Решение № 7331 от 4.06.2018 г. на ВАС по адм. д. № 9824/2017 г.

Решение № 7331 от 4.06.2018 г. на ВАС по адм. д. № 9824/2017 г., VI о., докладчик съдията Юлия Тодорова Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по подадена касационна жалба от директора на РЗОК - Я. против Решение № 97/16.06.2017 г. по адм. д. № 47/2017 г. описа на Административен съд Я., с което е отменена заповед за налагане на санкция № РД- 09-38/03.02.2017 г. на директора на РЗОК - Я., в размер на 400 лв. Основание за санкционирането на МБАЛ "Св. И. Р.", гр. Е., е неизпълнение на задълженията й за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, съгласно сключения между тях индивидуален договор. Счита, че изводът на първоинстанционния съд за материална незаконосъобразност на акта е необоснован. Това е така, защото за да постанови решението си Административен съд Я., приема за безспорно доказано проведено амбулаторно лечение и при двамата пациенти по И3№ 1743/2016 г. и И3№ 1784/2016 г. Допълнително изтъква, че в ЗЗО няма изискване в арбитражната комисия да участва специалист със специалност "неврология". Изводът следва и от съдържанието на решението на НС на НЗОК, както и от сключения между болничното заведение и НЗОК договор за болнична помощ. Счита, че в решението на арбитражната комисия ясно е посочено, че всъщност лечение на неврологични заболявания не са проведени в амбулаторни условия. По същество моли касационната инстанция да отмени първоинстанционното решение на Административен съд Я. и да присъди на касационния жалбоподател претендираните по делото разноски. Ответникът по касационната жалба - МБАЛ "Св. И. Р.", гр. Е. не изразява становище по оспорването на първоинстанционното съдебно решение. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба, а решението на първоинстанционния административен съд като правилно следва да бъде оставено в сила. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, като взе предвид доказателствата по делото и доводите в касационната жалба, и извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 от АПК, намира следното: Касационната жалба е допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. Разгледана по същество касационната жалба е неоснователна. Установява се от фактическа страна, че МБАЛ "Св. И. Р." гр. Е. ( в качеството си на изпълнител) е сключила договор № 280290/27.02.2015 г., с НЗОК чрез директора на РЗОК-Я. (в качеството на възложител), за предоставяне на болнична помощ по КП № 56, които са детайлно разписани и в допълнително споразумение № 35/26.05.2016 г. Видно е, че със заповед № РД-24-521/08.11.2016 г. на директора на РЗОК - Я. е разпоредено извършване на проверка на МБАЛ "Св. И. Р." ЕООД гр. Е. относно изпълнение на договора за болнична помощ по КП № 56 и в съответствие с изискванията за хоспитализация по Решение № РД-НС-04-24- 1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК. В случая чрез назначената проверка е упражнен административен контрол по изпълнението на сключения договор и допълнителното споразумение с НЗОК, на база общите и специални условия на НРД за 2015 за медицинските дейности, както и внезапен контрол във връзка с чл. 221, ал. 5 и ал. 6 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. Последният е свързан с достигнатото изпълнение на месечните стойности по приложение № 2 към договорите с НЗОК. Резултатите от извършената проверка са отразени в Протокол № ПП-БМП-278/29.11.2016 г. Видно от съдържанието му назначената комисия, която е извършила проверката е констатирала нарушения от лечебното заведение при оказана медицинска помощ на здравноосигурени лица. Касае се за такива по т. 3 ИЗ № 1784/2016 г. и по т. 4 ИЗ № 1743/2016 г., както и две хоспитализации по КП № 56 "Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексури, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми". При проверката е установено, че за двамата пациенти с неврологични заболявания, не са били налице индикации за хоспитализация по клиничната пътека, тъй като същият ефект от проведеното на пациентите лечение с медикаменти в болничното заведение би могъл да се постигне и в амбулаторни условия. Болница "Св. И. Р." ЕООД гр. Е. е подала писмено възражение до директора на РЗОК- Я. срещу констатациите в Протокола по т. 3 ИЗ № 1784/2016 г. и по т. 4 ИЗ № 1743/2016 г. Видно от същото проверяващите са приели, че за лицата липсват индикации за хоспитализация въз основа на диагноза "увреждане на шийни коренчета, некласифицирани другаде", а такава диагноза не съществува в истории на заболяване № 1743 и № 1784 от 2016 г. Установените от проверяващите факти не съответстват на описаните констатации. С Решение № РАК-ИМП- 1/11.01.2017 г., арбитражната комисия е отхвърлила възражението на болницата. Установява се от арбитражното решение, че контролните органи допуснали техническа грешка при съставянето на протокола от проверката - правилно изписан МКБ код на диагноза G54.4 и грешно изписване на наименованието й. От приложената медицинска документация към протокола било ясно, че диагнозата на лицата е "увреждане на лумбо-сакралните коренчета, некласифицирани другаде" МКБ код G54.4, което не променяло констатациите на контролните органи в протокола от извършената проверка. Със заповед за налагане на санкции № РД-09-38/03.02.2017 