Решение № 2744 от 7.3.2024 г. на ВАС по адм. д. № 5822/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на вр и.д. директор на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), подадена чрез пълномощника главен юрисконсулт С. Шкодрев, с която се обжалва Решение 2995/04.05.2023 г., постановено по адм. дело 2202/2023 год. по описа на Административен съд София град. В жалбата са наведени оплаквания за неправилност на съдебния акт поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение. Ответникът - УМБАЛ Проф. д-р- Ал. Чирков ЕАД (старо наименование на лечебното заведение) УМБАЛ Света Екатерина (ново наименование на лечебното заведение) е подал чрез пълномощника главен юрисконсулт С. Бонева писмен отговор, с който оспорва касационната жалба по подробно развити съображения. Прави искане да бъде оставен в сила първоинстанционният съдебен акт. Прокурорът от Върховната прокуратура е дал мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна. С обжалваното решение, Административен съд София град е отменил по жалбата на УМБАЛ Проф. д-р Ал. Чирков ЕАД, гр. София писмена покана на директора на СЗОК РД-29-02-16 от 10.02.2023г., с която жалбоподателят е поканен да възстанови сумата от 16 756,20лв. и е присъдил разноски. Съдът е приел, че административният акт е незаконосъобразен, тъй като е издаден при несъответствие с материалноправните разпоредби основание за оспорване по чл. 146, т. 4 от АПК. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна е установено, че УМБАЛ Проф. д-р Ал. Чирков ЕАД има разрешение за осъществяване на лечебна дейност МР-383 от 19.04.2016г. Съгласно чл.1, ал.1 от сключен договор с НЗОК 22-2477/27.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП), включително и по КП 25, 26 и 28, лечебното заведение се е задължило да оказва медицинска помощ по КП по приложение 17 на Национален рамков договор за Медицински дейности (НРД за МД) - 202-2022. Договорът е изменян с допълнително споразумение. Към договора е бил приложен списък на специалистите, оказващи болнична помощ по КП 25, 26 и 28, в който д-р Д. Трендафилова е посочена със специалност кардиология и квалификация инвазивна кардиология, д-р Д. Петков - със специалност кардиохирургия, д-р Б. Ацев със специалност кардиология и д-р Д. Димитров - със специалност кардиология. Със заповед РД-18-1198 от 19.12.2022г. на и.д. директора на СЗОК е била назначена проверка на болницата по изпълнение на сключения договор. Органите извършили проверката са съставили протокол РД-18-1198-1 от 30.12.2022г. Били са проверени 14 бр. истории на заболяването (ИЗ) по КП 25,26 и 28 за периода 03.2021г.-10.2022г. При проверката е установено, че по 6 от посочените ИЗ са лекувани 6 пациента по КП 25, 26 и 28. В пет от тях - ИЗ 3308/2021 г., ИЗ 3774/2022Г., ИЗ 2931/2022г., ИЗ 1878/2022г. и ИЗ 1104/2021 г., е документиран проведен кардиохирургичен консилиум от двама специалисти, вместо от трима, както е заложено в изискванията на КП 25,26 и 28 - кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург. За резултатите от извършената проверка е съставен протокол за неоснователно получени суми РД-18-1198-2 от 30.12.2022г., в който посочените случаи са приети за нарушение на чл. 292, т.6, б. б и т.10 във връзка с чл. 352, ал.1, т.З и чл. 390, ал.1 и ал.2, т.1 от НРД за МД 2020-2022г. Направен е извод, че не е изпълнен алгоритъма на посочените КП и платените от НЗОК суми в общ размер на 16756,20лв. следва да бъдат възстановени. Въз основа на извършената проверка и съставените протоколи е била издадена писмена покана относно възстановяване на суми, получени без правно основание. Съгласно чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020-2022 г., НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при наличие на следните условия: спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. Разпоредбата на чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. гласи, че при КП, АПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП и АПр. По аргумент от чл. 292, т. 6, б. "б. " от НРД за МД 2020-2022 г. диагностично-лечебният алгоритъм, като основен компонент на клиничната пътека, е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение от лечебните заведения. Следователно, за да бъде заплатена (закупена от НЗОК) медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм и обратното, заплатена МД, която не е изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм, се явява недължимо платена или получените средства са без правно основание. Съдът правилно е приел, че в случая е изпълнен алгоритъма на съответните КП в частта изисквания-специалисти. В КП 25, 26 и 28 е записано, че за последващо лечение пациентът се консултира от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, като за спешни пациенти това се прави непосредствено преди изписването и задължително се отразява в ИЗ. Съответното обсъждане/съгласуване с участниците може да се извършва и дистанционно. Единия от лекарите е освен кардиолог и инвазивен кардиолог, поради това в медицинската документация са посочени двама, а не трима специалисти. Водещото за спазването на всички необходими реквизити на КП не е броя на специалистите, а наличието на компетентни лица с признати специалности. В случая в четири от посочените в поканата ИЗ, сърдечният тим се състои от двама лекари, от които по ИЗ 3308, 3774,1878 и 2931 единият е кардиолог и инвазивен кардиолог, а другият кардиохирург. По ИЗ 1104 е приложен протокол от проведен кардиологичен консилиум от трима лекари, като двама от тях са кардиолози и инвазивни кардиолози едновременно, а един е кардиохирург. В случая клиничните пътеки са изпълнени, като са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по тях. Не е заложено императивно изискване, консултацията от сърдечния тим да бъде извършена от определен брой лекари-специалисти. Въз основа на изложеното, Върховният административен съд шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Претенция за присъждане на разноски в касационното производство не е направена от страните и такива не се следват. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,