Решение № 10968 от 30.11.2022 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария ЕООД, гр. Бургас, чрез адв. Е. Кокаларова в качеството си на процесуален представител, против Решение 114/02.02.2022 г. на Административен съд Бургас, постановено по адм. дело 1179/2021 година. С него съдът отхвърлил жалбата на лечебното заведение против писмена покана РД-25ПП-10/17.01.2020 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от управителя на НЗОК и осъдил болницата да заплати на Национална здравноосигурителна каса разноски в размер на 415 лева. Касаторът оспорва съдебното решение като твърди, че то е неправилно, защото е постановено в нарушение на материалния закон, при съществено нарушение на съдопроизводствените правила и е необосновано - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Посочва, че административният съд, в нарушение на чл. 351б на НРД за МД за 2018 не е съобразил измененията на нормата в средата на 2019 г., изложил е правни изводи, несъответстващи на фактите и приложимия за тях материален закон. При поддържани от страна на касатора подробни аргументи по касационните основания същият моли първоинстанционното решение да бъде отменено и да се уважи жалбата, като се отмени оспорената писмена покана. Ответникът управителят на Национална здравноосигурителна каса чрез юрисконсулт Тодоров оспорва касационната жалба, като счита същата за неоснователна, а решението на първоинстанционния административен съд за правилно. Прокурорът от Върховна административна прокуратура изразява становище за неоснователност на касационната жалба и за оставяне в сила на първоинстанционното решение. Върховният административен съд, шесто отделение, намира, че жалбата е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК и срещу акт подлежащ на касационно оспорване. Разгледана по същество, жалбата е и основателна. Като извърши проверка на основание чл. 218 АПК въз основа на фактите, установени от Административен съд Бургас, настоящият съдебен състав приема, че обжалваното решение е валидно и допустимо. С Решение 114/02.02.2022 г. по адм. дело 1179/2021 г. Административен съд Бургас е отхвърлил жалбата на УМБАЛ Дева Мария ЕООД, против писмена покана РД-25ПП-10/17.01.2020 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание в размер на 152322 лева, издадена от управителя на НЗОК София и е осъдил болницата да заплати на Национална здравноосигурителна каса съдебни разноски в размер на 415 лева. Решението на административния съд е постановено след Решение 6203/25.05.2021 г. на Върховен административен съд, тричленен състав по адм. дело 12731/2020 г., с което е отменено Решение 1144/09.09.2020 г. на Административен съд Бургас по адм. дело 340/2020 г. и делото е върнато с указания за ново разглеждане от друг състав на същия съд. При новото разглеждане на делото административният съд е приел, че обжалваната писмена покана е издадена от материално и териториално компетентен орган, в предвидената от закона форма, при спазване на процесуалните правила и при правилно приложение на материалния закон. Посочил е, че в процесния случай органът законосъобразно се е позовал на неизпълнение на разпоредбата на чл. 351б ал. 2 и ал. 3 от НРД за МД за 2018 г. и е заключил, че болницата е получила без основание плащане по клинични пътеки, поради което дължи тяхното връщане. Тълкувайки последно посочените норми съдът намира, че лекар-специалист, който не е на основен трудов договор в лечебно заведение може да участва, като оказва консултативна медицинска помощ, само заедно с лекарите-специалисти, посочени в приложение 1 и ако е включен в списъка по приложение 1б към договора на лечебното заведение с НЗОК. В този аспект Административен съд Бургас достига до извод, че д-р С. Казаков - лекар със специалност - кардиохирургия е консултирал всички описани 59 случая, но не е бил включен в Приложение 1 (Списък на специалистите оказващи БП по КП/Апр.) на лечебното заведение УМБАЛ Дева Мария" ЕООД, не е вписан и в Приложение 1б (Лекари-специалисти, оказващи консултативна медицинска помощ в УМБАЛ Дева Мария" ЕООД, град Бургас, които не са на основен трудов договор). Съдът се обосновава, в смисъл, че дори да се приеме, че д-р С. Казаков само е взел участие (редом с другите лекари) в оказаната консултативна медицинска помощ, а не я е извършвал сам (въпреки обстоятелството, че той е единственият със специалност Кардиохирургия), то не е изпълнено кумулативното изискване на чл. 351б ал. 3 от НРД за МД за 2018 година - в тези случаи същият лекар-специалист да е вписан в приложение 