Решение № 1377 от 7.2.2024 г. на ВАС по адм. д. № 4342/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба от ЛЗ ЕТ Индивидуална практика за първична медицинска помощ - доктор В. Стойкова (ЛЗ ЕТ ИППМП д-р В. Стойкова ) [ЕИК], подадена чрез пълномощник адвокат Р. Илиев, с подробно развити касационни основания, срещу решение 47/16.02.2023 г., постановено по адм. дело 240/2022 г. по описа на Административен съд гр. Стара Загора. Поддържа се неправилност на съдебното решение поради нарушение на материалния закон, постановено при съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Искането е за отмяна на обжалвания съдебен акт. Ответникът Директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) гр. Стара Загора, чрез главен юрисконсулт И. Попчева, в отговор на касационната жалба от 24.04.2023 г. изразява становище за нейната неоснователност и моли решението да бъде оставено в сила като правилно. Не се претендират разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение като взе предвид касационната жалба с доводите в нея, обжалваното решение, доказателствата по делото и изискванията на закона констатира следното: Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, поради което е допустима в частта, с която оспорването е отхвърлено, подадена от страна с правен интерес, а разгледана по същество е неоснователна по следните съображения: С решение 47/16.02.2023 г. по адм.дело 240/2022 г., Административен съд Стара Загора е отхвърлил жалбата на ЛЗ ЕТ Индивидуална практика за първична медицинска помощ - доктор В. Стойкова [ЕИК], в частта й по оспорването на Заповед за налагане на санкции РД-19-93 от 09.03.2022г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса Стара Загора, в частта с която на основание чл. 414, ал. 1, чл. 414, ал. 2, чл. 415, ал. 1 и чл. 416, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., на ЛЗ ЕТ Индивидуална практика за първична медицинска помощ - доктор В. Стойкова , са наложени санкции финансова неустойка за нарушенията, описани от т. 1 до т. 49 вкл. и от т. 51 до т. 103 вкл. от заповедта, като неоснователна. По жалбата на лечебното заведение е отменена Заповед за налагане на санкции РД-19-93 от 09.03.2022г., в частта й, с която на касатора, на основание чл. 415, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., за извършено нарушение на чл. 20, ал. 2 и чл. 103 от НРД за МД за 2020-2022г. и Приложение 9 към него, описано в т.50 от заповедта, е наложена санкция финансова неустойка в размер на 50 лева, като незаконосъобразна.В тази ѝ част касационната жалба е недопустима за разглеждане поради липса на правен интерес от оспорването. Съдебното решение не е неблагоприятно за касатора. Предмет на допустим касационен контрол е съдебното решение в частта му, с която оспорването е отхвърлено и с което съдът е приел, че оспорващото лечебно заведение ЕТ ИППМП д-р В. Стойкова е извършило визираните в заповедта нарушения на условията и реда за предоставяне на първична медицинска помощ и е констатирал, че издаденият административен акт е постановен от компетентен орган, при спазване на установената форма и административнопроизводствените правила, в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона. Решението, в частта му, предмет на касационен контрол е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна е установено, че на 12.02.2020г. между НЗОК и ЕТ Индивидуална практика за първична медицинска помощ - доктор В. Стойкова е бил сключен Договор 240669 от 12.02.2020г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ в полза на ЗОЛ. Със Заповед РД-18-92 от 04.02.2022г. на директора на РЗОК-Стара Загора, издадена на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2, 3 и 10 от ЗЗО, чл. 11 от Инструкция РД-16-43 от 09.06.2020г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО и чл. 397, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022г., е разпоредено извършването на планова, пълна, вторична и самостоятелна проверка на изпълнителя на медицинска помощ ЕТ Индивидуална практика за първична медицинска помощ доктор В. Стойкова по изпълнение на индивидуален договор 240669 от 12.02.2020г. в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД за 2020-2022г. Като конкретни задачи на проверката са посочени извършването на контрол по сключения с изпълнителя на медицинска помощ договор и изпълнението на договорните задължения, условия и ред за оказване на ПИМП; проверка на документооборота съгласно изискванията на НРД за МД за 2020 2022г. и ИД; наличието в амбулаторията, правилното водене, издаване, поддържане, съхранение и отчетност на финансовата и първична медицинска документация съгласно изискванията на НРД за МД за 2020 2022г. и ИД и проверка за наличното оборудване и съответствието му с декларираното му в декларация-образец по Приложение 9 към НРД за МД за 2020-2022г. Със заповедта е определен и проверяващият екип длъжностни лица контрольори от РЗОК-Стара Загора. Въз основа на извършената проверка е бил съставен протокол по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО с 153 от 22.02.2022г., в който са отразени установени 103 отделни нарушения, обобщени, както следва: I. Нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО във връзка с чл. 134, ал. 1 и чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД за МД за 2020-2022 г. и Приложение 8 Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ към НРД за МД за 2020-2022г., описани от т. 1 до т. 22 вкл. и от т.24 до т. 26 вкл. от Протокола. Нарушенията са установени от контролните органи, във връзка с извършени от д-р В.Стойкова диспансерни прегледи на диспансеризирани за различни заболявания при нея ЗОЛ, но без да са извършени регламентирани в Приложение 8 към НРД за МД за 2020-2022г. медицински дейности, съответни на конкретно заболяване /заболявания с код по МКБ, последните отразени в издадения по повод извършения преглед амбулаторен лист /АЛ/. Установено е, че на някой ЗОЛ, диспансеризирани при общопрактикуващия лекар /ОПЛ/ със заболявания с код по МКБ I10 и МКБ I11 , при проведения преглед не е извършено измерване на артериално налягане, респ. не е извършено снемане на статус с насочване към нервната система, което е в противоречие с разписаното в Приложение 8, според което за тези заболявания следва да се извършват до 4 клинични прегледа годишно със снемане на общ клиничен статус с насоченост към сърдечния статус, респ. към сърдечно-съдовата съдовата и нервната система и измерване на артериално налягане. Констатирани са и случаи на извършени прегледи на диспансеризирани при д-р В.Стойкова пациенти с две заболявания с код по МКБ, при които отново не е извършвана конкретна медицинска дейност съобразно посоченото в Приложение 8 към НРД за МД за 2020-2022г. Всички установени нарушения от тази група са еднотипни, като се отличават единствено по вида заболяване, съответно по вида на неизвършената съгласно Приложение 8 към НРД за МД за 2020-2022г. медицинска дейност при проведените прегледи. Констатациите са направени въз основа на издадените амбулаторни листи, документиращи извършените диспансерни прегледи, в които АЛ липсвало отразяване като извършена на съответния вид медицинска дейност. По отношение на всяко от нарушенията са посочени мястото и датата на неговото извършване /съответстваща на датата на издадения при прегледа АЛ/; II. Нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО във връзка с чл. 137, ал. 1, т. 1 и чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД за МД за 2020-2022г. и Приложение 12 Дейности на ОПЛ по имунопрофилактика, програма Детско здравеопазване , профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 години, формиране на групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18 години, профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване и програма Майчино здравеопазване към НРД за МД за 2020-2022г., които нарушения са описани от т. 27 до т. 49 вкл. от Протокола. Във връзка с нарушения контролните органи са установили, че при извършени от д-р В.