Решение № 1573 от 2.02.2011 г. на ВАС по адм. д. № 6811/2010 г.

Решение № 1573 от 2.02.2011 г. на ВАС по адм. д. № 6811/2010 г., VI о., докладчик съдията Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административно- процесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Националната здравноосигурителна каса, гр. София, против решение № 767 от 06.04.2010 г. по адм. дело № 7501 по описа за 2009 г. на Административен съд София - град, с което е отменена издадената от касатора заповед № РД-21-315 от 05.10.2009 г. и преписката е върната за ново произнасяне съобразно дадените задължителни указания. Посочените пороци релевират касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК - неправилно прилагане на нормите на Правилата за извършване на експертиза по чл. 78 от Закона за здравното осигуряване и Регламенти (ЕИО) 1408/71 и 574/72 в Централното управление на Националната здравноосигурителна каса, приети с Решение № РД-СП-08-8 от 26.05.2009 г. на Събранието на представителите на НЗОК, на т. А, Б и В от Изискванията на НЗОК при провеждане на лечение на болни с пристъпно- ремитентна множествена склероза с лекарствени продукти, модифициращи хода на болестта, в извънболничната помощ, както и необоснованост. Ответницата Стоянка Великова Минчева от гр. Силистра е оспорила касационната жалба в писмен отговор. Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационната жалба. Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна и е процесуално допустима. Разгледана по същество, е НЕОСНОВАТЕЛНА. Предмет на оспорване в производството пред Административен съд София - град е заповед № РД-21-315 от 05.10.2009 г. на Директора на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), с която на Стоянка Великова Минчева от гр. Силистра е отказано отпускането на скъп лекарствен продукт Avonex, предписан с Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК. Отказът е издаден на основание т. 400.2. от Решение № РД-УС-04-44 от 27 април 2009 г. на УС на НЗОК и е мотивиран от констатирано несъответствие по цифров индекс 3, т. В на Приложение № 1 към Изискванията, както и от неясната формулировка "сравнително запазена двигателна активност", дадена в етапната епикриза от ОПЛ (общопрактикуващия лекар). Прието е, че ЗЗОЛ (задължително здравноосигуреното лице) следва да се насочи към проследяващия невролог за преоценка на терапевтичната схема. За да уважи жалбата, Административен съд София - град законосъобразно е приел, че оспореният административен акт е издаден при съществено нарушение на административнопроизводственото правило на чл. 35 от АПК във вр. с чл. 42, ал. 2 от Правилата за извършване на експертиза по чл. 78 от Закона за здравното осигуряване и Регламенти (ЕИО) 1408/71 и 574/72 в Цeнтралното управление на Националната здравноосигурителна каса (Правилата). Изводите на съда произтичат от извършената преценка на събраните по делото доказателства, при която е установено, че жалбоподателката Минчева е представила дължимата медицинска документация за установяване на здравословното й състояние по критериите на Изискванията на НЗОК при провеждане на лечение на болни с пристъпно-ремитентна множествена склероза с лекарствени продукти, модифициращи хода на болестта, в извънболничната помощ (Изискванията). Тя е представила експертно решение на ТЕЛК, документи относно критерия "активна възраст, пълна трудоспособност на болния" - цифров индекс 3 и издадена от ОПЛ етапна епикриза. Специализираната комисия към ЦУ на НЗОК е била длъжна да даде експертна оценка, като прецени формулировката "сравнително запазена двигателна активност" в контекста на наличните данни за функционалния неврологичен дефицит и степента на трайно намалената работоспособност (ТНР). Твърдяното от административния орган противоречие в данните за двигателната активност на ЗЗОЛ следва да бъде отстранено чрез събиране на допълнителни доказателства. Неоснователни са касационните доводи за неправилно прилагане на чл. 44, ал. 4 от Правилата за извършване на експертиза по чл. 78 от Закона за здравното осигуряване и Регламенти (ЕИО) 1408/71 и 574/72 в Цeнтралното управление на Националната здравноосигурителна каса и на точки А, Б и В от Изискванията на НЗОК при провеждане на лечение на болни с пристъпно-ремитентна множествена склероза с лекарствени продукти, модифициращи хода на болестта, в извънболничната помощ. Оспореният административен акт е издаден на основание чл. 78, т. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО - ДВ, бр. 70 от 1998 г.), който създава възможност за Националната здравноосигурителна каса да извършва експертиза при необходимост от скъпи лекарствени средства в случаите, предвидени в НРД. Съгласно чл. 3 от Правилата експертизата се извършва от Комисия за извършване на експертизи в ЦУ на НЗОК. С оглед на тази нормативна уредба първоинстанционният съд законосъобразно е приел, че Комисията за извършване на експертизи в ЦУ на НЗОК има статут на специализиран вътрешноведомствен орган, създаден за изготвяне на експертна оценка за всеки конкретен случай. Директорът на НЗОК издава индивидуална заповед въз основа на съставения от комисията протокол, в който е изложено взето мотивирано решение по всяка молба. На основание чл. 44, ал. 4 от Правилата в случаите, когато комисията е взела решение да не удовлетвори молбата на дадено лице, директорът на НЗОК издава индивидуална заповед, в която се посочват мотивите за отказа. В тази хипотеза директорът на НЗОК е обвързан от взетото от комисията решение, чиято законосъобразност подлежи на проверка в производството по оспорване на издадената заповед за отказ за отпускане на скъпото лекарство. Неоснователни са изложените в касационната жалба оплаквания, релевиращи необоснованост на обжалваното съдебно решение. Съгласно забележката в Приложение 1 към Изискванията - Лист за определяне на критериите при провеждане на лечение на болни с пристъпно-ремитентна множествена склероза с лекарствени продукти, модифициращи хода на болестта - медицинската документация, удостоверяваща всеки от критериите, е посочена с цифра в индекс. Критериите за продължаване на терапията след завършен 4-годишен курс (задължително е наличието на всички критерии) са регламентирани в т. В от Приложение № 1. Точка В. 3. изисква представянето на копие от актуално ТЕЛК решение и становище от ОПЛ относно възможността за самообслужване на ЗЗОЛ и разстоянието, което изминава самостоятелно без чужда помощ. В разглеждания случай са представени ЕР на ТЕЛК № 2224/24.10.2007 г. с определена степен на ТНР 73 % за срок до 01.10.2009 г. и ЕР на ТЕЛК № 1848/24.09.2009 г. със същата степен на ТНР за срок до 01.09.2011 г. В изпълнение на дадените указания Стоянка Великова Минчева е представила нова етапна епикриза, издадена на 16.09.2009 г. от ОПЛ д-р Величкова, в която се съдържат достатъчно данни за изминаваното от болната разстояние без чужда помощ. Посочено е, че пациентката се движи самостоятелно до работното си място и се обслужва без чужда помощ. В протокол № 181 / РД-23-186/05.10.2009 г. от проведено заседание на 29.09.2009 г. Комисията за извършване на експертизи по чл. 78, т. 2 от ЗЗО е взела решение за отказ за отпускане на лекарствения продукт без да извърши цялостна преценка на приложените документи и евентуално да изиска след това допълнителни доказателства. Оспореният административен акт е издаден в нарушение на административнопроизводствените правила за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая, което се е отразило върху неговата материална законосъобразност. Като е отменил акта и е върнал преписката на компетентния административен орган с дадени указания за ново произнасяне, Административен съд София - град е постановил правилно решение. Посочените касационни основания за отмяна не са налице и обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила. Следва да бъде уважено искането на ответницата по касация за присъждане на направените за това производство деловодни разноски за адвокатско възнаграждение. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,