1б към договора на лечебното заведение с НЗОК. Решението е неправилно. Изложените в касационната жалба доводи за неправилно прилагане на материалния закон и необоснованост на съдебното решение на административния съд са основателни. С договор 020903/17.05.2018 г. сключен между НЗОК като възложител и УМБАЛ Дева Мария ЕООД, гр. Бургас като изпълнител, последният се задължава да оказва на ЗОЛ медицинска помощ по КП, посочени в приложение 17а Клинични пътеки на НРД за МД за 2018 година. Договорът и в съответствие с предвиденото в §2 от него, влиза в сила на 01.04.2018 година. Съгласно чл. 62 от същия, той е сключен за срока на действие на НРД за медицинските дейности за 2018 г., като е в сила до приемането на нов или при промяна на действащия НРД. В съдържанието на договора е посочено, че неразделна част от него са приложение 1 със списък на специалистите, оказващи болнична помощ и приложение 1а със списък на специализантите. Приложенията не са били приобщени от съда като писмено доказателство по делото, както и допълнително споразумение 71 към договор 030903/17.05.2018 година. Същите доказателства, не са и неразделна част от протокола за неоснователно получени суми, за да се приеме, че са били обсъдени от контролните органи при осъществената проверка на дейността на лечебното заведение ( вж. лист 123 от адм. дело 340/2020 г. на Административен съд Бургас) във връзка с дължимостта на процесната сума. Посочените доказателства не са част от административната преписка, изпратена на административния съд на основание чл. 152 АПК, съгласно съпроводително писмо изх. 11-00-61/21.02.2020 г. по описа на НЗОК. Видно от съдържанието на писмена покана РД-25ПП-10 от 17.01.2020 г. същата е издадена от управителя на НЗОК, на основание негова Заповед РД-25-249/17.10.2019 г. и въз основа на протокол за неоснователно получени суми, в който е отразено, че се дължи тяхното възстановяване, съгласно чл. 76а, ал.1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), по изпълнение на договор 020903/2018 г., договор 021709/2018 г. за оказване на болнична помощ по АПр. и допълнително споразумение 71 към договор 021709/2018 година. Според оспорения административен акт лечебното заведение следва да възстанови неоснователно посочени суми в размер на 152322 лева по упоменати в него 59 ИЗ, касаещи стойността на клиничните пътеки/амбулаторни процедури, защото не са спазени изискванията на чл. 260, ал. 1, т. 6, чл. 282, ал.1 и чл. 291, ал. 1 във връзка с чл. 351б, ал. 2 и ал. 3 на НРД за МД за 2018 година. От констатациите в писмената покана (лист 36 от нея) се установява, че д-р С. Казаков лекар със специалност Кардиохирургия, взел участие като консултант и в 59 ИЗ, посочени в нея, не е включен в приложение 1 и приложение 1б на договор 020903/17.05.2018 г. за оказване на БП по КП и допълнително споразумение 71 към договор 030903/17.05.2018 г. като лекар специалист, оказващ консултативна медицинска помощ. Съгласно данните по делото при процесните 59 ИЗ на ЗОЛ е извършено лечение, като в медицинската документация е приложена бланка, съдържаща клинично обсъждане (предложение за последваща терапия след коронография) от сърдечен тим със специалисти кардиолог д-р Йончева, инвазивен кардиолог д-р Мехмедов, д-р Драганов, д-р Контева, д-р Пенчев и д-р Гогов, които са основни изпълнители на медицинските дейности по КП 20 и работят по трудов договор в УМБАЛ Дева Мария ЕООД. Консултацията е осъществена и от д-р С. Казаков-лекар със специалност-кардиохирургия, който към датата на проверката не е включен в приложение 1(Списък на специалистите, оказващи БП по КП) на лечебното заведение. Същият не е вписан и в приложение 1б(лекари специалисти, оказващи консултативна медицинска помощ в УМБАЛ Дева Мария ЕООД, които не са на трудов договор). От заключението на приетата по делото единична съдебно медицинска експертиза се установява, че всеки един от алгоритмите в процесните клинични пътеки включва основни и допълнителни медико-диагностични дейности. Основните диагностични дейности са: анамнеза, статус, лабораторни изследвания, ЕКГ, ЕхоКг, СКАГ. Основните терапевтични дейности са: медикаментозни, интервенционални. Медикаментозните от своя страна включват венозни инфузии и перорални медикаменти, а инвазивните имплантация на интеркоронарен стент, балонна дилатация. Вещото лице е пояснило и понятието сърдечен тим, което означава кардиологичен колегиум. Той включва екип от клиничен кардиолог, инвазивен кардиолог, кардио-хирург. В заключението си вещото лице също така посочва, че клиничното обсъждане