Решение № 4579 от 13.5.2022 г. на ВАС, VI о.

Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на НЗОК, представлявана от проф.д-р П. Салчев, чрез адв. Станчев против решение 117/22.07.2021 г. по адм. дело 340/ 2020 г.по описа на Административен съд Шумен. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствени правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т.3 АПК. Ответникът по касационната жалба З. Златев чрез пълномощник адв. Манев представя писмен отговор, в който изразява становище за неоснователност на същата. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК е основателна. С решение 117 от 22.07.2021г. Административен съд Шумен е отменил Мълчалив отказ на Управителя на НЗОК за произнасяне по Заявление за възстановяване на извършени разходи с вх. Е126-01-79/30.04.2020г. по описа на НЗОК, в частта досежно заявените от З. Златев за възстановяване извършени от него разходи във Федерална република Германия за сумата над 53930,29 лева (петдесет и три хиляди деветстотин и тридесет лева и 29 стотинки), равняващи се на 27574,54 евро, до пълния размер на претендираните разходи за възстановяване на стойност 99191,94 лева (деветдесет и девет хиляди, сто деветдесет и един лева и 94 стотинки), равняващи се на 50716,81 евро и върнал преписката на административния орган Управител на Национална здравноосигурителна каса гр.София, като го задължава да се произнесе по Заявление за възстановяване на извършени разходи с вх. Е126-01-79/30.04.2020г. по описа на НЗОК, в частта досежно заявените за възстановяване разходи за сумата над 53930,29 лева (петдесет и три хиляди деветстотин и тридесет лева и 29 стотинки), равняващи се на 27574,54 евро, до пълния размер на претендираните разходи за възстановяване на стойност 99191,94 лева (деветдесет и девет хиляди, сто деветдесет и един лева и 94 стотинки), равняващи се на 50716,81 евро. Решението е неправилно. По делото е установено, че със заявление вх. Е126-01-79/30.04.2020 г. за възстановяване на извършени разходи по реда на Директива 2011/24/ЕС за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване (Директива 2011/24/ЕС) З. Златев е поискал от управителя на НЗОК възстановяване на разходите за проведеното от него лечение в Германия. От страна на НЗОК е отправено запитване с Формуляр S 067 с номер R 384949/27.07.2020г. чрез системата за електронния обмен на социално осигурителна система (EESSI) към органа за връзка във Федерална република Германия (ФРГ), относно период на престой: 24.08.2018г.-27.08.2018г.; 11.09.2018г.-25.10.2018г. и 15.01.2019г.-17.01.2019г.; Диагноза/състояние/: [заличен текст] и обща сума на възстановяване: 50716,81 евро, като е получен е отговор с Формуляр S 068 с номер R 384949/07.08.2020г. от институцията по място на оказване на помощта ,с посочена сума за възстановяване 27574,54 евро. Предвид получения отговор е постановено Решение РД-Е126-222 от 17.08.2020 на Управителя на НЗОК за подлежаща на възстановяване сума в размер на 27574,54 евро, която, преизчислена по реда на чл.90 от Регламент (ЕО) 987/2009г. при приложим курс на обмен на BGN 1.95580 за EUR 1.00000, равняващ се на 53930,29 лева, след което въпросната сума е преведена по посочената от заявителя сметка. Здравно осигуреното лице (ЗОЛ) е заявило, че е ползвало извънболнични трансгранични здравни услуги и високоспециализирани болнични трансгранични здравни услуги като целта на неговия престой в държавата, в която е получил заплатените от него здравни услуги, е била трансгранично здравно обслужване - ползване на планови здравни грижи по реда на Директива 2011/24/ЕС и Наредба 5 от 21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване (Наредба 5/21.03.2014 г.). Страните не спорят, че заявените суми са били заплатени.Спорът е за частта от претендираната сума за лечение, която не е заплатена от НЗОК, по отношение на която част първоинстанционният съд приема наличие на мълчалив отказ на административния орган за удовлетворяване претенцията на молителя. Решението на първоинстанционния съд е основано на разпоредбите на чл. 80е, ал. 4, чл. 80ж, ал. 1 и чл. 80з, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване и чл. 221, ал. 5 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина и Наредба 5/21.03.2014 г. на МЗ за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване (Наредба 5/2014 г.).Прието е, че е съгласно чл. 12 и чл. 13 от Наредба 5/2014 г. , компетентният административен орган, следва да издаде писмено разрешение за възстановяване на разходи за предоставено здравно обслужване в друга държава членка или мотивирано да откаже възстановяване на разходите. В настоящия случай Управителят на НЗОК като органът, компетентен да издаде писмено разрешение за възстановяване съответно да откаже възстановяването на средствата, е възстановил само част от претендираната сума, а за останалата част от сумата не са изложени мотиви за причините, поради които не се заплаща целият разход за трансгранично лечение. Подаденото заявление за възстановяване на разходи от Златев правилно е квалифицирано от управителят на НЗОК по реда на чл. 8 от Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и по реда на чл. 25/Б/ параграф 5-9, чл. 26/Б/ параграф 6 и 7 от Регламент /ЕО/ 987/2009 г. на разходи за получена медицинска помощ при престой в друга държава членка на ЕС за лечение по график. Настоящата инстанция не споделя правния извод на административния съд, че административният орган е длъжен да се произнесе с мотивиран акт, както когато разрешава възстановяване на разходи за предоставено здравно обслужване в друга държава членка на основание чл.12 от Наредба 5/2014г., така и когато отказва възстановяване на разходи на основание чл.13 от Наредба 5/2014г. в изброените в тази разпоредба хипотези. По същество дете разпоредби визират различни хипотези и изисквания при тяхното прилагане. В настоящия случай приложение намира разпоредбата на чл.12 от Наредба 5/2014г., а не чл.13, както неправилно приема първоинстанционният съд. В тази хипотеза, административният орган не е изрично задължен да мотивира отказ, в случай на незаплащане на част от извършените разходи за лечение, т.