Решение № 12888 от 20.12.2023 г. на ВАС по адм. д. № 4187/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на изпълняващ длъжността директор на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), чрез гл. юрк. Т. Колева, срещу Решение 1694 от 16.03.2023 г., постановено по адм. дело 8466 по описа за 2022 г. на Административен съд София град. Изложени са съображения за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Моли оспореното съдебно решение да бъде отменено изцяло. Претендира разноски за държавна такса. Ответникът УМБАЛ Царица Йоанна- ИСУЛ ЕАД, чрез изп.директор Л. Пенев, в писмен отговор и в съдебно заседание, оспорва касационната жалба изцяло и излага подробни съображения. Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, я намира за неоснователна по следните съображения: Първоинстанционният съд е установил следната фактическа обстановка по делото: Между НЗОК и УМБАЛ Царица Йоанна - ИСУЛ ЕАД е сключен Договор 22-2495/27.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК. В чл. 1, ал. 1, т. 3 от договора е уговорено, че жалбоподателят се задължава да оказва на здравноосигурени лица по § 2, ал. 1 ЗБНЗОК за 2020 г. (за интензивни грижи) и на лица по § 8, ал. 1 ЗБНЗОК медицинска помощ по клинични процедури (КПр) по приложение 19 Клинични процедури на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г, сред които е КПр 3.1. Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/ или парентерално хранене - в ОИЛ/КАИЛ от трето ново на компетентност. Със Заповед РД-18-844/22.07.2021 г. на директора на СЗОК е наредено да се извърши проверка на лечебното заведение за болнична медицинска помощ УМБАЛ Царица Йоанна - ИСУЛ ЕАД, във връзка с писмо от 13.07.2021 г. на подуправителя на НЗОК, като е определен срок за извършване на проверката: от 22.07.2021 г. до 28.07.2021 г. /впоследствие удължен до 30.07.2021 г./ Определено е проверката да се извърши от С. Грозева и Р. Боева, заемащи длъжността контрольори в отдел ДКБМП при РЗОК, като за резултатите да се състави протокол. От представените Заповед 66/30.03.2021 г. и Заповед 166/07.06.2021 г., издадени от управителя на НЗОК, се установява, че С. Грозева има висше образование с придобита образователно - квалификационна степен магистър по бизнес администрация, а Р. Боева е с висше образование с придобита образователно - квалификационна степен магистър по програма Обществено здраве и мениджмънт. За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол РД-18-844-2/30.07.2021 г. Контрольорите извършили проверка на 82 броя истории на заболявания (ИЗ) на здравноосигурени лица, хоспитализирани по Клинична процедура (КПр.З) за периода от 23.12.2020 г. до 27.05.2021 г. в УМБАЛ Царица Йоанна - ИСУЛ ЕАД. Същите констатирали, че във всичките 82 броя ИЗ на пациенти, хоспитализирани по КПр.З, липсват критерии за дехоспитализация (липсват 24 последователни часа наблюдение на пациенти, след извършване на КПр. 3). Това е описано като нарушение на чл. 354, ал. 1, вр. чл. 353, ал. 1, т. 3 и т. 4 от Националния рамков договор за медицински дейности (НРДМД) за 2020 - 2022 г. Също така е отразено, че НЗОК е заплатила на жалбоподателя 218 538 лева за дейностите по КПр.З на 82 броя пациенти, чиито ИЗ са проверени. По реда на чл. 76а, ал. 2 330 е съставен от проверяващите контрольори Протокол РД-18-844-3/30.07.2021 г. за неоснователно получена сума в размер на 218 538 лева, която е платена от НЗОК на УМБАЛ Царица Йоанна - ИСУЛ ЕАД за дейностите по КПр. 3 на 82 броя пациенти, чиито ИЗ са проверени. Жалбоподателят е подал възражение на 06.08.2021 г., в което се твърди за провеждано 24 часово наблюдение на пациенти и са изпълнени всички процедури по алгоритъма за прекратяване на интензивното лечение, като в допълнителното възражение се подчертава, че в активното наблюдение на пациентите минимум 24 часа, са им измервани пулс, сатурация, температура и други витални показатели, а проверката обхваща период на ковид пандемия, през което време е имало голям наплив на пациенти. Последвало е издаване на оспорваната покана Покана, изх. 29-02-72/12.08.2022 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на СЗОК, с която, на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, е поканена УМБАЛ Царица Йоанна - ИСУЛ ЕАД в 14 - дневен срок да възстанови неоснователно получена сума от 218 538 лева, представляваща стойността на платени дейности по КПр.З на 82 бр. здравноосигурени лица. Органът е приел, че не са спазени изискванията на чл. 354, ал. 1, вр. чл. 353, ал. 1, т. 3 и т. 4 от НРД за МД 2020 г. - 2020 г., тъй като в проверените ИЗ на 82 - ма пациенти, хоспитализирани по КПр.З, липсват критерии за дехоспитализация, а именно липсват 24 последователни часа наблюдение на пациентите, след извършване на КПр.