Решение № 2954 от 21.3.2025 г. на ВАС по адм. д. № 8217/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса против Решение 11216/09.07.2024 г. на Административен съд София град, постановено по адм. дело 1484/2024 година, в частта му, с която по жалба на УМБАЛ Софиямед ООД е била отменена издадената от него писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 29-02-5/17.01.2024 година за сумата от 2290лв. В жалбата се поддържат съображения за неправилност на първоинстанционното решение, което е било постановено в нарушение на материалния закон чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), допуснати нарушения на съдопроизводствените правила поради неизясняване на правния спор от фактическа страна и необоснованост, всички относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК.В с.з се представлява от юрк.Колева,която моли съда да уважи касационната жалба и да отмени оспореното решение в посочената в нея част,като реши спора по същество.Претендира разноски. Ответникът - УМБАЛ Софиямед ООД в писмен отговор по делото е оспорил основателността на касационната жалба, като счита същата за неоснователна, а обжалваното първоинстанционно решение за правилно.Претендира разноски. Прокурорът от Върховната касационна прокуратура е дал заключение за основателност на касационното оспорване. Образувано е по касационна жалба на УМБАЛ Софиямед ООД против Решение 11216/09.07.2024 г. на Административен съд София град, постановено по адм. дело 1484/2024 година, в частта му, с която е отхвърлена жалбата на дружеството против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 29-02-5/17.01.2024 година за сумата от 4320лв. В жалбата се поддържат съображения за неправилност на първоинстанционното решение, което е било постановено в нарушение на материалния закон чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), допуснати нарушения на съдопроизводствените правила поради неизясняване на правния спор от фактическа страна и необоснованост, всички относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК.В с.з се не се представлява.Претендира разноски. Ответникът Директорът на СЗОК в писмен отговор по делото е оспорил основателността на касационната жалба, като счита същата за неоснователна, а обжалваното първоинстанционно решение за правилно.В с.з. се представлява от юриск.Колева,като оспорва касационната жалба.Претендира разноски. Прокурорът от Върховната касационна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационните жалби са подадени в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК. Разгледани по същество са неоснователни. Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд София - град е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 29-02-5/17.01.2024 година на директора на СЗОК по чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, с която УМБАЛ Софиямед ООД по индивидуален договор с НЗОК 22-3981/27.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по КП, е бил задължен да възстанови сумата 6610лв ,като са установени неспазени един случай на изискванията на чл.366 ал.2 т.1 б.б и чл.376 НРДза МД 2020-2022г по КП 211.1 както и един случай на изискванията по чл.30 т.1 и 2 и чл.292 т.6 б.б вр. чл.352 ал.1 т.3 от НРД МД 2020-2022г по КП 26. С решението административният съд е приел за установено, че производството по издаване на процесната писмена покана е започнало със Заповед РД-18-1164/01.01.2024 г. на и.д. директор СЗОК, с която по реда на чл. 72 и сл. ЗЗО е било възложено на компетентните длъжностни лица да извършат проверка на болницата за периода 01.11.2023 г. 20.11.2023 година.За резултатите на извършената проверка е съставен протокол РД18-1164-1/20.11.2023г. В протокола са описани констатациите при проверката по две подробно посочени ИЗ на пациенти, отчетени по КП 211.1; и 26 за месеци на дейност юли и август 2023 г. В протокола са констатирани нарушения и несъответствия с изискванията на НРД 2020-2022 за неспазени един случай на изискванията на чл.366 ал.2 т.1 б.б и чл.376 НРД за МД 2020-2022г по КП 211.1, както и един случай на изискванията по чл.30 т.1 и 2 и чл.292 т.6 б.б вр. чл.352 ал.1 т.3 от НРД МД 2020-2022г по КП 26. От страна на лечебното заведение е постъпило възражение в срока по чл.76а ал.2 ЗЗО. Възражението е разгледано от арбитражна комисия и с пълно единодушие било оставено без разглеждане,тъй като се касае за установени несъответствия,а не за нарушения на НРД и ЗЗО при изпълнение на съответните договори.Въз основа на горното директорът на СЗОК е постановил оспорената в първоинстанционното производство покана 29-02-5/17.01.2024г. В мотивите на акта е прието, че има установени нарушения на нормативните правила от ЗЗО и НРД за МД за 2020 г. 2022 г., като органът се позовава на констатациите от протокола за проверка. С решението си АССГ по адм. дело 1484/2024г е отменил процесната писмена покана 29-02-5/17.01.2024г на директора на СЗОК в частта за сумата от 2290лв досежно неспазване на изискванията на чл.366 ал.2 т.1 б.б и чл.376 НРД за МД 2020-2022г и е отхвърлил жалбата на лечебното заведение за останалия един брой случаи на констатирани неспазени изисквания по чл.30 т.1 и 2 и чл.292 т.6 б.б вр. чл.352 ал.1 т.3 от НРД МД 2020-2022г.И двете спорещи страни понастоящем с касационна жалба оспорват тази част от съдебното решение на АССГ,спрямо която не са останали удовлетворени. За да отмени оспорената покана за възстановяне на суми,получени без правно основание в посочената по горе част ,първоинстанционният съд е приел,че процесната писмена покана е издадена в нарушение на материалния закон. Първостепенният съд е обосновал извода си със следните доводи: Относно ИЗ 25214/2023 г. и отчетеното към него медицинско изделие, поставено на ЗОЛ Г. А., хоспитализирана по [заличен текст], се установило несъответствие на каталожния номер, който бил включен в справката от ИИС на СЗОК REF 43.2845 и каталожния номер от наличния приемо-предавателен протокол в ИЗ на ЗОЛ - REF 43.2945. Предвид несъответствието между каталожните номера на вложеното и отчетеното МИ с НЗОК код N16162010000036 бил направен изводът, че не са спазени изискванията на чл. 366, ал. 2, т. 1, б. б и чл. 378 от НРД за МД 2020 г. 2022 г. Правилни са изводите на първоинстанционния съд,че от заключението на приетата по делото съдебно-медицинска експертиза се установява идентичност на поставения на пациентката [заличен текст] с тази на отчетеното изделие [заличен текст] 2290 лева, поради което размяната им не води до финансово ощетяване на НЗОК.