Стойкова профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 години /в т. ч жени над 30г. и такива на възраст от 30 до 40г./, както и на деца, попадащи във възрастовите групи от 2 до 7г. и от 7 до 18г., не са извършени регламентирани в Приложение 12 към НРД за МД за 2020-2022г. медицински дейности, съответни към статуса на съответния пациент. Констатирано е, че при провеждането на профилактични прегледи на някои от ЗОЛ на възраст над 18 години, не са извършени оценка на психичен статус, ориентировъчно изследване на зрителна острота и изследване на урина с тест ленти, съобразно посоченото в Приложение 12, изискващо при извършването на профилактични прегледи на ЗОЛ над 18г., ежегодно за календарна година да се извършва изчисляване на индекс на телесна маса, оценка на психичен статус, ориентировъчно изследване на зрителна острота без определяне на диоптри, измерване на артериално налягане, ЕКГ и изследване на урина с тест ленти. В други случаи не са извършвани медицински дейности насочване към специалист по акушерство и гинекология по отношение пациенти жени, във възрастовата група от 30-40 години, при които, съобразно Приложение 12 се извършва ежегодно изследване на онкопрофилактична цитонамазка, а след две негативни такива - веднъж на 3 години, като вземането на материал за изследване се осъществява от лекар, специалист по акушерство и гинекология. Контролните органи са установили и не малко случаи на нарушения, свързани с неизвършване на медицински дейности по Приложение 12, в частта му по Програма детско здравеопазване - на деца от 2 до 7г. не е извършено изследване за чревни паразити, а за тази група ЗОЛ е определено извършване на такова изследване в рамките на провежданите 2 прегледа годишно. Констатирани са и нарушения при провеждането на профилактични прегледи на деца във възрастовата група от 7 до 18 години с отразен в АЛ код по МКБ Z00.3 /Изследване на оценка на състоянието на юношата състояние на пубертетно развитие/, при които не е извършено измерване на артериално налягане, при все, че в Приложение 12, по Програма детско здравеопазване , такова изследване е задължително един път годишно. Всички констатирани нарушения от тази група са еднотипни, като се различават единствено по възрастовата група, в която попадат пациентите, респ. по вида на неизвършената съгласно Приложение 12 медицинска дейност. Констатациите са направени въз основа на издадените амбулаторни листи, документиращи извършените профилактични прегледи, в които АЛ липсвало отразяване като извършена на съответния вид медицинска дейност. III. Нарушения на чл. 218, ал. 2, I, б. А, т. 1 от НРД за МД за 2020-2022г., описани в т. 23 и от т. 51 до т. 86 вкл. от Протокола. Контролните органи са установили, че при извършени от д-р В. Стойкова консултативни/диспансерни, амбулаторни първични прегледи и извършени имунизации срещу COVID-19, са изготвени и отчетени в РЗОК-Стара Загора АЛ в определения от НЗОК електронен формат, отразяващи извършения тип преглед, съответно и поставената ваксина, като във всички случаи на установени нарушения не е издаден екземпляр от АЛ на хартиен носител, подписан от ОПЛ и ЗОЛ и приложен към здравното досие на пациента, съхраняващо се в кабинета на лекаря. С констатираното били нарушени установените изисквания за работа с медицинска документация. В допълнение е посочено е, че съгласно чл. 33б, ал. 4 от ИД 240669 от 12.02.2020г. /в сила от 01.01.2021г./, отчитането на поставена ваксина срещу COVID-19 от ИПМП, за лицата записани в техните регистри, се извършва с Амбулаторен лист бл. МЗ-НЗОК 1. Относно нарушението по т. 23 от Протокола, е констатирано, че с АЛ 5449/ 03.09.2021г. е отчетен извършен диспансерен преглед на ЗОЛ за заболявания Хипертонично сърце без /застойна/ сърдечна недостатъчност с код по МКБ I11.9, Други видове стенокардия с код по МКБ I20.8 I и Други уточнени видове хипотиреоидизъм с код МКБ E03.8, докато при представяне на АЛ на хартиен носител е установено, че същият е за извършен консултативен преглед с основна диагноза Унгвис инкарнатус с код по МКБ L60.0 налице е несъответствие между АЛ, отчетен РЗОК и екземплярът, съхраняван на хартиен носител. С изключение на последното, всички нарушения от тази група, са еднотипни, като се различават единствено по вида на извършения преглед и по това дали е поставяна ваксина или не. По отношение на всяко от нарушенията са посочени мястото и датата на неговото извършване /съответстваща на датата на изготвения в електронна форма АЛ/; IV. Нарушения на чл. 219, ал. 1 във връзка с чл. 217 и чл. 218, ал. 1, т. 1 и ал. 2, I, б. А, т. 1 от НРД за МД за 2020-2022г., описани от т. 87 до т. 103 вкл. от Протокола. Относно тази група нарушения контролните органи са установили, че в издадените АЛ по повод извършени от д-р В.