е част от алгоритъма по клиничната пътека. Същото обобщава всички диагностични и лечебни дейности по време на престоя на пациента, отразява хода на заболяването, дава прогноза на заболяванията и съветва за нужда от допълнителна диагностика и лечение в доболничната помощ. Обсъждането е лицето на епикризата пред общопрактикуващите лекари и останалите специалисти, като представя информацията по обобщен и разбираем начин. Заключено е, че по всички ИЗ и лечение на ЗОЛ е спазен ДЛА на клиничната пътека. През 2019 г. не е приет НРД за медицинските дейности за 2019 г., а е продължено действието на НРД за МД за 2018 година. По делото няма данни договор 020903/17.05.2018 г. да е прекратил своето действие към месец юли и август на 2019 година, нито да е изменян, когато са осъществявани медицинските дейности по посочените в писмената покана 59 ИЗ, поради което за спорните правоотношения приложими са нормите на НРД за МД за 2018 година. Съобразно § 102 от Преходните и заключителни разпоредби на Договор РД-НС-01-1-2 от 27 декември 2018 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г., договорът влиза в сила от 1 януари 2019 г., с изключение на медицинските дейности, за които наредбата по чл. 45, ал. 2 ЗЗО предвижда друга дата за влизане в сила. Задължението на лечебните заведения за болнична помощ да посочват в приложение 1б към индивидуалните им договори с НЗОК специалистите, работещи по граждански договори за оказване на консултативна помощ произтича от §11 (в сила от 1.06.2019 г. - ДВ, бр. 51 от 2019 г.) на Договор РД-НС-01-1-4 от 17.06.2019 г. за изменение и допълнение на Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (обн., ДВ, бр. 28 от 2018 г.; изм. и доп., бр. 34 от 2018 г., бр. 4 и 15 от 2019 г.), издаден от Министерство на здравеопазването, обн., ДВ, бр. 51 от 28.06.2019 година. Следователно към дата 17.05.2018 г. датата на сключения с НЗОК договор, лечебното заведение не е имало нормативно задължение да включва доктор Казаков в списъка по приложение 1б, защото такова изискване не е съществувало в НРД. Последното обстоятелство е посочено като фактическо основание в писмената покана (лист 74 от адм. дело 340/2020 г. на Административен съд Бургас) въз основа, на което органът приема, че извършените от лечебното заведение медицински дейности, в които д-р Казаков е участвал през юли-август 2019 г., не следва да бъдат заплатени, защото е налице нарушение на НРД и е постановил връщане на сумите. С договор РД-НС-01-1-4 от 17.06.2019 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (обн., ДВ, бр. 28 от 2018 г.; изм. и доп., бр. 34 от 2018 г., бр. 4 и 15 от 2019 г., изм. с ДВ, бр. 51 от 28.06.2019 г. в сила от 01.06.2019 г. са внесени изменения и допълнения в чл. 351б от НРД. В чл. 351б, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г. е предвидено, че не се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен в приложение 1 като специалист на основен трудов договор, с изключение на случаите по чл. 260, ал. 2 и чл. 260а. Според ал. 2, която е нова и е в сила от 01.06.2019 г. след посочените по-горе редакционни изменения на НРД, в случаите по ал. 1 участието на лекари-специалисти, оказващи консултативна медицинска помощ, които не са на основен трудов договор в лечебно заведение за болнична помощ, и републикански консултанти (по реда на Наредба 47 от 2010 г. за организацията, дейността и условията и реда за финансиране на експертните съвети и на републиканските консултанти в системата на здравеопазването) не е основание за незаплащане на дейността по КП/АПр/КПр, извършена от лекарите-специалисти, посочени в приложение 1. В ал. 3 на чл. 351б от НРД за МД за 2018 г. която също е нова разпоредба и е в сила от 01.06.2019 г. изрично е предвидено, че лекарите по ал. 2, с изключение на републиканските консултанти, могат да оказват консултативна медицинска помощ само в едно лечебно заведение за болнична помощ и се посочват в приложение 1б към договора на лечебното заведение с НЗОК." В § 13 от индивидуалния договор страните са постигнали съгласие за всички неуредени въпроси да се прилагат ЗЗО, НРД за медицинските дейности за 2018 г. и относимите действащи нормативни актове. Разпоредбата на чл. 351б, ал. 2 от НРД за медицинските дейности за 2018 г., която е създадена с Договор РД-НС-01-1-4 от 17 юни 2019 г. за изменение и допълнение на НРД за медицинските дейности, обнародван в бр. 51 на ДВ от 28.06.2019 г. е действащо материално право към процесния период на месец юли месец август 2019 г., когато да осъществени медицинските дейности по