г., на осн. чл. 76, ал. 2 от ЗЗО и чл. 270, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, директорът на РЗОК-Я., въз основа на Протокол № ПП-БМП-278/29.11.2016 г. за извършената проверка приема, че болницата е извършила нарушения по т. 3 ИЗ № 1784/2016 г. и по т. 4 ИЗ № 1743/2016 г., както и по двете хоспитализации по КП № 56"диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексури, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми". Поради това налага на МБАЛ "Св. И. Р."" ЕООД гр. Е. санкция - финансова неустойка в размер на по 200 лв. във връзка с чл. 263, ал. 3 от Решение № РД-НС-04-24- 1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, за нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чл. 210, ал. 1, т. 3, изр. четвърто от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Заповедта е надлежно връчена на управителя на лечебното заведение. За изясняване на спора от фактическа страна съдът е назначил и изслушал по делото съдебно - медицинска експертиза, извършена от лекар със специалност "нервни болести". Въз основа на приетите като доказателства по делото медицински документи, вещото лице е следвало да отговори на въпроса налице ли са индикации за хоспитализация на пациентите по И3№ 1784/2016 г. и ИЗ № 1743/2016 г. двете по КП № 56. При изготвяне на заключението вещото лице е анализирало всички указания, дадени в КП№ 56 "Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви, на нервните коренчета и пексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми". В съдебно заседание по делото вещото лице също допълва, че според критериите за хоспитализация по КП№ 56 в случаите са били налице индикации за хоспитализация - възбудни сетивни прояви, неповлияващи се от медикаментозно лечение, проведено в амбулаторни условия. Двете ИЗ са идентични. Болните са потърсили лекарска помощ по неврологична симптоматика при личния си лекар, който е преценил, че след лечение с нестероидни противовъзпалителни средства те не се повлияват и им е издал талон за хоспитализация. Проведено е лечение от личния лекар на всеки един от двамата пациенти и това е отразено в издадените амбулаторни листи от прегледи. След това лечение личният лекар е преценил, че пациентите трябва да се насочат към специалист. Вещото лице отбелязва и, че в състава на арбитражната комисия, която е разглеждала възражението на директора на болницата против констатациите за нарушение, не бил включен специалист със специалност "неврология". Също така според него е възможно при въвеждането на кода на диагнозата (МКБ) да се допусне техническа грешка. При така установената фактическа обстановка Административен съд Я. достига до извод, че МБАЛ "Св. И. Р." ЕООД не е извършила посочените в заповедта нарушения и поради това е отменил същата. Решението на първоинстанционния съд е правилно. На осн. чл. 72, ал. 1 във вр. с чл. 72, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО на МБАЛ "Св. И. Р." е извършен контрол върху изпълнението на индивидуален договор с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинична пътека № 56 "Диагностика и лечение на болести на мозъчните нерви". Констатациите от проверката са обективирани в протокол на осн. чл. 72, ал. 6 от ЗЗО, срещу който страната, в качеството си на изпълнител по индивидуалния договор е упражнила правото си, което има на осн. чл. 75, ал. 1 от ЗЗО в ред. ДВ бр. 98 от 2016 г. и е възразила. Следователно нормата на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО обективира правомощията на лицата в заповедта, която поставя началото на осъществяване на контрола и определя неговия времеви и предметен обхват. На осн. чл. 75, ал. от ЗЗО формираното решение на арбитражната комисия е дало заключение за неоснователност на възражението на МБАЛ "Св. И. Р." и в този смисъл тя е потвърдила фактическите констатации на контролните органи, във връзка с изпълнение на договор № 280290 от 27.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнително споразумение № 35 от 26.05.2016 г. Заповед за налагане на санкции № РД -09-38 от 03.02.2017 г. на директора на РЗОК - Я., е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона форма и при спазване на административнопроизводствените правила при издаване на акта - чл. 74 - чл. 76 от ЗЗО. Проверката е осъществена на основание приложимите се разпоредби на НРД за 2015 г., който извод произтича от обстоятелството, че е служебно известен на съда фактът, че няма приет нов НРД за 2016 г. С оглед разпоредбата на чл. 54, ал. 8 от ЗЗО е приложим действащият до момента НРД, в случая за 2015 г. Разпоредбата на чл. 55, ал. 2 от ЗЗО не създава задължения за изпълнителите на медицинска помощ и те не са нейни адресати. С цитираната норма е уредено задължителното съдържание на националните рамкови договори, което по силата на т. 3 включва условията и реда за оказване на отделните видове медицинска помощ. Съгласно чл. 55, ал. 2, т. 6а и 6б съдържанието на този НРД включва задължително условията и реда за контрол по изпълнението на договорите с изпълнителите на медицинска помощ. Регулацията на правата и задълженията между НЗОК и изпълнителите на медицински дейности се основава на Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса (обн., ДВ, бр. 25 от 31.03.2016 г., в сила от 1.04.2016 г.). Обжалваният административен акт за налагане на санкции е издаден и след реализирана задължителна процедура по чл. 76, ал. 1 от ЗЗО, според която в случай, че арбитражната комисия потвърди констатациите на контролиращото длъжностно лице, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска помощ. Видно от допълнително споразумение № 35/26.05.2016 г. към договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 280290/27.02.2015 г. изпълнителят МБАЛ "Св. И. Р."