Решение № 12991 от 21.10.2020 г. на ВАС по адм. д. № 11624/2019 г.

Решение № 12991 от 21.10.2020 г. на ВАС по адм. д. № 11624/2019 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производство по чл. 208 и сл. от АПК. Образувано е по касационна жалба на "Амбулатория за групова практика за извънболнична първична медицинска помощ (АГПИПМП) – Авицена", със седалище и адрес на управление гр. Костинброд, срещу решение № 1062/06.08.2019 г. по адм. дело № 461/2018 г., на Административен съд София област, с което е отхвърлена жалбата на "АГПИМПМ - Авицена" ООД, срещу писмена покана за възстановяване на получени суми без правно основание с изх. № 29-01-3232/14.12.2015 г., издадена от директора на РЗОК - София област. Поддържат се доводи за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на решението и на писмената покана и присъждане на разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът по касационната жалба – директорът на РЗОК - София област, чрез пълномощника си Д. Христова - с писмено становище оспорва жалбата. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество е неоснователна. С обжалваното решение Административният съд София област е отхвърлил жалбата на "АГПИМПМ - Авицена" ООД срещу писмена покана с изх. № 29-01-3232/14.12.2015 г. на директора на РЗОК - София област за възстановяване на сумата от 2 886, 60 лева, съставляваща стойността на допуснатото превишение на определените медико-диагностични дейности (МДД) по бл. МЗ НЗОК № 4 за четвъртото тримесечие на 2014 г. Постановено е в изпълнение на указанията на съда, съдържащи се в решението, с което делото е върнато за ново произнасяне. Въз основа на заключенията на основната и допълнителните съдебно-икономически експертизи, включително обясненията на вещото лице в с. з., са обсъдени правнозначимите факти, изясняването на които е свързано с указанията от отменителното решение. Съдът е възприел заключенията като правилни и обективни по въпросите, изискващи специални познания в областта на счетоводството и при оценката им с оглед всички доказателства е направен изводът за превишение на регулативните стандарти за четвъртото тримесечие. Приел е, че направените от административния орган констатации за неоснователно получени суми в разглеждания казус са правилни и съответстват на доказателствата. Така постановеното решение е правилно. С писмената покана, на основание чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 24 от Инструкция на НЗОК № РД-16-6/22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО, е поканено лечебното заведение да възстанови получената сума от 2 886, 60 лева, съставляваща превишение на сумите назначени за ІV-тото тримесечие на 2014 г. медико диагностични дейности /МДД/, в частта "Направление за медико диагностична дейност /бл. МЗ-НЗОК № 4/. Надвишението е констатирано при извършената проверка по изпълнението на определения брой назначавани СМД и стойността на назначаваната медико-диагностична дейност /МДД/ за четвъртото тримесечие на 2014 г. по Договор № 230250/10.02.2014 г., съгласно утвърдения ред от НС на НЗОК по чл. 3, ал. 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2014 г. Със заповед № РД-09-435 от 25.04.2015 г. на директора на РЗОК – София област е наредена финансова проверка на жалбоподателя, със задача – спазване разпоредбите на НРД 2014 за МД и на сключения индивидуален договор за 2014 г., във връзка с усвояване на определения в двустранно подписан протокол брой специализирани медицински дейности и стойности на медико-диагностични дейности за четвърто тримесечие на 2014 г. В резултат на извършената проверка е изготвен протокол за неоснователно получени суми № 224 от 26.06.2015 г., връчен на изпълнителя на медицинска помощ на същата дата. Срещу протокола е постъпило възражение, по което със становище от 17.07.2015 г. се е произнесла Комисията за разглеждане на възражения от ИМП и аптеки, конституирана със заповед № РД-09-279/08.05.2015 г. Комисията е приела възражението за неоснователно, като е отговорила с обстойни мотиви и цялостен анализ чрез подробно пресъздаване на данните за определените брой за назначаване СМД и стойности на МДД от ЛЗ за всички тримесечия на 2014 г. и проследяване на реално изпълнените и заплатени МДД, като е извършила и анализ на реализираните превишения на определените стойности на назначаваните МДД за всяко тримесечие на 2014 г., в това число на допустимите превишения и стойностите над тях, респективно евентуалното им компенсиране през следващото тримесечие на 2014 г. В резултат на този цялостен анализ е формиран изводът, че през четвъртото тримесечие на 2014 г. стойностите за МДД са в размер на 16 458, 30 лв; стойността на допустимото превишение от 10%, неподлежащо на възстановяване, е 1645, 83 лв., така че общата максимална стойност за МДД е 18 104, 09 лв. От същата е следвало приспадане на 2462, 49 лв. за компенсиране от предходно /трето/ тримесечие, с което общата стойност на изследванията, които ЛЗ е можело да назначи през четвъртото тримесечие на 2014 г. е 15641, 60 лв. Посочено е, че съгласно представената от НЗОК справка реално изпълнени и заплатени са МДД на стойност 18 528, 20 лв., които превишават размера на допустимите стойности. Разликата в размер на 2 886, 60 лв. представлява допуснато от ИМП превишение извън разрешените надвишения от 10 % и задължението за компенсиране. Същата е заплатена от НЗОК и подлежи на възстановяване от изпълнителя. В резултат на така протеклото административно производство е издадена и процесната писмена покана от директора на РЗОК – София област. Писмената покана е издадена от компетентен орган, в рамките на правомощията му, в необходимата писмена форма, съдържа фактическите и правни основания за постановяването си. Поканата е издадена при липса на процесуални нарушения и в съответствие с материалния закон и целта му, поради което е законосъобразна. Видно от заключенията по приетите основна и две допълнителни съдебно-икономически експертизи, четвъртото тримесечие на 2014 г. е бил налице неусвоен остатък от бюджета на РЗОК – София област, съставляващ разлика между възложени /разпределени и преразпределени/ стойности МДД, бл. МЗ НЗОК № 4 за четвъртото тримесечие на 2014 г. от РЗОК – София