З, като е цитиран алгоритъм, съдържащ се в II, т. 3 Дехоспитализация и определяне на следболничен режим. За изясняване на фактическата обстановка първоинстанционният съд е назначил и приел съдебно-медицинска експертиза, която е кредитирал, излагайки подробни и обосновани мотиви. За да уважи сезиралата го жалба срещу оспорения административен акт, първоинстанционният съд е обосновал тезата, че поканата е издадена от компетентен административен орган по смисъла на чл.76, ал.2 от ЗЗО директора на СЗОК, в писмена форма и надлежно мотивирана, но при издаването й е допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила, представляващо самостоятелно основание за нейната отмяна. Решението е правилно. Административното производство е започнало въз основа на заповед, с която директорът на СЗОК е разпоредил извършването на тематична проверка на УМБАЛ Царица Йоанна - ИСУЛ ЕАД и е определил нейния обхват- проверка по писмо с вх.35-00-1378/13.07.2021 г. за изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм на отчетената клинична процедура /КПр.03/ Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене, спазване на изискванията за дехоспитализация, определяне на следболничния режим и за прекратяване на клинична процедура за интензивно лечение. Изпълнението на така формулираните задачи е следвало да бъде възложено за изпълнение единствено и само от контрольори с медицинско образование и то с притежавана образователно-квалификационна степен магистър по медицина лекар. Изискването е нормативно регламентирано в разпоредбата на чл. 5, ал. 2 от Инструкция РД-16-43 от 09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване, изменена с Инструкция РД-16-26/19.05.2021 г., утвърдена от управителя на НЗОК, с която се определят условията и редът за осъществяване на контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ в съответствие със Закона за здравното осигуряване, Националните рамкови договори по чл. 53, ал. 1 от ЗЗО и/или Решение по чл. 54, ал. 9 от ЗЗО на Надзорния съвет на НЗОК и Закона за административните нарушения и наказания. Съгласно цитирания текст, при осъществяване на контрол върху изпълнителите на медицинска помощ, длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, които нямат образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар), нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО. Разпоредбата на чл. 73, ал. 1, т. 7 регламентира правото на контролните органи по чл. 72, ал. 2 да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в от ЗЗО. Това изискване, по отношение на образователно-квалификационната степен на длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, оправомощени за извършване на проверка по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО, е регламентирано и в чл. 400, ал.3 от Национален рамков договор РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г. В случая административният орган, в нарушение на посочената забрана, при формирането на състава на проверяващия екип, е не е определил нито едно лице- контрольор, с медицинско образование, с което е допуснал извършването на проверка по чл. 59в ЗЗО от проверяващи без необходимата материална компетентност. Този порок е съществен и неотстраним, рефлектиращ и върху последващите извършени процесуални действия в административното производството, водещ и до материалната незаконосъобразност на цялата оспорена заповед. В гореизложения смисъл е и постоянната практика на Върховния административен съд, изложена в Решение 5777 от 13.05.2021 г. по адм.д.3016/2021 г. на ВАС, шесто отделение, Решение 10677 от 04.08.2020 г. по адм.д.4583/2020 г. на ВАС, шесто отделение, Решение 3538 от 09.03.2020 г. по адм.дело 6713/2019 г. на ВАС, шесто отделение, Решение 239 от 08.01.2020 г. по адм.дело 5448/2019 г. на ВАС, шесто отделение, Решение 1810 от 04.02.2020 г. по адм.дело 4833/2019 г. на ВАС, шесто отделение и др. За пълнота на изложението следва да се отбележи, че при постановяване на решението си, съдът е обсъдил всички доказателства по делото в тяхната съвкупност и съотносимост. Съгласно чл. 353, ал. 1, т. 3 и 4 от НРД за МД за 2020-2022 г., НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за случай по АПр и КПр, когато са спазени условията за завършени АПр и КПр и извършената дейност по тях е отчетена при условията и по реда на тази методика /Методика за закупуване на дейностите в болничната медицинска помощ, Раздел VIII/ Съгласно чл. 354, ал. 1 от НРД при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, не се заплащат както дейността, така и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр. Именно в изпълнението на критериите за дехоспитализация е и спорният момент в настоящото производство, понеже те са предпоставка за изплащане на сумите по съответната клинична процедура. Приетите за установени от първоинстанционнияа съд фактически констатации се подкрепят от доказателствата по делото, включително и от приетата без възражения от страните съдебно- медицинска експертиза, която е кредитирана като компетентна и в унисон с останалия писмен доказателствен материал. Спрямо релевантните и установени факти съдът е приложил правилно материалния закон. От събраните по делото доказателства обосновано е прието, че са изпълнени критериите за дехоспитализация по процесните истории на заболяване, поради което изводът за незаконосъобразност на процесната писмена покана е правилен. При тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение, настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и същото, като правилно, следва да бъде оставено в сила. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл.първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,