Решение № 10982 от 11.08.2020 г. на ВАС по адм. д. № 14421/2019 г.

Решение № 10982 от 11.08.2020 г. на ВАС по адм. д. № 14421/2019 г., VI о., докладчик председателят Наталия Марчева Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс. Образувано е по касационна жалба на пълномощника на Директора на Столична здравноосигурителна каса против решение № 6241 от 24.10.2019 г., постановено по адм. д. № 8214/2018 г. по описа на Административен съд – София-град, Второ отделение, 25 състав, в частта му, с която е отменена писмена покана изх. № 29-02-106 от 4.07.2018 г. за сумата 6350 лв. Релевирани са оплаквания за нарушение на материалния закон, съставляващо касационно основание по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на решението в оспорената му част и потвърждаване на административния акт изцяло. Претендират се разноски. Ответникът – "Аджибадем сити клиник Многопрофилна болница за активно лечение Токуда" ЕАД със седалище и адрес на управление в гр. София, в чрез адвокат Русева, отговор от 11.12.2019 г. и писмена защита от 9.07.2020 г., моли решението да бъде оставено в сила. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за основателност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, поради което я възприема като процесуално допустима. Разгледана по същество и на посоченото в нея касационно основание е основателна по следните съображения: С оспорената част на съдебния акт, съставът на Административен съд – София-град е отменил писмена покана изх. № 29-02-106 от 4.07.2018 г. на Директора на Столична здравноосигурителна каса за сумата 6350 лв. За да постанови посочения резултат, съдът е приел, че и при двата случая, заплатеното от НЗОК лечение за повторна хоспитализация е било необходимо за пациентите и медицинските дейности са били изпълнени. Предвид изричните указания по клиничните пътеки, повторната хоспитализация се отчита по КП 249 или 250. В тази връзка по ИЗ № 26895 е следвало да бъде отчетена и заплатена сумата 1800 лв., а не сумата 2700 лв., поради което лечебното заведение е дължало възстановяване само на разликата от 850 лв. Възстановяването на цялата сума от 2700 лв. противоречи на справедливостта и принципа на съразмерност, регламентиран в чл. 6 АПК. По отношение на ИЗ 28013 административният акт не е мотивиран, което се е изисквало от равния брой гласове на членовете на арбитражната комисия и от становището на създадената от Директора на Столична здравноосигурителна каса постоянно действаща комисия, отразено в протокол № 5 от 27.03.2018 г. Прието е, че в тази й част писмената покана е издадена в противоречие с чл. 59, ал. 2, т. 4 АПК и сумата 4500 лв. не подлежи на възстановяване. Направен е окончателният извод, че оспореният административен акт е незаконосъобразен общо за сумата 6350 лв. и следва да бъде отменен. Решението, предмет касационен контрол, е постановено от компетентен съд, в пределите на правораздавателната му власт, след надлежно сезиране с процесуално допустима жалба. Но в оспорената му част е постановено в нарушение на материалния закон по следните съображения: От данните по първоинстанционното дело се установява, че въз основа на заповед № РД-18-1359 от 10.10.2017 г. на Директора на Столична здравноосигурителна каса на – "Аджибадем сити клиник Многопрофилна болница за активно лечение Токуда" ЕАД е била извършена пълна проверка по изпълнение на индивидуалния договор за оказване на болнична помощ. Съставен е протокол № РД-18-1359-1 от 11.10.2017 г., с характер на констативен, както и протокол за неоснователно получени суми № РД-18-1359-2 от същата дата, които са надлежно връчени на упълномощено лице на лечебното заведение. Последното е представило възражение вх. № 22-2513-68 от 18.10.2017 г., което е изпратено на Арбитражната комисия по медицински дейности, която видно от протокол № 14 от 21.11.2017 г. не е взела решение, поради равен брой противоположни гласове. След приключване на посочената процедура, Директорът на Столична здравноосигурителна е издал процесната писмена покана изх. № 29-02-106 от 4.07.2018 г. Процедурата по чл. 76а ЗЗО, на което правно основание е издаден административния акт, е изрично регламентирана в нормите на цитирания текст. В алинея първа е посочено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Алинея втора на чл. 76а ЗЗО изисква в случаите по ал. 1 да се състави протокол за неоснователно получени суми. Посочено е, че лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ – чл. 76а, ал. 3 ЗЗО. След като посоченият законово регламентиран ред е бил спазен, не може да се възприеме тезата на съда, че по становището на създадената от Директора на Столична здравноосигурителна каса постоянно действаща комисия по чл. 20, ал. 1, т. 2 ЗЗО, решаващият административен орган е следвало да вземе отношение в мотивите към писмената покана за медицинския случай по ИЗ 28013. Видно от заповед № РД-09-34 от 1.03.2018 г. и от заповед № РД-09-40 от 15.03.2018 г., комисията е създадена на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 ЗЗО във връзка с чл. 39, т. 2 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК. Разпоредбата на чл. 20, ал. 1 ЗЗО регламентира правомощията на Директора на РЗОК да организира и ръководи дейността на РЗОК в съответствие със закона и правилника