Решение № 4042 от 9.04.2015 г. на ВАС по адм. д. № 12952/2014 г.

Решение № 4042 от 9.04.2015 г. на ВАС по адм. д. № 12952/2014 г., VI о., докладчик съдията Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Пазарджик срещу решение № 416 от 22.07.2014 г. по адм. дело № 314 по описа за 2014 г. на Административен съд - Пазарджик, с което е отменена издадената от касатора писмена покана изх. № 13/29-04-734/26.08.2011 г. с разпореждане за възстановяване на получена без правно основание сума в размер на 13 675.24 лв. Изложените съображения за пороци на съдебното решение релевират необоснованост и материалноправни нарушения като касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът "МЦДП "Вива" ЕООД, гр. Пазарджик, е оспорил касационната жалба в писмен отговор. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена от надлежна страна в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК. За да се произнесе по същество, Върховният административен съд взе предвид следното: Предмет на оспорване в производството пред Административен съд - Пазарджик е писмена покана изх. № 13/29-04-734 от 26.08.2011 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) - Пазарджик, с която "МЦДП "Вива" ЕООД, гр. Пазарджик - изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП) съгласно договори с НЗОК с № 13/РД-29-392 от 15.02.2010 г. и 11.02.2011 г. - е задължен да възстанови сума в размер на 13 675.24 лв., от която 2030.00 лв. представлява превишение на определения брой специализирани медицински дейности (СМД) - бл. МЗ-НЗОК № 3 и 11 645.24 лв. - превишение на определената стойност за медико-диагностични дейности (МДД) - бл. МЗ-НЗОК № 4, за второ тримесечие на 2010 г. За да отмени изцяло оспорената писмена покана, Административен съд - Пазарджик при извършената служебна проверка неправилно е приел, че липсват доказателства за датата, на която протоколът за определяне на регулациите за второто тримесечие на 2010 г. е бил връчен на изпълнителя на СИМП. Застъпено е неправилното становище, че регулираните отношения се характеризират с непредвидимост, поради което следва да се приложи разписаната "гъвкава система на прилагане на регулативните стандарти" предвид въведения критерий "медицинска целесъобразност". В тази връзка съдът е обсъдил заключението на назначената съдебно-медицинска експертиза, но крайните му изводи не са обвързани с преценката на същото заключение. Така постановеното решение е неправилно. Регулациите на всеки изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ се определят по обективните критерии на чл. 14 и чл. 20 от Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2010 г. (отм.), приети с Решение № РД-УС-04-153/21.12.2009 г. Регулациите представляват обоснована прогноза на медицинските дейности при висока степен на предвидимост съобразно нормативно въведените критерии: брой на ЗЗОЛ, включени в програма "Майчино здравеопазване" и "Детско здравеопазване"; необходим брой/стойност на СМД за извършване на диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ, включени в регистър; брой на отчетените и заплатени първични посещения; брой на отчетените и заплатени профилактични прегледи и др., като броят на ЗЗОЛ се установява съобразно регистрите към последно число на месеца, предхождащ съответното тримесечие или към датата на сключване на договора. Броят на отчетените и заплатени дейности се установява за дейността, извършена през предходното тримесечие. По делото няма данни, че при определяне на регулациите за второто тримесечие на 2010 г. изброените критерии са били нарушени и отпуснатите по брой и стойност медицински дейности не са били съобразени с нуждите на задължително здравноосигурените лица и цялостния обем на медицинската дейност, извършвана от лечебното заведение по договора с НЗОК. В жалбата на лечебното заведение, подадена до първоинстанционния административен съд, е съобщено, че РС за второто тримесечие на 2010 г. е бил отпуснат на 11.05.2010 г. Тази дата е отразена в представения по делото протокол № 13/РД-13-205 (л. 35), чието връчване е удостоверено с подпис на упълномощено лице и печат на "МЦДП "Вива" ЕООД. Представеният протокол от дата 11.05.2010 г., получен срещу подпис от представител на лечебното заведение, е официален документ, съставен от длъжностни лица на РЗОК - Пазарджик в кръга на службата им и служи като надлежно доказателство за датата на връчване. Доказателствената му стойност не е разколебана по никакъв начин от показанията на разпитаните свидетелки - служителки на лечебното заведение (счетоводител и старша сестра), чиято пряка заинтересованост от изхода на спора първоинстанционният съд е пропуснал да обсъди. Освен това свидетелките не са посочили друга дата, на която протоколът е бил връчен, а показанията им са уклончиви без конкретизация на отделни факти. Св. Бесалева - счетоводител - не е уточнила датата, на която е получила протокола и не е дала задоволителни обяснения защо е подписала протокола без забележка относно отразената дата. След като протоколът за възлагане на броя на СМД и стойността на МДД е подписан, той става част от договора и страните по него са длъжни да го изпълняват. Съгласно чл. 24, ал. 2 от цитираните правила протоколите за регулацията на дейностите за броя на назначаваните СМД и стойността на МДД за текущото тримесечие се предават на изпълнителите при приемане на отчетите им за първия месец от същото. По делото липсват данни за точната дата на м. май 2010 г., на която изпълнителят на СИМП е предал отчета за м. април 2010 г. При предаден протокол на отразената дата 11.05.2010 г. изпълнителят на СИМП е имал пълна възможност да извърши медицинските дейности за тримесечието в рамките на регулациите. Евентуалното няколкодневно закъснение е несъществено и не може да обоснове причина за допуснатите превишения с оглед на обема им. В ЗЗО, в НРД 2010 г. и в сключения между страните административен договор не е предвиден критерий "медицинска целесъобразност" при отчитане на изпълнението и ангажиране отговорността на изпълнителя по реда на чл. 76а или чл. 76б от ЗЗО. Единственият случай, в който на медицинската целесъобразност е придадено правно значение, е този по § 6 от ПЗР на Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2010 г. (отм.). До изготвянето на окончателния брой на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за съответното тримесечие, изпълнителите на СИМП и ПИМП, сключили договор с РЗОК, през първия месец от текущото тримесечие назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности, съобразно медицинската целесъобразност, обема и честотата им по приложения № 6, 7, 8 и 9 към НРД 2010 г. и съобразно определения регулативен стандарт за предходното тримесечие. При липса на други разпоредби терминът "медицинска целесъобразност" следва да бъде тълкуван от гледна точка на законовата норма на чл. 46, ал. 3 във вр. с ал. 2 от ЗЗО, която изисква качеството на оказваната медицинска помощ, заплащана от НЗОК, да отговаря на националните медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика, които съдържат изисквания за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. По делото е прието заключение на съдебно-медицинска експертиза, което в основната си част представлява преразказ на обстоятелствата по делото и на нормативните разпоредби с изразено правно становище, че издадените направления от изпълнителя на доболнична помощ са съобразени с § 6 от правилата. Не е извършена съпоставка с регулациите за предходното тримесечие или м. април на 2009 г., не са изследвани издадените амбулаторни листове и направления, възникнали непредвидени обстоятелства, наложили назначаване на значително по-голям брой медицински дейности през м. април 2010 г. съобразно броя на ЗЗОЛ, диспансеризациите им, включването им в програми и пр. Така даденото заключение не може да служи като доказателство за медицинска целесъобразност, обосноваваща основание за освобождаване на изпълнителя на ПИМП от задължението по чл. 37, ал. 3 от ИД за 2010 г. Вещото лице е установило, че през м. април 2010 г. са били назначени 324 бр. СМД при определени 618 бр. за цялото тримесечие и МДД на стойност 11 070.63 лв. при определена стойност за цялото тримесечие 12 446.26 лв. Допуснатите превишения на регулациите за второто тримесечие на 2010 г. обосновават основанието по чл. 37, ал. 3 от договора за 2010 г. за ангажиране отговорността на изпълнителя на СИМП по реда на чл. 76а от ЗЗО. При установяване на размера на задълженията следва да бъдат взети предвид установените в хода на съдебното производство факти относно изразходваните средства за медицински дейности в определената финансова рамка за цялата календарна година. С бюджета на НЗОК разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, се определят в годишна стойност диференцирано по видове. Тримесечните регулации на изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ се планират и определят в рамките на годишните разходи на НЗОК, определени със закон. Когато преразходът за тримесечието е компенсиран през следващите тримесечия на годишния отчетен период, следва да се приеме, че щетата е поправена и целта на закона е била постигната. Съгласно заключението на съдебно-икономическата експертиза допуснатото превишение на броя на СМД за второто тримесечие на 2010 г. е компенсирано през четвъртото тримесечие на същата година с неусвоени направления бл. МЗ-НЗОК № 3 в размер на на 3088.50 лв. За четвърто тримесечие на 2010 г. е останала неусвоена стойност на МДД - бл. МЗ-НЗОК № 4 от 3494.49 лв. В крайна сметка бюджетът на НЗОК е бил ощетен общо със сумата 8130.07 лв., произхождаща от превишение на определената стойност на МДД за второ тримесечие на 2010 г. По гореизложените съображения следва да се приеме, че оспорената писмена покана е издадена при спазване на материалноправните изисквания за законосъобразност в частта за установените задължения в размер на 8 130.07 лв., представляващи некомпенсирано превишение на определената стойност на МДД за второ тримесечие на 2010 г. Решението на Административен съд - Пазарджик следва да бъде отменено в частта, с която писмената покана е отменена за определеното задължение от 8130.07 лв. и вместо него да бъде постановено друго по същество, с което подадената жалба бъде отхвърлена като неоснователна. В останалата част не са налице касационни основания за отмяна и съдебното решение следва да бъде оставено в сила. Основателни са исканията на двете страни за разноски, които се определят съразмерно на уважената, респективно отхвърлената част на жалбата и се присъждат по компенсация (в полза на "МЦДП "Вива" ЕООД разноски за адвокат, експертизи и ДТ от 965.07 лв. и в полза на РЗОК юрисконсултско възнаграждение 736.50 лв. съгласно чл. 8, ал. 1, т. 3 от Наредба № 1 от 2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения и 25 лв. ДТ). Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,