Стойкова профилактични и консултативни, амбулаторни, първични прегледи, при повечето от които е поставяна и ваксина срещу COVID-19, липсва подпис на ОПЛ и/или на пациент /родител, настойник/приемен родител/. С констатираното били нарушени установените изисквания за работа с медицинска документация. Всички нарушения са еднотипни, като се различават единствено по вида на извършения преглед и по това дали е поставяна ваксина или не. По отношение на всяко от нарушенията са посочени мястото и датата на неговото извършване /съответстваща на датата на издадения при прегледа АЛ/. В съставения Протокол, в т. 104, се съдържат и констатации по отношение това, че на конкретни пациенти от пациентската листа на д-р В. Стойкова е поставена ваксина срещу COVID-19 /по данни от НЗИС/, като в РЗОК-Стара Загора за тях не са налични отчетени АЛ за това. С Протокол 153/ 22.02.2022г. са дадени и задължителни препоръки за подобряване на дейността на ИМП. Неразделна част от протокола са заверени копия на амбулаторни листи и разпечатки от електронния отчет на АЛ, както и справка за извършени имунизации от д-р В.Стойкова срещу COVID-19. Протоколът е съставен и подписан от длъжностните лица, определени със Заповед РД-18-92 от 04.02.2022г. на Директора на РЗОК-Стара Загора да извършат проверка на ИМП - ЕТ Индивидуална практика за първична медицинска помощ-доктор В. Стойкова . Така изготвеният протокол е връчен на представляващия ИМП на 22.02.2022г. С оглед резултатите и въз основа на извършената проверка и съставения Протокол Р-153 от 22.02.2022г., е издадена и подлежащата на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство Заповед за налагане на санкции РД-19-93 от 09.03.2022г. на Директора на РЗОК Стара Загора, с която на основание чл.74, ал.5 от ЗЗО и чл.422, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., чл. 414, ал. 1, чл. 414, ал. 2, чл. 415, ал. 1 и чл. 416, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., на ЛЗ ЕТ Индивидуална практика за първична медицинска помощ - доктор В. Стойкова , са наложени 103 отделни санкции финансова неустойка в общ размер от 5350.00 лв. /99 от тях от по 50.00 лв. и 4 от по 100.00 лв./. От страна на ЕТ Индивидуална практика за първична медицинска помощ - доктор В. Стойкова не е постъпило писмено становище /възражение/ по чл. 74, ал 4 от ЗЗО срещу констатациите на длъжностните лица, обективирани в изготвения протокол. По делото е изготвена и приета като неоспорена от страните съдебно техническа експертиза. С решението, предмет на касационна проверка, Административен съд Стара Загора, като неоснователна, е отхвърлил жалбата на лечебното заведение в частта й по оспорването на Заповед РД-19-93 от 09.03.2022г., в частта с която на основание чл. 414, ал. 1, чл. 414, ал. 2, чл. 415, ал. 1 и чл. 416, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., на ЛЗ ЕТ Индивидуална практика за първична медицинска помощ - доктор В. Стойкова , са наложени санкции финансова неустойка за нарушенията, описани от т. 1 до т. 49 вкл. и от т. 51 до т. 103 вкл. от заповедта. Върховният административен съд, шесто отделение, споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Първостепенният съдебен акт е постановен при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на производството пред Административен съд Стара Загора, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването му. Първоинстанционният съд е събрал и ценил относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. За нарушенията, описани в заповедта в т.1 - т.22 вкл. и в т.24 - т.26 вкл., досежно неспазени условия и ред за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, правилно съдът е приел наличието на извършени от ЛЗ ЕТ ИПМП д-р В. Стойкова нарушения на чл. 134, ал. 1 и чл. 30, т. 1 и 2 от НРД за МД за 2022-2022г. В случая се установява, че ЗОЛ не са получили