за устройството и дейността на НЗОК. В чл. 39, т. 2 от Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса от 2013 г. е посочено, че Директорът на РЗОК организира и ръководи дейността на РЗОК в съответствие със ЗЗО и действащата нормативна уредба, решенията на надзорния съвет и актовете на управителя на НЗОК, т. е. текстът не съдържа нещо различно като основание за създаване на постоянно действаща комисия. Това, че Директорът на СЗОК е създал помощен орган, който да проучва подадените от изпълнителите на болнична помощ писмени възражения и да дава становище, е ред който не е включен в посочената по-горе законово регламентирана процедура по чл. 76а ЗЗО. Следователно тези становища не могат да се възприемат като задължителни за решаващия орган, нито той, в мотивите към поканата, е трябвало да обясни защо не възприема становището на комисията по ИЗ 28013. Съгласно чл. 74, ал. 3 ЗЗО при установяване на нарушение по чл. 73, ал. 1 съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 от същия закон съставя и подписва протокол, в който описва установените факти. В протокол № РД-18-1359-1 от 11.10.2017 г. се съдържат констатации, че по КП № 251. 1 "Модулирано по интензитет лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания" от лечебното заведение е отчетена дейност, като ЗОЛ, което първоначално е било хоспитализирано по КП № 251. 2 за периода от 4.07.2016 г. до 24.08.2016 г., е хоспитализирано повторно по КП № 251. 1 с ИЗ 26895, от 9.09.2016 г. до 14.09.2016 г., като за повторната хоспитализация са заплатени 2700 лв. По втория медицински случай при проверката е установено, че е отчетена дейност по КП № 252 "Радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания", като ЗОЛ първоначално е хоспитализирано по КП № 252, за периода 14.06.2016 г. -17.06.2016 г., като е налице повторна хоспитализация по същата клинична пътека с ИЗ 28013, от 20.09.2016 г. до 3.10.2016 г., като за повторната хоспитализация е заплатена сумата 4500 лв. Изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) по КП № 251. 1 "Модулирано по интензитет лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания" и по КП № 252 "Радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания" предвиждат, че поради факта, че този вид лечение се прилага на пациенти, при които се очаква продължителна ремисия, КП се отчита еднократно в рамките на една календарна година. При условие, че пациентът се нуждае от повторно лъчелечение, то се отчита по КП № 249 или КП № 250. Същите фактически констатации се съдържат и в писмена покана изх. № 29-02-106 от 4.07.2018 г. В цитираните протокол № РД-18-1359-1 от 11.10.2017 г., протокол за неоснователно получени суми № РД-18-1359-2 от 11.10.2017 г. и в писмената покана изрично е посочено, че при повторните хоспитализации на пациентите са допуснати нарушения на ДЛА на клиничните пътеки, като са отразени и нарушените норми. Съгласно чл. 189 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г., клиничната пътека се състои от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. Разпоредбата на чл. 188 от същия Рамков договор сочи, че клиничните пътеки съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти и именно така регламентираните клинични пътеки подлежат на заплащане от НЗОК. При установените нарушения на ДЛА при процесните медицински дейности и посочената нормативна уредба, административният орган е изложил ясни мотиви, включително и по втория медицински случай. Съгласно § 19 от Преходните и заключителни разпоредби от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г., неразделна част от него са приложенията, които се подписват от страните по договора, обнародват се в притурка към "Държавен вестник" и се публикуват на официалната интернет страница на НЗОК. Едно от тези приложения е приложение № 16 "Клинични пътеки". През 2016 г., поради несключване на Рамков договор, са били приложими измененията в клиничните пътеки по Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК, но това не променя задължителността на техния ДЛА. В тази връзка изводите на първоинстанционния съд, че е възможно частично плащане по клинична пътека, по която не е спазен ДЛА, до размера на тази КП, която е следвало да бъде приложена, противоречи на цитираната нормативна уредба. Последната не отчита и изключения от ДЛА на КП, които не са предвидени в самата клинична пътека и извършените в отклонение на този нормативен регламент медицински дейности не подлежат на заплащане. По изложените съображения се приема, че при постановяване на съдебния акт, в обжалваната му част, е допуснато нарушение на материалния закон и същото следва да бъде отменено. Изясняването на спора от фактическа страна позволява на касационната инстанция да се произнесе по същество. Предвид изложените в настоящите мотиви съображения, жалбата на лечебното заведение следва да бъде отхвърлена и за сумата 6350 лв. При този изход на спора и съгласно чл. 143, ал. 4 АПК, в полза на касатора следва да бъде присъдена сумата 400 лв., представляваща сбор от 200 лв. държавна такса и по 100 лв. юрисконсултско възнаграждение в минимален размер за всяка съдебна инстанция. Водим от горното и на основание, чл. 221, ал. 2, предложение второ АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,