к. той не действа при условията на обвързана компетентност. Видно от доказателствата по делото, към заявлението са представени в НЗОК доказателства за заплатените разходи за лечение разходни документи, в тази връзка между НЗОК и осигурителна институция в Германия е разменена кореспонденция по провеждано лечение, време на престой, плащания по лечението. Изпратено е запитване с формуляр S 067 с номер R 384949 от 27.07.2020г. чрез системата за електронен обмен на социално осигурителна информация към органа във Федерална република Германия и получен отговор формуляр S 068 за ставките на институцията по място на оказване на помощта. Постъпил е отговор от институция по място на оказване на помощта с номер R 384949, в който е посочена сума подлежаща на възстановяване в размер на 27 574,54 евро. Спорът по делото е единствено относно сумата, която НЗОК следва да възстанови по реда на посочените по-горе разпоредби. Когато иска възстановяване на суми от НЗОК, лицето има възможност да избере или да се съгласи да му бъдат признати суми по цени на медицинска помощ, прилагани съгласно българското законодателство (чл. 25, (Б), § 6 от Регламент (ЕО) 987/2009 г.), или да иска възстановяване по цени на осигурителната институция по място на оказване на помощта (чл. 25, (Б), § 5 от Регламент (ЕО) 987/2009 г.). Във втория случай разходите се възстановяват съгласно ставките за възстановяване, прилагани от институцията по мястото на престой, т. е., само в рамките на ставките, установени в местното законодателство за този вид медицинска помощ. Видно от приложеното по делото коригирано заявление, което се попълва по бланков образец, заявителят сам, в графа 3. 5, е посочил, че желае разходите да бъдат възстановени по цени на осигурителната институция по място на получаване на помощта. В тази графа, в самото заявление има текст "запознат съм с условието, че възстановяването на разходите по реда на регламентите или двустранните договори ще бъде извършено след получаване в НЗОК на информация от чуждата осигурителна институция за сумите, които тя би платила за оказаната ми помощ, ако бях местно осигурено лице". Съобразно приложимата нормативна уредба, НЗОК е длъжна да възстанови единствено разходи в ставките, прилагани от германски осигурителен институт, за което, 1. НЗОК е отправило запитване; 2. От страна на осигурителна каса, по място на медицинската дейност има отговор; 3. Решението на НЗОК за сума, подлежаща на възстановяване е съобразено с това, което се дължи в Германия. В изпълнение на нормативно уредената процедура, искането е изпратено от НЗОК с формуляр "Ставки за възстановяване на обезщетения в натура", с приложена медицинска документация и документация за реално извършените от лицето разходи, след което е получен обратно формуляра с отговор от германски осигурителен фонд, съгласно който сумата, която те биха заплатили по представените от жалбоподателя документи е 27 574,54 евро. Поради посоченото, неоснователно е възражението на жалбоподателя за възстановяване на пълния размер на извършените от нея разходи. Съобразно приложимата нормативна уредба, НЗОК е длъжна да възстанови единствено разходи съобразно ставките, прилагани от германски осигурителен институт. Следователно напълно законосъобразно НЗОК е определила като сума за възстановяване тази, посочена според ставките на германски осигурителен институт, в размер на 27 574,54 евро, в левовата равностойност на 53 930.29 лева, съгласно утвърдени от Административната комисия на Европейския съюз обменни курсове на валутите. Предвид крайния извод по съществото на спора, настоящата инстанция намира, че дори и да се приеме наличие на отказ да се заплати сумата претендирана от лицето за извършени разходи по лечение, по отношение на който административният орган не е изложил изрични мотиви, то крайният извод е предопределен и не е необходимо връщане на производството с цел постановяване на изрични мотиви по отказа. По същество този отказ се определя като законосъобразно постановен, макар и не във форма която да внесе яснота за оспорващото лице. В хода на административното производство е спазен редът по чл. 25, (Б), параграфи 4-10 от Регламент (ЕО) 987/2009 г., както и утвърдените със заповед РД-16-14/02.03.2020 г. от управителя на НЗОК правила да уважи искането на Златев за възстановяване на разходи за получена медицинска помощ в Германия, до размера на признати разходи от германска осигурителна каса, съдът не намира за неправилно от първоинстанционния съд уважаванета на жалбата му. Предвид гореизложеното, като е достигнал до необосновани и неправилни изводи за незаконосъобразност на оспорения административен акт, първоинстанционният съд е постановил съдебен акт, който следва да бъде отменен. Предвид изхода на спора, следва в тежест на З. Златев следва да бъдат поставени заявените от НЗОК разноски под формата на юрисконсултско възнаграждение, съгласно претенцията на касатора в размер от 100 лева. Водим от горното, на основание чл. 221, л. 2 от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение