Решение № 5946 от 29.04.2011 г. на ВАС по адм. д. № 14759/2010 г.

Решение № 5946 от 29.04.2011 г. на ВАС по адм. д. № 14759/2010 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Кърджали срещу решение № 95 от 08.10.2010 г. по адм. дело № 133/2010 г. на Административен съд - гр. Кърджали.

Касационната жалба е подадена в последния ден от срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е неоснователна.

От данните по делото е видно, че Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) "Д-р Атанас Дафовски" - гр. Кърджали за 2010 г. е сключила с Националната здравноосигурителна каса два договора за медицинска помощ - договор № 090229 от 20.01.2010 г. за болнична помощ по клинични пътеки и договор № 090230 от 01.02.2010 г. за извънболнична медицинска помощ, изразяваща се в извършване на високоспециализирани медицински дейности, специализирани медикодиагностични изследвания и високоспециализирани изследвания от пакет "Образна диагностика". На 10.03.2010 г. е съставен констативен протокол, в който са отразени констатации от извършена проверка по изпълнението на договора за извънболнична медицинска помощ, първата от които е следната:

"1.1. От представените в РЗОК - Кърджали и в лечебното заведение работни графици на д-р Рангелов и д-р Възгечев (специалисти по образна диагностика) за изпълнение на договор по клинични пътеки и договор за СИМП-ВСМДИ се установи едновременно изпълнение на двата договора през м. февруари 2010 г. Извършването на МДД за СИМП-ВСМДИ съвпада по време с изпълнението на клинични пътеки. В представената и приложена към настоящия констативен протокол таблица за отчитане и явяване на работа за м. февруари 2010 г. ... е видно, че д-р Огнян Рангелов е работил всеки работен ден от 7.30 до 13.00 часа и от 14.30 до 16.00 часа, а по график за СИМП за ВСМДИ работи всеки ден от понеделник до петък от 7.30 до 8.30 часа и от 9.30 до 10.30 часа. Д-р Владимир Възгечев е работил през м. февруари 2010 г. всеки ден от 9.00 до 14.00 часа и от 15.30 до 17.30 часа в изпълнение на клинични пътеки и в същото време по график за СИМП-ВСМДИ всеки ден от 9.00 до 10.00 часа и от 11.00 до 12.00 часа. На основание чл. 76а от ЗЗО сумата в размер на 12954.70 лв. по справка от РЗОК-Кърджали за отчетени ВСМДИ код 10.01 и 10.02 за м. февруари от ИМП - лечебно заведение за болнична помощ МБАЛ "Атанас Дафовски" - гр. Кърджали, оказващо СИМП-ВСМДИ в извънболнична помощ, следва да бъде възстановена от ИМП."

Няколко дни след този констативен протокол е изготвен и Протокол за неоснователно получени суми № РД 32-4 от 26.03.2010 г., в който е посочено, че "по справка от РЗОК - Кърджали за отчетени ВСМДИ код 10.01 и 10.02 за м. февруари 2010 г. от ИМП - лечебно заведение за болнична помощ МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" - гр. Кърджали, е установено извършване на МДД за СИМП-ВСМДИ съвпадащо по време с изпълнението на клинични пътеки (едновременно изпълнение на двата договора) през м. февруари 2010 г.", и поради това "на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО ИМП следва да възстанови неоснователно получените суми в размер на 12954,70 лв."

Въз основа на тези констатации в двата протокола касационният жалбоподател (директорът на РЗОК) е издал писмена покана изх. № 14-92 от 14.07.2010 г. с уточнението: "Относно: Възстановяване на суми получени без правно основание". С тази писмена покана касационният жалбоподател е поставил началото на производство за принудително събиране (при липса на доброволно плащане) на сумата 12954,70 лв. неоснователно получена от МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" - гр. Кърджали по фактура № 17333 от 02.03.2010 г.