област към ИПСМП и издадените, изпълнени и заплатени от същата РЗОК МДД, която разлика е извън неразпределения с протоколи № 13, 14 и 15 резерв и покрива като стойност констатираното с оспорената покана превишение. Заключенията на експертизите правилно са ценени в съвкупност с всички останали доказателства /чл. 202 от ГПК/. Те са изготвени въз основа на представената медицинска документация, извършване на необходимите проверки на място и е отговорено на всички въпроси, включително в съдебно заседание. Изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да спазват условията на индивидуалния протокол, който е неразделна част от индивидуалния им договор с РЗОК и под който са се подписали. Определянето на броя/стойността на СМД и МДД по тримесечия е в съответствие с изискванията на Закона за бюджета на НЗОК за 2014 г., чл. 3, ал. 1 от който предвижда, че всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ НЗОК определя: 1. броя на назначаваните специализирани медицински дейности 2. стойността на назначаваните медико-диагностични дейности. Според чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2014 г., Надзорният съвет на НЗОК утвърждава ред за прилагане на ал. 1. Изискването за спазване на определения брой и стойност на МДД/СМД по тримесечия е съобразено с изградената система за финансиране и контрол на разходите определени в ЗБНЗОК 2014 г. В чл. 38, ал. 1 от индивидуалния договор, също е посочено, че изпълнителят може да назначи извършване на СМД и МДД по брой или стойност на отделните видове. В чл. 38, ал. 2 от ИД се предвижда, че за всяко тримесечие възложителят определя на изпълнителя брой на назначаваните СМД и стойност на назначаваните МДД съобразно Правилата по чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2014 г. утвърден от НС на НЗОК, като според ал. 3 на чл. 38 от ИД, за всяко тримесечие се подписва протокол за определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД съгласно чл. 24, ал. 4, т. 1 от НРД за МД за 2014 г. Съгласно чл. 39, ал. 4 от ИД, броят на СМД и стойностите на МДД по ал. 1 и 2 могат да бъдат надхвърляни с до 10%. Надвишението се допуска само за текущото тримесечие и не може да бъде прехвърляно в следващите. Съгласно чл. 39, ал. 5 от ИД, всяко тримесечие изпълнителят може да превишава с 15 процента определените им брой и назначаваните СМД и стойностите на МДД, но са длъжни да компенсират надвишението през следващото тримесечие. Не се допуска превишение през четвъртото тримесечие. В подадената касационна жалба се възпроизвеждат възраженията, направени и при предходното разглеждане на спора. Наведени са доводи, че неправилно съдът е приел, че единствено РЗОК има възможността да преценява как да разпредели излишъците на бюджетни средства от дейността на индивидуалните изпълнители. Както правилно е посочил и решаващият състав, възможностите на РЗОК да преценява разпределението на излишъци при дейността на индивидуални изпълнители на МД е правомощие на РЗОК. При препятстване на правилното отчитане и преценка на преразпределението от страна на изпълнителите, се формира вреда за бюджета. Направените доводи за противното, са неоснователни, а установеното надвишение на определените регулативни стандарти съставлява щета, която следва да бъде възстановена от ЛЗ. По отношение на възраженията в касационната жалба относно липсата на щета за бюджета на НЗОК, което обуславяло липса на материално основание за издаване на писмената покана, същите са неоснователни. Определените с индивидуалните протоколи стойности "параметри" представляват метод за определяне на обективни критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност за отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ. Те имат характера на прогнозна финансова рамка. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените стойности обезпечава финансовият ред в сферата на здравното осигуряване. С оглед на това в индивидуалните договори, сключени между НЗОК, респ. РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ, са установени правила и рамки, в които изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност, защото надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора - НЗОК е приела да финансира. Възложените параметри задължават изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи медико-диагностична дейност в рамките на определена стойност. Тези стойности са регулаторен механизъм, който трябва да кореспондира пряко с разполагаемия бюджет на НЗОК, определен в ЗБНЗОК за 2014 г. Съгласно чл. 76а от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение на закона, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите, като за случая се съставя протокол за неоснователно получени суми по който могат да се направят възражения от обекта на проверката. Касаторът твърди, че съдът не е обсъдил, че при издаване на писмената покана административният орган е следвало да разгледа цялата 2014 г., а не само плащанията и превишенията за четвъртото тримесечие. В обжалваното решение съдът е изложил мотиви, че административният орган, чрез нарочно създадена комисия, в становище на последната е развил подробни съображения. Същите са изцяло пресъздадени в оспорената писмена покана. Видно от съдържанието й, в поканата е налице детайлно изложение на данните за определените брой за назначаване СМД и стойности на МДД от ЛЗ за всички тримесечия на 2014 г. и проследяване на реално изпълнените и заплатени МДД, като е извършен и анализ на реализираните превишения на определените стойности на назначаваните МДД за всяко тримесечие на 2014 г., в това число на допустимите превишения и стойностите над тях, респ. евентуалното им компенсиране през следващото тримесечие на 2014 г. При направено искане за определени обеми и сключено допълнително споразумение именно излизане извън определените рамки, съставлява недопустимо превишение, което не подлежи на автоматично компенсиране, независимо налице ли е или не неусвоен резерв от бюджета на РЗОК. Върховният административен съд, шесто отделение, споделя и останалите изводи на административния съд. Посочените касационни основания за отмяна не са налице и обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд в състав на шесто отделение,