КП, посочени в писмена поканата, и за които се установи, че са изпълнени съобразно предвиденото за ДЛА по всяка една от клиничните пътеки. По делото не е спорно, че доктор Казаков е взел участие в извършената консултативна дейност, редом с другите лекари специалисти и не е на основен трудов договор с болницата. Обстоятелството, че не е включен в приложение 1 към договора е без правно значение за задължението на НЗОК да изплати на лечебното заведение сумите за дейността по КП, извършена от лекарите специалисти, защото съгласно чл. 351б, ал. 2 на НРД за МД за 2018 г. в посочената по-горе редакция, участието на лекари-специалисти, оказващи консултативна медицинска помощ, които не са на основен трудов договор в лечебно заведение за болнична помощ, и републикански консултанти (по реда на Наредба 47 от 2010 г. за организацията, дейността и условията и реда за финансиране на експертните съвети и на републиканските консултанти в системата на здравеопазването) не е основание за незаплащане на дейността по КП/АПр/КПр, извършена от лекарите-специалисти, посочени в приложение 1. Нормата на чл. 351б, ал. 3 от НРД за МД за 2018 г. от своя страна въвежда изискване лекари-специалисти, оказващи консултативна медицинска помощ, които не са на основен трудов договор в лечебно заведение за болнична помощ, да могат да оказват консултативна медицинска помощ само в едно лечебно заведение и да се вписват в приложение 1б към договора с НЗОК. В действащата подзаконова уредба на чл. 351б, ал. 3 (Нова - ДВ, бр. 51 от 2019 г., в сила от 01.06.2019 г.) от НРД за МД за 2018 г. не е предвидено, че при неизпълнение на въведените с нея изисквания спрямо лекарите, които оказват консултативна медицинска помощ да са включени в приложение 1б, не се дължи заплащане на дейността по КП/АПр/КПр, извършвана от лекарите специалисти на лечебното заведение. Такъв извод не може да бъде изведен и чрез разширително тълкуване на разпоредбата на чл. 351б, ал. 2 (Нова - ДВ, бр. 51 от 2019 г., в сила от 01.06.2019 г.) от НРД за МД за 2018 г., защото в НРД за МД за 2018 г. са посочени случаите, при които изпълнителите на болнична медицинска помощ дължат връщане на неоснователно получени суми, поради нарушение на НРД и твърдяното нарушение на чл. 351б, ал. 3 НРД за МД за 2018 г. не е измежду тях. Още повече, че административният орган за да приеме, че е нарушена разпоредбата на чл. 351б, ал. 3 от НРД за МД за 2018 г. е следвало да обсъди и обстоятелството дали д-р Казаков е оказвал консултативна медицинска помощ само в едно лечебно заведение, каквито фактически основания не са изведени в обжалваната писмена покана. В конкретната хипотеза и видно от заключението на приетата по делото единична съдебно-медицинска експертиза се установява, че свикването на сърдечен тим е неизбежен етап с цел спазване на добрата медицинска практика, както и, че е спазена технологията по осъществяването дейностите по КП, посочени в писмената покана. В разпоредбата на чл. 35 ЗЗО са включени правата на задължително осигурените лица, измежду които и правото на получаването на медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, както и на спешна помощ, там където попаднат. Посоченото право е реализирано спрямо ЗОЛ по всички 59 ИЗ, за което свидетелства заключението на приетата от съда СМЕ. По изтъкнатите вече съображения и след като лекарите специалисти от лечебното заведение са извършили медицинските дейности по отношение на ЗОЛ, изпълнен е диагностично-лечебният алгоритъм по посочените в ПП клинични пътеки, непосочването на д-р Казаков в приложение 1 и 1б съобразно нормата на чл. 351б, ал. 2 и ал. 3 от НРД за МД за 2018 г. не е основание за незаплащане на болницата на дейността по КП, извършена от лекарите специалисти в нея. С оглед изложеното, настоящият съдебен състав счита, че първоинстанционният съд като е отхвърлил жалбата на касатора, е постановил неправилно решение, което противоречи на материалния закон и е необосновано - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По тази причина решението следва да бъде отменено и тъй като спорът е изяснен от фактическа страна, на основание чл. 222, ал. 1 АПК делото следва да бъде решено по същество, като се отмени писмена покана РД-25ПП-10/17.01.2020 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание. С оглед изхода на спора и отправеното искане, в тежест на ответника следва да бъдат поставени заявените от касатора разноски за заплатена държавна такса в размер на 200 лева по настоящото производство. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение