в 14 бр. ИЗ са извършени две основни диагностични процедури (ЕЕГ и кръвни изследвания за уточняване на чернодробни и бъбречни функции), които са включени в задължителните диагностични методи и една основна терапевтична процедура. Първата инстанция по спора е преценила, че по отношение на констатираното от административния орган неизвършване на образни изследвания КТ/МРТ следва да се има предвид, че в ДЛА задължение за тяхното извършване липсва, включително и при спешност, което обуславя извод, че изпълнението му предполага преценка от страна на лекаря. Съдът е приел, че от представените по делото писмени доказателства и изслушаното и прието по делото заключение от съдебно-медицинската експертиза може да се направи категоричен извод, че установеното в КП 62 изискване за завършеност в случая е налице. В мотивите на проверявания съдебен акт е формиран решаващ извод, че е опорочена материалната законосъобразност на писмената покана, която поради това е засегната от отменителното основание по чл. 146, т. 4 от АПК, тъй като не е осъществена предпоставката по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО - да са получени суми без правно основание, пораждаща правомощието по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО на директора на СЗОК да издаде акт за възстановяване на средствата. По изложените съображения писмената покана като материално незаконосъобразна е отменена.

Решението е валидно, допустимо и правилно.

В своята константна съдебна практика ВАС нееднократно е изразявал становището, че неоснователно получени суми по смисъла на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО са всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на изпълнение на поетото с договора задължение за болнична медицинска помощ по клинична пътека. Изпълнението трябва да е пълно, т.е. клиничната пътека, по която е направено плащане, трябва да е завършена. НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП, ако са спазени условията за завършена клинична пътека, респ. не заплаща медицинските дейности в случаите, в които при лечение на пациентите по определена КП не са спазени условията за завършена КП.

От писменото заключение на експертизата, което е прието от съда, се установява, че ДЛА предвид условията за сключване на договор и за изпълнение на клиничната пътека изисква хоспитализация с цел етиологично уточняване, лечение и определяне на терапевтичната стратегия при болните с епилепсия. В описаните 14 броя ИЗ са извършени ЕЕГ, кръвни изследвания за уточняване на чернодробни и бъбречни функции и една основна терапевтична процедура. Така КП се счита за завършена, тъй като изискването е за приложени и отчетени две основни диагностични процедури, от които едната е 8914, кръвно изследване за уточняване чернодробни и бъбречни функции и една основна терапевтична процедура, което е спазено.

Съществено и определящо значение за крайния извод на първоинстанционния съд има заключението от възложената съдебно-медицинска експертиза, съгласно което в процесните случаи не са налице основания за провеждане на образно изследване КТ и/или МРТ, тъй като те са изяснени от етиологична гледна точка, като ДЛА е изпълнен и КП е била завършена според изискванията, като в нито един от случаите не се е налагало провеждане на КТ, включително и по спешност. В експертизата е посочено, че диагнозата епилепсия се поставя при наличие най-малко на два непровокирани епилептични пристъпа и на базата на широк набор от изследвания, удостоверяващи характера на пристъпите и евентуално причините за тях и проведени в контекста на конкретното състояние на пациента, като задължително е да се проведе ЕЕГ изследване за доказване на функционалното състояние на мозъка. Вещото лице е посочило, че всички други изследвания, извън изрично посочени в изискването към процедурите на КП 62 като задължителни, се извършват по преценка на лекаря, като последното се отнася и до образното изследване КТ/МРТ. Според вещото лице компютърна томография (КТ)/ Магнитно резонансна томография (МРТ) се провеждат, когато има необходимост за изключване или доказване на структурна увреда на мозъка. КТ е заложено да бъде по преценка на лекуващия лекар, ако останалите изследвания или клиничното обследване не са достатъчно информативни.

От друга страна, в ДЛА на КП 62 "Диагностика и лечение на епилепсия и епилептични пристъпи" от Приложение 17а към НРД за МД 2018 г. са изброени задължителните диагностични методи, както следва: ЕЕГ или ЕЕГ-мониториране, КТ (нативен или с контраст) и/или МРТ; изследвания за уточняване на чернодробните и бъбречни функции; изследване на серумни нива на АЕМ - (при прием на валпроат, карбамазепин и фенитоин) - според Консенсуса за диагностика и лечение на епилепсията. При парциални пристъпи - и доплерова сонография, магнитно-резонансна ангиография, мозъчна ангиография при необходимост. Като допълнителни диагностични методи (при необходимост) са посочени: мозъчна ангиография; ликворни изследвания, вирусо логични изследвания, генетични изследвания; мозъчна или мускулна биопсия. В КП 62 са посочени основните диагностични и терапевтични процедури и е изрично заложено изискването, че "клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични процедури (от които едната задължително е 89.14 - електроенцефалограма, или 89.19 - видео- и радиотелеметрирано електро-енцефалографско мониториране) и една основна терапевтична процедура, включваща основно приложение на противоепилептичен препарат, посочени в блок Кодове на основни процедури". При граматическото и систематичното тълкуване на изискванията на КП 62 се достига до извода, че от няколкото изброените основни диагностични процедури за изпълнение на клиничната пътека са необходими минимум две, като едната е задължително ЕЕГ изследването(каквото е налице в процесния случай) или видео ЕЕГ мониториране, а втората задължителна диагностична процедура следва да бъде избрана между останалите видове диагностични процедури според конкретните обстоятелства и специфики на заболяването. В клиничната пътека липсва изискване втората диагностична процедура задължително да бъде КТ и/или МРТ, като изборът ѝ е предоставен на преценката на лекаря специалист, в чиято компетентност е да я определи. В изпълнение на това изискване в процесния случай са направени изследвания на кръв. Видно от заключението по изготвената експертиза и от дадените в съдебно заседание разяснения от вещото лице провеждането на КТ и/или МРТ не е било наложително, тъй като етиологията на заболяването вече е биля изяснена чрез изполването на основното изследване електроенцефалография. Експертът изрично е посочил, че КТ/МРТ се провеждат при необходимост от доказване или изключване на структурна увреда. Този извод е в унисон със съдържащата се в клиничната пътека на стр. 14, абзац втори информация. Предвид посочените обстоятелства контролиращите органи от СЗОК неправилно са приели абсолютната задължителност на КТ и/или МРТ. С оглед гореизложеното неоснователни са инвокираните възражения от процесуалния представител на касатора, досежно твърдяната от негова страна задължителност на извършването на КТ и/или МРТ в КП 62, респ. незавършеността на клиничната пътека в процесните 14 бр. ИЗ. В този смисъл е и практиката на ВАС по сходен казус, обективирана в Решение 3479 от 20.03.2018 г. по адм. д. 2794/2017 г., VІ отд. на ВАС.

Не е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, която да обоснове правомощието на директора на СЗОК да изиска възстановяване на неоснователно платените по КП суми.

Относно направеното възражение за необоснованост на съдебния акт, следва да се подчертае, че необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество не са били допуснати от решаващия съд. Фактическата обстановка е точно установена и подведена под вярната правна квалификация, като формираните изводи се основават на събраните доказателства.