Решение № 11565 от 14.12.2022 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас, чрез процесуален представител ст. юрисконсулт Е. Йорданова против Решение 593 от 04.05.2022 г., постановено по адм. дело 2783/2021 г. по описа на Административен съд Бургас, в частта по т. 3, с която е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 02/РД-25-7503/24.08.2021 г., издадена от директора на РЗОК Бургас, в условията на заместване и при наличие на нарочен акт заповед РД-09-44/22.07.2021 г. на директора на РЗОК - Бургас. Наведените в жалбата възражения за неправилно приложение на нормите на чл. 76а ЗЗО, във връзка с чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022г. (НРД за МД 2020-2022г.) са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената писмена покана, в частта по т. 3. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Ответникът Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария ЕООД, представлявано от управителя д-р Х. Якимов, чрез процесуален представител адв. Е. Кокаларова, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. По делото е безспорно установено, че между УМБАЛ Дева Мария ЕООД и НЗОК е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК 020903/20.02.2020г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2020г. (за акушерската помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето) и лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020г. медицинска помощ по клинични пътеки по приложени 17 Клинични пътеки на НРД за МД за 2020-2022г., като възложителят се е задължил да заплаща тези дейности. Със Заповед РД-25-237/11.02.2021 г. на основание чл. 20, ал. 1, т. 2, чл. 72, ал. 2 и ал. 1 от ЗЗО, чл. 93, във връзка с чл. 391 от НРД за МД 2020 2022г. директорът на РЗОК Бургас е наредил извършване на самостоятелна проверка на УМБАЛ Дева Мария ЕООД, със срок на провеждане до 21.05.2021 г. По своя вид и обхват проверката е тематична, със задачи 1. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020 2021 г. и ЗЗО по отношение на дейност м. януари 2021 г. по КП 104, 2. Контрол относно спазване на изискванията на НРД а медицинските дейности за 2020 2022 г. и ЗЗО по отношение на дейности месец декември 2020 г. 3. Контрол относно спазване на изискванията на НРД а медицинските дейности за 2020 2022 г. и ЗЗО по отношение на дейности месец ноември и декември 2020 г. за вложените ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП. 4. Контрол на обстоятелствата в писма на управителя на лечебното заведение постъпили в РЗОК Бургас. 5. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и ЗЗО по справки от РЗОК Бургас. В изпълнение на заповедта, длъжностни лица от РЗОК Бургас са извършили проверката, като резултатите от нея са обективирани в протокол 623 от 08.07.2021 г. В т. 3 от протокола е установено, че ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано по КП 74.1 Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18- годишна възраст в МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД от 05.02.2021 г. до 08.02.2021 г. с ИЗ 585, с окончателна диагноза остър холицестит. В 30 - дневен срок от дехоспитализацията се е наложило ново хоспитализиране в УМБАЛ Дева Мария ЕООД от 21.02.2021 г. до 24.02.2021 г. с ИЗ 1701, с окончателна диагноза холицеститис акута по същата КП 74.1. В протокол 623 от 08.07.2021 г. е посочено, че когато в срок от 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. На основание чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., ИЗ 1701 по КП 74.1 е прието за неоснователно заплатено на УМБАЛ Дева Мария ЕООД. Съставен е и протокол за неоснователно получени суми от извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ 624/08.07.2021г., в който е посочено, че на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. лечебното заведение следва да възстанови неоснователно получената сума по т. 3 в размер на 1034.00 лева / хиляда и тридесет и четири лева/. В срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО срещу протокола за извършената проверка е постъпило писмено възражение от лечебното заведение, в което констатациите по т. 3 се оспорват и се твърди, че в конкретния случай не е налице правно и фактическо основание за възстановяване на получени суми по извършена медицинска дейност. С писмена покана 02/РД-25-7503/24.08.2021 г., издадена от директора на РЗОК Бургас, в условията на заместване и при наличие на нарочен акт заповед РД-09-44/22.07.2021 г. на директора на РЗОК - Бургас, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО УМБАЛ Дева Мария е поканена да възстанови в 14-дневен срок доброволно неоснователно получената сума в общ размер на 2153.80 лева, като тази по т. 3 е на стойност 1034.00 лв. При извършване на преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното: С обжалваното решение, Административен съд Бургас е отменил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 02/РД-25-750-3/24.08.2021 г., в частта и по т. 3 и е присъдил разноски. Първоинстанционният съд е намерил, че контролните органи са извършили проверка, но никъде в протокола не е посочено, при някоя от хоспитализациите да е констатирано нарушение във връзка с диагностично лечебния алгоритъм и критериите за хоспитализация, респ. дехоспитализация по съответната клинична пътека. Изведено е, че позоваването от контролните органи на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022г. не е достатъчно, защото в нормата изрично е посочено, че НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка, т. е. след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на клиничната пътека. Върховният административен съд шесто отделение намира първоинстанционното решение за валидно, допустимо и правилно. Първоинстанционният съд е събрал и анализирал относимите към казуса доказателства, необходими за изясняването му от фактическа и правна страна. Обжалваният съдебен акт е постановен в резултат на задълбочена преценка на събраните доказателства, в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби и при спазване на съдопроизводствените правила. С разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 2022 г. за медицинските дейности е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Такава проверка не е била извършена от административния орган, което изключва правомощието на директора на РЗОК - Бургас да изиска платените на УМБАЛ Дева Мария суми като неоснователно получени. В нарушение на чл. 35 от АПК органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето /ЗЗ/ и НРДМД за МД 2020 - 2022 г. при лечението в двете болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от второто хоспитализирало пациента лечебно заведение, която следва да върне, а не от първото такова. Неоснователно е възражението на касатора, че в случаите при които и по двете хоспитализации не са открити основания за незаплащане, т. е. няма нарушение на диагностично лечебния алгоритъм на КП е логично да се свали втората по време, тъй като хронологично тя се явява дублирана в рамките на 30 дни от дехоспитализацията на пациента по първата хоспитализация. Тълкуването на релевантните за спора нормативни разпоредби на ЗЗО, ЗЗ и НРД за МД за 2020 2022 г. навежда на извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Като е приел, че оспорената писмена покана е материално незаконосъобразна, в частта и по т. 3 и я е отменил, Административен съд Бургас е постановил правилно решение. Не се установяват пороци, обосноваващи касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което съдебното решение следва да бъде оставено в сила. Въпреки изхода на спора, акцесорната претенция на ответника за присъждане на съдебни разноски, не следва да бъде уважена, предвид липсата на доказателства за реалното им извършване. По делото пред настоящата инстанция не е представен договор за правна помощ и съдействие, нито друг платежен документ, респ. списък по чл. 80 ГПК, в които да са установени по основание и размер претендираните съдебно деловодни разноски. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 - ра, изр.1 во, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,