медицинска помощ, съответстваща на задължителното количество и вид медицински дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, с което са нарушени условията и редът за оказване на медицинска помощ по чл.55 ал.2 от ЗЗО. По силата на чл. 134, ал. 1 от НРД, ОПЛ от лечебно заведение изпълнител на ПИМП, провежда диспансеризация на ЗОЛ съгласно Наредба 9 от 2019г. и Наредба 8 от 2016г. за заболяванията, подлежащи на диспансеризация от ОПЛ по приложение 8 "Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ". B Приложение 8 към HPД за МД за 2020-2022г. са посочени както заболяванията, подлежащи на диспансеризация от ОПЛ, така и пакета от дейности и изследвания по MKB, който ОПЛ е задължен да изпълни на диспансеризирано от него ЗOЛ в рамките на една календарна година. Съгласно чл. 30, т. 1 и 2 от НРД за МД за 2022-2022г., изпълнителите на медицинска помощ се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД, както и да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. Следователно за диспансеризираните при изпълнителите на медицинска помощ ЗОЛ следва да бъде осигурен/извършен този обем от медицински дейности по вид и качество, съответстващ на предварително договореното с НЗОК, чрез договора, сключен от ИМП с РЗОК, ИМП следва да се ръководи от регламентираното в Приложение 8 към НРД, като при диспансерните прегледи на диспансеризирани за различни заболявания при него ЗОЛ, извършва съответните присъщи медицински дейности и изследвания по вид, периодичност и честота, като отразява това. Обосновани са изводите на Административен съд Стара Загора относно нарушенията, описани от т. 27 до т. 49 вкл. от Заповедта, и правилно са възприети като такива на чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО във връзка с чл. 137, ал. 1, т. 1 и чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД за МД за 2020-2022г. и Приложение 12 Дейности на ОПЛ по имунопрофилактика, програма Детско здравеопазване , профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 години, формиране на групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18 години, профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване и програма Майчино здравеопазване към НРД за МД за 2020-2022г. С разпоредбата на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО се регламентира съдържанието на НРД по т. 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 и по т. 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2. В чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД 2020-2022, изпълнителите на медицинска помощ се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД и да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. Съгласно чл. 137, ал. 1, т. 1 от НРД МД 2020-2022г., Общопрактикуващият лекар е длъжен да изпълнява програми Майчино здравеопазване , Детско здравеопазване , извършва профилактика на ЗОЛ над 18-годишна възраст, формира групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18 години, извършва профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване съгласно приложения 1, 2, 3, 5 и 6 на Наредба 8 от 2016 г. и приложение 12 Дейности на ОПЛ по имунопрофилактика , програма Детско здравеопазване , профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 години, формиране на групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18 години, профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване и програма Майчино здравеопазване . Предвид посочените разпоредби, правилен е изводът на първоинстанционния съд, че са налице сочените нарушения, тъй като липсват доказателства удостоверяващи изпълнена медицинска дейност от включените в обхвата на МД, изискуеми се при извършването на профилактичните прегледи. В случая не се установява информация в издадените амбулаторни листове. В осъществения съдебен контрол, решаващият съд правилно приема, че по отношение на наложените санкции за извършени нарушения на чл. 218, ал. 2, I, б. А, т. 1 от НРД за МД за 2020-2022г., отразени в т. 23 и от т. 51 до т. 86 вкл. от Заповедта за налагане на санкции. Разпоредбата на чл. 217 от НРД, предвижда документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки ИМП, като тя включва първични медицински и финансови документи съгласно приложение 2а и глава десета, измежду които е и амбулаторен лист (бл. МЗ-НЗОК 1). По силата на чл. 218, ал. 2, I, б. А, т. 1 от НРД за МД за 2020-2022г. екземпляр от АЛ на хартиен носител, подписан от ОПЛ и ЗОЛ, се прилага към здравното (медицинското) досие на ЗОЛ, което съдържа всички медицински документи, и се съхранява в кабинета на лекаря. Един екземпляр от попълнения от лекаря от лечебното заведение изпълнител на ПИМП, амбулаторен лист за извършения преглед, се предоставя на пациента. От изложеното следва, че неиздаването на АЛ на хартиен носител, който да бъде представен за подпис на ЗОЛ и съответно да бъде приложен към досието на пациента, води до нарушение на разпоредбата на чл. 218, ал. 2, I, б. А, т. 1 от НРД 2020-2022г., което е и основание за прилагане на административно наказателната разпоредба на чл. 416, ал. 1 от НРД за МД за 2022-2022г., доколкото с деянието се нарушават изискванията за работа с медицинска документация. Касационната инстанция намира за правилни и обосновани мотивите в оспорения съдебен акт за допуснато нарушение по воденето на първична медицинска документация, описани като извършени нарушения на чл. 219, ал. 1 във връзка с чл. 217 и чл. 218, ал. 1, т. 1 и ал. 2, I, б. А, т. 1 от НРД за МД за 2020-2022г., описани от т. 87 до т. 103 вкл. от Заповедта за налагане на санкции. В случая в издадените амбулаторни листове във връзка с извършени от д-р В.Стойкова профилактични и консултативни, амбулаторни, първични прегледи, при повечето от които е поставяна и ваксина срещу COVID-19, липсва подпис на ОПЛ и/или на пациент /родител, настойник/приемен родител/. Според посочените като нарушени разпоредби на чл. 219, ал. 1, вр. чл. 218, ал. 1 НРД МД 2020-2022, документите по чл. 218, ал. 1 се изготвят съгласно изискванията, реквизитите и стандарта, посочени в приложение 2 / чл. 219, ал. 1/; документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки ИМП, включва първични медицински и финансови документи съгласно приложение 2 и глава десета /чл. 217/, като в чл. 218, ал. 1 са изброени видовете първични медицински документи, измежду които е посочен и Амбулаторен лист (бл. МЗ-НЗОК 1). Неоснователно е оплакването в касационната жалба, че е допуснато съществено нарушение на процесуалните правила в хода на административното производство, с посочването в протокола от 22.02.2022 г., че ИМП, обект на проверка има право да даде писмено становище пред директора на РЗОК, но не е посочено, че може да бъде подадено писмено становище пред управителя на НЗОК. Неуказването на посоченото обстоятелство в протокола от 22.02.2022 г., не следва да бъде квалифицирано като съществено нарушение на администартивнопроизводствените правила, предвид, че изрично е указана възможността за представяне на писмено становище с обективирано в същото възражение срещу направените в протокола фактически и правни констатации пред директора на РЗОК, въпреки което проверяваният ИМП не се е възползвал от това си право в срока и по реда на чл. 74, ал.4 ЗЗО и чл. 402 НРД за МД 2020-2022 г. Твърдените от касатора процесуални нарушения не биха обусловили различен краен правен резултат, поради което те не са съществени, съответно не налагат отмяна на постановеният съдебен акт само на това основание. Не всяко нарушение на процесуалните правила в административното производство е основание за отмяна по чл.146, т.3 от АПК, а само това, което ако не бе допуснато не би довел до материална незаконосъобразност на издадения акт и резултатът в административното производство би бил различен. В случая нарушението на административнопроизводствените правила, не е повлияло върху съдържанието на акта и не е довело до друго разрешение на поставения пред административния орган въпрос. Предвид изложеното, не се установяват твърдените в касационната жалба отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК и решението следва да бъде оставено в сила. Предвид липсата на претенция за присъждане на разноски от страна на ответника по касация, такива не следва да бъдат присъждани. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,