Сезиран с жалба от лечебното заведение, Административен съд - гр. Кърджали с посоченото по-горе решение е отменил писмената покана. За да постанови този резултат, съдът е приел, че:

1. "... посочените в отчетите изследвания "ядрено-магнитен резонанс" и "компютърна спирална и аксиална томография" са били извършени в този брой, в който са посочени в отчетите и спецификацията и това е било проверено в хода на проверката";

1. "претенцията ... за възстановяване на суми, получени без правно основание, не е свързана по никакъв начин с превишаване броя на определените специализирани медицински дейности за м. февруари 2010 г., нито пък с неправилно определяне на стойностите на извършените ВСМДИ през този период";

1. "липсват каквито и да е данни и дори твърдения ..., че едновременното изпълнение на двата договора през определени часове е довело до отчитане на ВСМДИ, извършени по договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки като такива, извършени по договора за оказване на СИМП или обратно, респ. до неоснователното им заплащане за м. февруари";

1. "обстоятелството, че част от извършените ВСМДИ по пакет "Образна диагностика" по договора за оказване на СИМП, ако те всъщност са извършени във време, в което двамата лекари - специалисти е следвало да осъществяват дейност по другия сключен от МБАЛ договор за болнична помощ по клинични пътеки, не може да обуслови неоснователност на получените суми за така извършените действително ВСМДИ, т. е. сумите за тези ВСМДИ, извършени през м. февруари 2010 г., не могат да се считат и приемат като суми, получени без правно основание ...".

С касационната жалба е инвокиран довод за неправилност на съдебното решение поради нарушение на материалния закон, поради съществено нарушение на съдопроизводствените правила и поради необоснованост. Тя е подробно мотивирана, но въпреки това не дава отговор на поставения от Административен съд - гр. Кърджали въпрос в какво, според директора на РЗОК, се състои неоснователността на получените от МБАЛ плащания за ВСМДИ, извършени в изпълнение на двата договора (за болнична и за извънболнична медицинска помощ). От съдържанието на касационната жалба могат да бъдат извлечени два съществени аргумента, които според касационния жалбоподател (директора на РЗОК) обуславят извода му за неправилност на съдебното решение, респ. и за неоснователност на направените плащания за ВСМДИ по двата договора с МБАЛ.

Първият аргумент е, че при направената проверка по изпълнението на договорите била направена констатацията, "че изложеният пред лабораторията по "Образна диагностика" седмичен работен график за СИМП (на двамата лекари) не съвпада с декларирания в РЗОК седмичен работен график за изпълнение на СИМП-ВСМДИ", което е нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), респ. на чл. 108, т. 6 и чл. 110 от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Българския зъболекарски съюз за 2010 г. (НРД 2010) и чл. 5, т. 13 от индивидуален договор № 090230 от 01.02.2010 г. (договора за извънболнична медицинска помощ). За това нарушение е съставен Акт за установяване на административно нарушение № РД-30-16 от 26.03.2010 г., въз основа на което и. д. директор на РЗОК е издал наказателно постановление № РД-31-13 от 20.05.2010 г., влязло в сила на 28.05.2010 г. без да бъде обжалвано от МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски".

Какви са текстовете на сочените от касационния жалбоподател разпоредби и договорни клаузи?

В чл. 55, ал. 2 ЗЗО т. 2 и 3 имат следното съдържание: Националните рамкови договори съдържат: отделните видове медицинска помощ по чл. 45 (т. 2); условията и реда за оказване на помощта по т. 2 (т. 3).

Чл. 108, т. 6 НРД 2010 има следното съдържание: "Лечебните заведения за извънболнична медицинска помощ, желаещи да сключат договор със съответната РЗОК, на чиято територия са регистрирани в РЦЗ, представят заявление по образец, утвърден от директора на НЗОК, към което прилагат декларация на хартиен и електронен носител по образец, посочен в приложение № 12, за дейността на лечебното заведение за СИМП."

Чл. 110 НРД 2010 има следното съдържание: "При промяна на всяко от обстоятелствата, удостоверени с документи по чл. 108, 109 и 112, изпълнителят на медицинска помощ е длъжен в срок до 5 дни да уведоми РЗОК и да изпрати копие от съответния документ."

Чл. 5, т. 13 от индивидуалния договор има следното съдържание: "Изпълнителят, респ. специалистът се задължава да уведомява и представя в РЗОК копие от съответния документ до 5 работни дни от настъпване на промяната - при промяна на всяко от обстоятелствата, удостоверени с документи, съгласно чл. 110 от НРД 2010."