ЕООД, гр. Е., е длъжен да предоставя медицинска помощ на здравноосигурени лица по клинични пътеки, срещу съответното заплащане от НЗОК. В допълнителното споразумение са посочени и КП№ 56 "Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексури, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми за лица над 18 години". Съгласно описанието на клинична пътека № 56, същата включва и болест с код по МКБ G54.4 "увреждания на лумбо - сакралните коренчета, некласифицирани другаде". В раздел II. "Индикации за хоспитализация и лечение" т. 1 "Индикации за хоспитализация", подточка четвърта, фигурират като индикации за хоспитализация "възбудни сетивни прояви, неповлияващи се от медикаментозното лечение, проведено в амбулаторни условия". Вещото лице изготвило единичната съдебно - медицинска експертиза е изразило компетентно и професионално становище, неоспорено от страните, което следва да се възприеме. По - конкретно от него се установява, че по отношение на ИЗ № 1743 от 2016 г. съгласно амбулаторен лист № 014614 от 10.11.2016 г. на пациента С. И. С. е извършен амбулаторен преглед и е снета анамнеза: "С болки в кръста, сутрешна скованост, с изтръпване на ляв крайник. Болките намаляват след раздвижване. Затруднени движения. Провеждано амбулаторно лечение с НСВП без ефект. Насочва се за хоспитализация в НО". Съгласно направление за хоспитализация от 10.11.2016 г., което е издадено от личния лекар на лицето, С. И. И. е насочен за планов прием в болнично лечебно заведение с диагноза "увреждания на лумбо-сакралните коренчета, некласифицирани другаде" с код МКБ G54.4 по КП № 56. Относно И3№ 1784/2016 г. също е представен амбулаторен лист № 2841 от 16.11.2016 г. на пациента Д. П. П.. Общопрактикуващият личен лекар след извършен амбулаторен преглед е снел следната анамнеза: "Болки в кръста и долни крайници, затруднени движения, изтръпване повече в десен крак, скованост сутрин, лекуван с НПВС без подобрение". Поради това пациентът е насочен също за планов прием в болнично заведение с насочваща диагноза "увреждания на лумбо - сакралните коренчета, некласифицирани другаде" с код МКБ G54.4 по КП № 56. Въз основа на заключението на вещото лице и допълнителни уточнения в открито съдебно заседание на 23.05.2017 г., ценени поотделно и съвкупно с писмените доказателства по делото, първоинстанционният съд правилно е достигнал до извод, че и за двата случая няма нарушение на индикациите за хоспитализация по клинична пътека № 56, тъй като е имало симптоми на нервно заболяване и общопрактикуващият лекар на всеки пациент е провел амбулаторно лечение с нестереоидни противовъзпалителни средства без подобрение. Последното е било индикация за хоспитализация по КП № 56, посочена в раздел II от клиничната пътека. Безспорно е доказано проведеното амбулаторно лечение с нестероидни противовъзпалителни средства, без подобрение, на пациентите с И3 № 1743/2016 г. и И3 № 1784/2016 г., което следва от записа в амбулаторен лист № 2841 от 16.11.2016 г. изд. от д-р В, и в амбулаторен лист № 014614 от 10.11.2016 г. изд. от д-р А. Амбулаторните листи по своята същност са официални свидетелстващи документи, чиято материална доказателствена сила не е опровергана от касационния жалбоподател в хода на първоинстанционното дело. Фактите по делото установени от Административен съд Я. сочат на безпротиворечив извод, че не е налице неизпълнение на процедурата по хоспитализирането на двете лица. На същите след проведен преглед с личния лекар е предписано насочване към специалист с направление за хоспитализация. Поради това не се установява "МБАЛ Св. И. Р." да е нарушил нормите на индивидуалния договор за предоставяне на болнична помощ, допълнителното споразумение и ЗЗО. Налице е материална незаконосъобразност на издадената заповед № РД - 09 - 38 от 03.02.2017 г. за налагане на санкции - финансова неустойка във връзка с чл. 263, ал. 3 от Решение № РД - НС - 04 - 24 - 1 от 29.03.2016 г. на НС на РЗОК, до който извод достига Административен съд Я.. Съдът намира, че неучастието в състава на арбитражната комисия на специалист - невролог не е опорочило взетото от нея решение. Това е така, защото според данните от настоящия казус не е необходимо лекарите да имат специални познания в областта на неврологията. В случая, след като общопрактикуващият лекар е провел първоначално лечение, то и лекар без специалност неврология може да заключи каква терапия е назначена на двамата пациенти по КП № 56. Изложените по - горе съображения налагат извод за отсъствие на касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което обжалваното решение следва да се остави в сила. Разноски по делото в полза на касационния жалбоподател - директор на РЗОК - Я. не се присъждат, предвид изхода на спора пред настоящата съдебна инстанция. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,