Решение № 5547 от 23.04.2014 г. на ВАС по адм. д. № 16209/2013 г.

Решение № 5547 от 23.04.2014 г. на ВАС по адм. д. № 16209/2013 г., VI о., докладчик председателят Наталия Марчева Производството е по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на пълномощника на "МБАЛ - Велинград" ЕООД, със седалище и адрес на управление в гр. Велинград, срещу решение № 608 от 31.10.2013 г. по адм. д. № 576/2013 г. по описа на Административен съд - гр. Пазарджик, пети състав. Релевирани са оплаквания за нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Ответникът - Директорът на Районна здравноосигурителна каса - гр. Пазарджик, моли решението да бъде оставено в сила. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Последната е постъпила в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК 14-дневен преклузивен срок, подадена е от надлежна страна и процесуално е допустима, но разгледана по същество, е неоснователна. С решение № 608 от 31.10.2013 г. по адм. д. № 576/2013 г., Административен съд - гр. Пазарджик, пети състав, е отхвърлил жалбата на "МБАЛ - Велинград" ЕООД със седалище и адрес на управление в гр. Велинград против писмена покана изх. № 13/29-02-1131 от 02.11.2011 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса - гр. Пазарджик. Така постановеното решение не страда от визираните касационната жалба отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Правилно и въз основа на събраните по делото доказателства, първоинстанционният съд е стигнал до извода, че писмената покана не е нищожна, тъй като е подписана от служител, който към момента на издаване на административния акт е замествал Директора на Районна здравноосигурителна каса - гр. Пазарджик. По делото е представена заповед № РД-09-761 от 29.07.2011 г. на последния, с която е наредено в случаите на отсъствието му, поради отпуск или командировка, да бъде заместван от зам.-директора на РЗОК - гр. Пазарджик Митка Стефанова Петкова. Налице е и заповед № 1369 от 11.10.2011 г. на Управителя на НЗОК, с която се разрешава на Анета Шопова, директор на РЗОК - гр. Пазарджик, да ползва отпуск в периода 31.10.2011 г. до 11.11.2011 г., като в този период да бъде замествана от Митка Петкова. Цитираните писмени доказателства не са оспорени от жалбоподателя по първоначалното дело в съдебните заседания, провели се на 18.09.2013 г. и на 16.10.2013 г. Налице е института на заместването, който се осъществява в случаите, когато лицето, титуляр на правомощия, е в обективна невъзможност да ги изпълнява. В тези случаи, предвид необходимостта от непрекъснато функциониране на административния орган, по силата на изрична писмена заповед, отсъстващият титуляр нарежда заместването му от друго, подчинено нему лице. За определения период заместващият изпълнява правомощията на замествания в пълен обем, като върши това от името на замествания орган. Налице е упълномощаване, чийто институт е частноправен. При последното, представляващо едностранна правна сделка, пълномощникът действа от името и за сметка на представлявания, а последиците от правните му действия възникват направо за последния. В тази връзка е Тълкувателно решение № 4 от 22.04.2004 г. на ВАС по д. № ТР-4/2002 г., ОС на съдиите от ВАС. Спорно по първоначалното дело е било и обстоятелството, спазило ли е лечебното заведение индикациите за хоспитализация по клинична пътека (КП) № 151 "Диагностични процедури и консервативно лечение на токсо-инфекциозен и анемичен синдром от акушеро-гинекологичен произход" при пациентките с истории на заболяването (ИЗ) № 3091, № 3549 и № 4016. Първоинстанционният съд изчерпателно е посочил кои са индикациите за хоспитализация по тази КП, съгласно т. II. 1, клинични индикации от Приложение № 18 към Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2011 г. (НРД 2011 г.), а именно: токсиинфекциозен синдром и/или доказан микробиологично инфекциозен причинител; изразен болков синдром в областта на таза; обостряне на хроничен възпалителен процес на женската полова система; увредено общо състояние. От параклиничните изследвания: промени в кръвната картина; серологично позитивиране на инфекциозен агент; микробиологично доказване на инфекциозен агент. В забележката към КП изрично е посочено, че за хоспитализация е необходимо наличието на комбинация от поне три от гореописаните клинични и параклинични индикации. Правилно съдът е приел за установено, че и при трите пациентки е бил налице само един от описаните клинични и параклинични индикации за хоспитализация, а именно изразен болков синдром в областта на таза. Освен това, както пояснява свидетелката Шопова, която е извършила проверката, такива данни не са установени и при болничния престой на пациентките. Жалбоподателят по първоначалното дело не оборил констатациите на контролния орган при РЗОК. Ето защо и въз основа на събраните по делото доказателства, съдът е направил обоснования и законосъобразен извод, че в конкретния случай не са били спазени индикациите за хоспитализация, което нарушение обуславя възстановяване на процесната сума. Според чл. 165, ал. 1, т. 1 НРД 2011 г., за да бъде ЗЗОЛ хоспитализирано за лечение по дадена КП, трябва да са налице индикациите за хоспитализация, включени в КП. Индикациите за хоспитализация са един от основните компоненти, от които се състои клиничната пътека. Те включват задължително обективни критерии за заболяването от извършените диагностични и параклинични изследвания - чл. 176, т. 6, б. "а" НРД 2011 г. Разпоредбата на чл. 170 НРД 2011 г. задължава изпълнителят на болнична помощ, в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента да прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. Според чл. 195 НРД 2011 г., при отчетена и заплатена клинична пътека, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Последната цитирана разпоредба кореспондира с тази на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, съгласно която в случаите, когато изпълнителят на медицинска услуга е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Когато липсват индикациите за хоспитализация, посочени в КП, то медицински дейности в болнично заведение не следва да се извършват, а медицинската дейност трябва да се осъществи при условията на извънболничната медицинска помощ. Процесните медицински дейности са извършени в нарушение на цитираните в тези мотиви разпоредби на НРД 2011 г., както и на текстовете на чл. 5, т. 1 и 2, чл. 8, ал. 1, т. т. 1 и 2, чл. 17, ал. 1, чл. 19, т. 1 и § 5 от ДР на договор № 13-РД-29-420 от 01.03.2011 г., поради което не са подлежали на заплащане. Последното е осъществено без правно основание и сумите подлежат на възстановяване. Правилен е и изводът на съда, че обстоятелството, че при пациентките са изпълнени критериите за дехоспитализация, е правно ирелевантно, тъй като нарушението не е свързано с дехоспитализация, а с хоспитализация. Хоспитализацията и извършването на медицински дейности в болнично заведение, когато не са налице критериите за хоспитализация води до разходи от бюджета на НЗОК, които не следва да бъдат извършени и в тази връзка представляват щета за този бюджет. От изложеното се налага изводът, че обжалваното решение не страда от визираните в касационната жалба пороци по чл. 209, т. 3 АПК, поради което се оставя в сила. Предвид изхода на спора пред касационната инстанция, направеното изрично и своевременно искане, на основание чл. 143, ал. 3 във връзка с чл. 78, ал. 8 АПК, в полза на ответника се присъжда сумата 150 лв. разноски, представляващи юрисконсултско възнаграждение. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,