От прочита на тези правила очевидно не може да бъде извлечен отговор на въпроса кое обстоятелство или кои обстоятелства обуславят извода, че е налице неоснователност на направеното от РЗОК плащане.

В касационната жалба се сочи, че с наказателното постановление "е наложена имуществена санкция от 70 лв. на основание чл. 105ж, ал. 1 от ЗЗО." А чл. 105ж, ал. 1 ЗЗО има следното съдържание: "Изпълнител на медицинска помощ, който не изпълни задълженията си за уведомяване на РЗОК за настъпили промени в обстоятелства, свързани със сключването на индивидуалния договор, се наказва ...". От тази разпоредба може да бъде направен извод, че МБАЛ не е изпълнила задължението си да уведоми РЗОК за новите графици на работа на двамата лекари, изпълняващи изследвания по образна диагностика и за това нарушение й е наложена имуществената санкция. Но пак не може да бъде даден отговор на поставения въпрос - кое обстоятелство или кои обстоятелства обуславят извода, че е налице неоснователност на направеното от РЗОК плащане.

Връщането на суми, получени от изпълнител на медицинска помощ без правно основание, е регламентирано с чл. 76а и чл. 76б ЗЗО - в първия случай получените без правно основание суми не са свързани с извършване на нарушение по този закон, а във втория те са получени в резултат на извършено нарушение по този закон.

Отменената от Административен съд - гр. Кърджали писмена покана е основана на чл. 76а, ал. 1 и 2 ЗЗО. Следователно с нея е поискано МБАЛ да възстанови получени от нея без правно основание суми, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон. Оттук следва изводът, че нарушението, за което с наказателно постановление № РД-31-13 от 20.05.2010 г. на МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" е наложена имуществена санкция по чл. 105ж, ал. 1 ЗЗО, е ирелевантно за поисканото от и. д. директор на РЗОК връщане на процесната сума. А щом това нарушение е ирелевантно в случая, то и първият аргумент в касационната жалба се явява неоснователен по две причини: първата е, че нарушението не е във връзка с неоснователно получените според и. д. директор на РЗОК суми, а втората - че от анализа на посочените в подкрепа на този аргумент правни разпоредби и договорни клаузи не може да бъде извлечен извод в какво се състои неоснователността на направеното от РЗОК плащане по договора за извънболнична помощ.

Вторият, съществен според касационния жалбоподател, аргумент е формулиран в касационната жалба така:

1. "Искам да подчертая, че съдебният състав също приема, че има препокриване на работните графици на двамата специалисти по пакет "Образна диагностика" по изпълнение на Договор № 090230/01.02.2010 г. за СИМП в рамките на един астрономически час."

1. "От представената Таблица за отчитането и явяването на работа за м. февруари 2010 г., подписана от д-р Тодор Черкезов, изпълнителен директор на МБАЛ, е видно, че графиците по Договор № 090229/20.01.2010 г. за изпълнение на болнична помощ по клинични пътеки и Договор № 090230/01.02.2010 г. за изпълнение на СИМП-ВСМДИ на д-р Рангелов и д-р Възгечев се препокриват. Установява се извършване на МДД за СИМП-ВСМДИ във време, съвпадащо с изпълнението на договора по клинични пътеки, както следва: д-р Възгечев работи по КП от 9.00 до 14.00 и от 15,30 до 17,30; два пъти по един час през същото време - от 9.00 до 10.00 и от 11.00 до 12.00 - работи по договора за СИМП-ВСМДИ; д-р Рангелов работи по КП от 07,30 до 13.00 и от 14,30 до 16.00; и той работи по договора за СИМП-ВСМДИ два пъти по един час през същото време - от 07,30 до 08,30 и от 09,30 до 10,30. (Така) В действителност се получава дублиране на дейността по двата договора № 090229/20.01.2010 г. и № 090230/01.02.2010 г. за м. февруари."

