Решение № 14899 от 2.12.2020 г. на ВАС по адм. д. № 5776/2020 г.

Решение № 14899 от 2.12.2020 г. на ВАС по адм. д. № 5776/2020 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Ямбол, против решение № 39 от 27.02.2020 г. по адм. д. № 385 по описа за 2019 г. на Административен съд - Ямбол в частта, с която е отменена заповед за налагане на санкции № РД-09-324/21.10.2019 г. на Директора на РЗОК-Ямбол. Изложените съображения за необоснованост и материалноправни нарушения са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът МБАЛ "Св. "Йоан Рилски" ООД, гр. Ямбол, е оспорил касационната жалба в писмен отговор. Прокурорът от Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. При извършената проверка се установи, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, я намери за основателна по следните съображения: С обжалваното решение Административен съд - Ямбол е отменил заповед за налагане на санкции № РД-09-324 от 21.10.2019 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. Ямбол, на основание чл. 74, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), с която на МБАЛ "Св. "Йоан Рилски" ООД – изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) по договор с НЗОК № 280348/23.05.2018 г., са наложени санкции "финансови неустойки", в следните части: по т. 1 – 10 - за нарушения на чл. 289, т. 5 от НРД МД 2018 г. - 10 санкции "финансови неустойки", всяка в размер на 200 лв. (общо 2000 лв.), на основание чл. 402, ал. 3 от НРД МД 2018 г.; по т. 10. 1. за нарушение на чл. 345, ал. 1, т. 3 и чл. 347, ал. 1 от НРД МД 2018 г. - една санкция "финансова неустойка" в размер на 200 лв. на основание чл. 400, ал. 3 от НРД МД 2018 г. За да постанови решението си, Ямболският административен съд е приел, че изпълнителят на болнична медицинска помощ не е допуснал нарушения на изискванията за документиране, регламентирани в Приложение № 17а към НРД МД 2018 г. за КП № 192 "Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово-реконструктивни операции - за лица над 18 г. ". Всички протоколи за извършена оперативна интервенция с код на процедура 86. 4 – Радикална ексцизия на кожна лезия, са налични, прикрепени към ИЗ, налични са и резултатите от микробиологичното изследване на взет материал при оперативната интервенция и от извършените медико-диагностични изследвания по време на болничния престой, а проведените консултации с ендокринолог са документирани в т. нар. от контролния орган "допълнителен бял лист към ИЗ", съдържащ индивидуализиращи данни за ЗОЛ, дата, наблюдение на болния с вписаните изследвания и консултации, коментар, подпис и печат на лечебното заведение. В този смисъл лечебното заведение не е допуснало нарушение чл. 289, т. 5 от НРД МД 2018 г. По отношение на санкцията за незавършена клинична пътека - неизвършена основна оперативна процедура – съдът е приел, че попълнената от ЗОЛ анкета не съдържа достатъчно конкретни данни нито за престоя в болничното заведение, нито за извършеното лечение, които да подлагат под съмнение вписванията в медицинската документация, при отчитане и на обстоятелството, че анкетираното лице няма специални медицински знания. Така постановеното решение е необосновано и неправилно. Документирането в хода на хоспитализацията е етапен процес, регламентиран в чл. 289, т. 1 – 20 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (НРД МД 2018 г. – отм. от 01.01.2020 г.). Историята на заболяването (ИЗ) е един от задължителните документи, който съгласно т. 2 се съставя за документиране на хоспитализацията на пациента. Изпълнителят на БМП е длъжен на основание т. 4 на чл. 289 да регистрира в ИЗ изпълнението на диагностично-лечебния алгоритъм в цялост. Съгласно т. 5 на чл. 289, на която се е позовал административният орган, резултатите от извършените изследвания и процедури, използваните лекарствени продукти, проведените консултации и други обстоятелства се вписват в болничната медицинска документация съгласно изискванията на министъра на здравеопазването и утвърдените в лечебното заведение правила. Изискванията на министъра на здравеопазването за изготвяне на история на заболяването са обективирани в утвърдения от него формуляр бл. МЗ-100. В хода на първоинстанционното съдебно производство санкциониращият орган е представил Списък на първичната медицинска документация в здравеопазването от 1987 г., в който включена и бланката на ИЗ, която е задължителна и еднаква за всички болнични заведения. В нея се отразяват всички извършени процедури, анамнезата, обективния статус, развитието на болестта чрез вписване на всички факти и обстоятелства, настъпили по време на престоя на пациента в лечебното заведение (текущо състояние при ежедневните визитации, усложнения, извършени интервенции, консултации