От друга страна събраните и неоспорени от касатора в първоинстанционното производство писмени доказателства- уведомително писмо от доставчика на медицинските изделия Ви енд Ди Сървисис ООД , сочат, че в опаковките, в които се доставят нестерилните медицински изделия, не се съдържат стикери, които да посочват техния кат.номер. В тази връзка правилни са изводите на АССГ, че макар и формално да е допуснато неизпълнение на горепосочените разпоредби от НРД за МД за 2020-2022 г., то същото не следва да води до задължение за възстановяване на неоснователно получена сума, тъй като на практика поради еднаквата стойност на двете медицински изделия, въпреки че е заплатила за МИ с код 43.2845, а не за действително вложеното МИ с код 43.2945, НЗОК не е ощетена, като съответната сума не следва да се приема като неоснователно получена от лечебното заведение. Върховният административен съд шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на първоинстанционното производство са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на обжалваната писмена покана за връщане на неоснователно получени суми, като са събрани и ценени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства, обсъдени са релевантните факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните. Законосъобразността на оспорения административен акт е изследвана в съответствие с очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. При постановяване на процесния съдебен акт не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Съдът е изяснил фактите от значение за правния спор. Направените изводи кореспондират със събраните по делото доказателства, чиято съвкупна преценка обуславя крайния извод за наличието на основания по смисъла на чл. 146, т. 4 и т. 5 от АПК, поради което правилно първоинстанционният съд е отменил процесната писмена покана. По отношение на отхвърлителната част на обжалваното понастоящем съдебно решение:Установено е,че на 17.08.2023 г. ЗОЛ Т. бил хоспитализиран с ИЗ 31038 по [заличен текст]. На 21.08.2023 г. е бил дехоспитализиран без оплаквания, в стабилно общо състояние. На 28.08.2023 г. Т. посетил приемния кабинет на ЛЗ с [заличен текст], като бил хоспитализиран по спешност с ИЗ 32317 отново по КП [номер]. При проверка на медицинската документация, съдържаща се в ИЗ 32317 се установило, че не е била извършена оценка на риска в първите 24 часа, което представлявало неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) на КП, а именно: извършва се оценка на риска за възникване на миокарден инфаркт или смърт при болни с остър коронарен синдром без персистираща СТ сегмент елевация според GRACE скалата в първите 24 часа. При неизвършена такава оценка, КП не се счита за завършена . Бил направен изводът, че не са спазени изискванията на чл. 30, т. 1 и 2 и чл. 292, т. 6, б. б вр. чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020-2022 г. вр. чл. 55, ал. 2 и 3 от ЗЗО, поради което и липсвало основание за изплащане на клиничната пътека. Според настоящия състава на Върховния административен съд,правилни са изводите на АССГ за наличието на фактическия състав на разпоредбите на чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г.,когато НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: т. 3 спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. В чл. 292, т. 6, б. б е посочено, че клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: т. 6 - индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи - б. б - диагностично-лечебен алгоритъм: ДЛА е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези които са приети. В приложение 9 към чл. 1 от Наредба 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, е описано съдържанието на [заличен текст], като в диагностичните, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги по време на хоспитализацията, на трето място в алгоритъма на лечението е описана необходимостта от извършване на оценка на риска за възникване на миокарден инфаркт или смърт при болни с остър коронарен синдром без персистираща СТ сегмент елевация според GRACE скалата в първите 24 часа . При проверка на медицинската документация, съставяща ИЗ 32317/2023 г. безспорно се установява липсата на данни за извършена оценка на риска, което не се оспорва и от лечебното заведение. Това дава основание да се заключи, че не е спазен диагностично - лечебния алгоритъм. Касационната инстанция споделя изводите на първоинстанционния съд, формирани при осъществения съдебен контрол, обосноваващи материална законосъобразност на оспорения административен акт в тази му част. Първоинстанционният съд извършва правилна преценката досежно недоказаност на относимите юридически факти, изложени като мотиви за отмяна на поканата за връщане на неоснователно получени суми. Неоснователни са възраженията относно необоснованост на първоинстанционния съдебен акт. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 172а, ал. 2 АПК първоинстанционният съд е изложил мотиви, в които е посочил становищата на страните, фактите по делото и правните си изводи. Извършил е самостоятелна преценка на събраните по делото доказателства и доводите на страните, а изводите относно фактите от обективната действителност не са опорочени от допуснати от съда грешки при формиране на вътрешното му убеждение в ненормирани от закона насоки или в отклонение от правилата на формалната и правна логика. При правилно установени фактически обстоятелства,изводите на състава на АССГ за липса на нарушение на материалния закон се явяват обосновани. Въз основа на изложеното, Върховният административен съд шесто отделение намира, че обжалваното решение в оспорените му части е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора, с оглед отхвърляне касационните жалби и на двете спорещи страни,ще следва по компенсация разноски в настоящето производство да не се присъждат,а да останат за страните така,както са сторени. Предвид изложеното и на основание чл. 221, ал. 2,предложение първо АПК Върховен административен съд Първи състав на Шесто отделение