При така формулирания от касационния жалбоподател съществен (според него) аргумент за законосъобразността на процесната писмена покана се вижда, че той поставя знак за равенство на обстоятелствата "припокриване на работните графици по двата договора" и "дублиране на дейността по двата договора", а това е неправилно.

Работният график по т. 2 от декларацията по приложение № 12 на НРД 2010 е графикът, изискуем по правилото на чл. 186, ал. 1, т. 5 НРД 2010 (виж и чл. 188, т. 6, както и чл. 191, т. 2) за болнична помощ по клинични пътеки, по правилото на чл. 131, ал. 1 за специализирана извънболнична помощ и по правилото на чл. 144 НРД 2010 за медико-диагностичната лаборатория. Този работен график (или тези работни графици) по своята същност представляват общодостъпна информация за работното време, а за медико-диагностичната лаборатория (МДЛ) работният график е информация за времето, през което ще се изпълнява договорената дейност в присъствието на лекар специалист.

Съвпадането на част от дневния работен график на МДЛ при МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" за изпълнение на договорените дейности по двата договора (за болнична помощ по КП и за извънболнична специализирана медицинска помощ) е било прието от директора на РЗОК чрез сключването на тези два договора - не се спори между страните, че за сключването на тези договори МБАЛ е подала съответните заявления по чл. 108 (за СИМП) и по чл. 188 (за БП) от НРД 2010 с необходимите приложения към тях, част от които са работните графици за изпълнение на договорените дейности. Законосъобразно директорът на РЗОК е сключил двата договора при частично съвпадане на работните графици по тях, защото по своята същност тези графици представляват информация (съобщение) за работно време по чл. 144 НРД 2010 на МДЛ при МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски".

Частичното съвпадане на обявеното работно време по двата договора не означава дублиране на дейностите в изпълнение на тези договори, защото те са различни дори при едно и също по своя характер изследване. Например, ако при изпълнение на КП № 253 "Хеморагични диатези. Анемии." за болнична помощ на ЗЗОЛ, което страда от хемофилия, се налага да бъде направен ядрено-магнитен резонанс за уточняване мястото и големината на кръвоизлив, и в същото време, в същата МДЛ се налага да бъде приложен този метод за получаване на изображение при друго ЗЗОЛ с направление от лекар - специалист (по договор за СИМП с НЗОК), няма да е налице "дублиране на дейности", независимо, че ядрено - магнитния резонанс при второто ЗЗОЛ е направен непосредствено след този на първото ЗЗОЛ. Този извод се налага от икономическата (и финансова) необходимост работното време на лекарите - специалисти, на лаборантите и на останалия персонал в медико - диагностичните лаборатории да бъде максимално оползотворено, а експлоатацията на (вероятно) скъпо струващата апаратура да бъде максимално уплътнена.

Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че следва да бъде отречено като незаконосъобразно (нерегламентирано нито със закон, нито с подзаконов нормативен акт, нито с клауза на договор) изискването лекарите - специалисти в МДЛ на МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" да бъдат задължени да работят през различни часове от определеното им работно време в изпълнение на двата договора - например по договора за болнична помощ да работят от 9.00 до 12.00 часа и през това време да не приемат изпълнение по договора за извънболнична медицинска помощ, а от 12.00 до 13.00 часа да работят само по договора за извънболнична медицинска помощ и през това време да не приемат назначени изследвания по договора за болнична помощ.

В случая са били представени достатъчно убедителни доказателства, че частичното съвпадане на работното време по двата договора няма за последица нито отчитане като извършена на реално неизвършена дейност, нито влошаване качеството на медицинските изследвания, нито някаква друга вреда за НЗОК. Поради това становището, изразено с писмената покана за липса на правно основание на плащанията през м. февруари 2010 г., е незаконосъобразно. Правно основание за тези плащания са облигационните отношения между НЗОК и МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски", възникнали от двата договора, а фактическо основание (т. е. оправдателната причина) за тях е действителното изпълнение на отчетените медицински дейности. Затова като е отменил писмената покана за връщане на основателно получените от болницата плащания, Административен съд - гр. Кърджали не е нарушил, а правилно е приложил закона. Постановеното от него решение е правилно (законосъобразно и обосновано), поради което следва да бъде оставено в сила.

Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,