Решение № 8262 от 18.06.2014 г. на ВАС по адм. д. № 3379/2014 г.

Решение № 8262 от 18.06.2014 г. на ВАС по адм. д. № 3379/2014 г., VI о., докладчик съдията Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Пазарджик, против решение № 9 от 21.01.2014 г. по адм. дело № 580 по описа за 2013 г. на Административен съд - Пазарджик, с което е отменена издадената от касатора покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. № 13/29-02-19 от 06.01.2011 г. Изложените съображения за пороци на съдебното решение се свеждат до необоснованост и неправилно прилагане на чл. 176, т. 7 във вр. с чл. 195 от НРД МД 2011 г. (отм.) като касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът "МБАЛ Събо Николов" ООД, гр. Панагюрище, обл. Пазарджик, е оспорил касационната жалба. Представителят на Върховната административна прокуратура е изразил становище за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена от надлежна страна в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК. След като я разгледа по същество, Върховният административен съд прие следното: Предмет на оспорване в производството пред Административен съд - Пазарджик е писмена покана изх. № 13/29-02-19 от 06.01.2011 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. Пазарджик, на основание чл. 76а от ЗЗО, с която "МБАЛ Събо Николов" ООД, гр. Панагюрище - изпълнител на болнична помощ по договор с НЗОК № 13/РД-29-411 от 25.02.2011 г. - е задължен да възстанови неоснователно получени суми в размер общо на 1770 лв. по фактури № 1979/07.10.2011 г. и № 1972/08.11.2011 г., както следва: 1. 613 лв. за ИЗ 3618 и 613 лв. за ИЗ 3995 по КП 1 - Исхемичен инсулт без тромболиаза; 2. 550 лв. за ИЗ 3421 по КП 184 Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани - хирургично лечение. За да отмени оспорения административен акт, Административен съд - Пазарджик обосновано е приел, че болничните медицински дейности са били извършени при спазване на диагностично - лечебния алгоритъм на съответната клинична пътека (КП). Изводите на съда се основават на заключенията на двете съдебно-медицински експертизи, извършени от лекари със специалност съответно невролог и хирург, съгласно които хоспитализирането и дехоспитализирането на тримата пациенти е било извършено въз основа на резултатите от диагностичните и параклинични изследвания. И по трите истории на заболяване (ИЗ) е поставена точна диагноза, проведено е адекватно специфично лечение и клиничната пътека е завършена съгласно алгоритъма. Като неоснователни се преценяват касационните доводи за необоснованост на съдебното решение и неправилно прилагане на чл. 176, т. 7 във вр. с чл. 195 от НРД МД 2011 г. (в касационната жалба погрешно е посочен НРД 2012). На основание чл. 195 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2011 г. (НРД МД 2011 г. - обн., ДВ, бр. 3 от 11.01.2011 г., в сила от 01.01.2011 г., отм., бр. 3 от 10.01.2012 г.) директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми в случаите на отчетена и заплатена клинична пътека, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация. Поставянето на окончателна диагноза съставлява основен компонент на клиничната пътека съгласно чл. 176, т. 7 от НРД МД 2011 г. (отм.). В мотивите към оспорената писмена покана е отразено, че болничното заведение е допуснало следните нарушения: по ИЗ 3618 и ИЗ 3995, КП 1 Исхемичен инсулт без тромболиаза, направените задължителни изследвания нативно КТ не съдържат тълкуване на получените резултати и заключение на лекаря, извършил изследването; по ИЗ 3421, КП 184 Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани - хирургично лечение, данните в медицинската документация не подкрепят поставената окончателна диагноза. Изясняването на значимите спорни обстоятелства и въпроси във връзка с извършените медицински изследвания и поставените окончателни диагнози изисква специални знания из областта на медицината, поради което първоинстанционният съд законосъобразно на основание чл. 171, ал. 2 от АПК е допуснал две съдебно-медицински експертизи, извършени съответно от лекар невролог и лекар хирург. Неоснователно е твърдението в касационната жалба, че двете заключения са неясни, двусмислени и противоречащи си по смисъл. Вещото лице невролог е дало заключение, че по двете истории на заболяване по КП № 1 диагнозите са точно поставени и е проведено адекватно специфично лечение съгласно алгоритъма на клиничната пътека. В съдебно заседание вещото лице е потвърдило, че диагнозите са коректни и съответстващи на състоянието на пациентите. Вещото лице хирург е дало заключение, че стерилната посявка не изключва поставената диагноза "флегмон на лява длан и предмишница" и изискванията за завършване на КП 184 са спазени. При тази фактическа обстановка, обсъдена подробно в мотивите на първоинстанционното съдебно решение, следва да се приеме, че не са налице материалноправните предпоставки по чл. 195 от НРД МД 2011 г. (отм.) за удържане на неоснователно платени суми по отчетените и заплатени клинични пътеки. И по трите истории на заболяване клиничната пътека е завършена по смисъла на § 1, т. 2 от ДР на НРД МД 2011 г. (отм.). При хирургичната клинична пътека e извършенa основната хирургическа/интервенционална процедура, спазен е задължителният минимален болничен престой и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита пътеката, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза; при терапевтичната клинична пътека са извършени основните диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея, и е спазен задължителният минимален болничен престой. Като е отменил оспорената писмена покана като незаконосъобразна, Административен съд - Пазарджик е постановил правилно и обосновано решение. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,