със специалисти от други специалности, назначения и др. данни), необходими за проследяване състоянието на пациента, изхода от лечението и препоръките при дехоспитализация. Към историята на заболяването се прикрепват медицинските документи от проведени лабораторни и др. изследвания, оперативни протоколи, предоперативни епикризи, преданестезиологични консултации, реанимационен лист, температурен лист, информирани съгласия и други. Без да съобрази с нормативната уредба на чл. 289, т. 1 – 20 от НРД МД 2018 г., първоинстанционният административен съд неправилно е приел, че след като изпълнителят на БМП е съставил изискваните документи за извършените оперативни интервенции, микробиологични изследвания, медико-диагностични изследвания и консултации с ендокринолог, то той следва да се счита за освободен от задължението да регистрира развитието на болестта, като попълни историите на заболяване с всички относими данни към проведеното лечение. Задълженията за документиране по чл. 289, т. 1 – 20 от НРД МД 2018 г. са кумулативни и неизпълнението на някое от тях, в случая това по т. 5 за регистриране на всички обстоятелства, настъпили по време на хоспитализацията в ИЗ, се квалифицира като нарушение на установените изисквания за работа с медицинска документация в хипотезата на чл. 402, ал. 3 от НРД МД 2018 г., което обосновава прилагането на санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. Оспорената заповед в частите по т. 1 - 10 е издадена при спазване на процесуалноправните и материалноправните предпоставки за законосъобразност, поради което подадената жалба е неоснователна. По т. 10. 1. от оспорената заповед Директорът на РЗОК – Ямбол е наложил санкция "финансова неустойка" в размер на 200 лв. на основание чл. 400, ал. 3 от НРД МД 2018 г. за нарушаване на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД. Като се е позовал на саморъчно попълнена от здравноосигуреното лице (ЗОЛ) анкета, административният орган е приел за неизвършена основната оперативна интервенция с код на процедура 86. 4 – Радикална ексцизия на кожна лезия, с което изпълнителят на БМП не е изпълнил изискванията за завършеност на клиничната пътека. С обжалваното решение Ямболският административен съд необосновано е приел, че анкетата не съдържа достатъчно конкретни данни нито за престоя на лицето в болничното заведение, нито за извършеното му лечение, които да подлагат под съмнение вписванията в медицинската документация. Анкетираното лице няма специални медицински знания, както е посочил съдът, но такива знания не са му необходими, за да прецени и да разбере, че по време на болничния престой е претърпяло оперативна интервенция с местна или обща анестезия (евакуация на гнойнохеморагичен ескудат и ексцезия на некротични тъкани, при която се поставят дренажи и стерилна превръзка, напоена с антисептичен разтвор). Сведенията от трети лица, неучастващи в административното производство, са допустимо доказателствено средство, което се събира по реда на чл. 44 от АПК. Изясняването на съществения факт относно действителното извършване на документираната оперативна процедура не е могло да бъде извършено по друг начин освен с обяснение на ЗОЛ. Даденото писмено сведение е годно доказателство, разколебаващо доказателствената сила на съставените медицински документи за извършена оперативна процедура. В хода на съдебното производство изпълнителят на БМП не е поискал лицето да бъде допуснато до разпит като свидетел и не е ангажирал други доказателства за опровергаване на дадените от него сведения Съдът също не е намерил за необходимо на основание чл. 171, ал. 1, изр. 2 от АПК да изслуша непосредствено лицето, дало сведения пред административния орган. Доказано е допуснато нарушение на условията за завършеност на клиничната пътека, което обосновава основание по чл. 400, ал. 3 от НРД МД 2018 г. за прилагане на санкция "финансова неустойка" в минимален размер. Оспорената заповед в частта по т. 10. 1. е процесуално и материално законосъобразна, поради което подадената жалба е неоснователна. Предвид изложените съображения обжалваното съдебно следва да бъде отменено в частта, с която заповед за налагане на санкции № РД-09-324 от 21.10.2019 г. на Директора на РЗОК, гр. Ямбол, е отменена. Вместо него следва да бъде постановено друго по същество, с което жалбата бъде отхвърлена като неоснователна. С оглед изхода на спора следва да бъде уважено искането на касационния жалбоподател за разноски, представляващи юрисконсултско възнаграждение, което се определя в размер от 130. 00 лв. за всяка инстанция. Искане за заплащане на направените разноски за държавна такса 200 лв. не е отправено и не е представен списък на разноските. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,