Решение № 2237 от 18.02.2009 г. на ВАС по адм. д. № 14521/2008 г.

Решение № 2237 от 18.02.2009 г. на ВАС по адм. д. № 14521/2008 г., VI о., докладчик съдията Маргарита Славова Производството е по реда на чл. 208 и следващите от АПК, във връзка с чл. 76 ал. II от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по жалба на "Медицински център МБАЛ-Шумен" ЕООД гр. Шумен, представлявано от управителя д-р Димитър Костов, чрез процесуален представител- адв. Св. Митева от ШАК, против Решение № 88/22.10.08 г., постановено по адм. д. № 186/2008 г. на Административен съд гр. Шумен, отхвърлящо оспорване на Заповед № РД-09-153/19.06.08 г. на директора на РЗОК гр. Шумен, с която за 30 на брой нарушения на чл. 7 т. 1 и т. 2 от ИД № 27-322/30.03.07 г., сключен между НЗОК и касатора, във връзка с Приложение № 13 към Решение № РД-УС-04-12/2.02.07 г. на УС на НЗОК, във вр. с е наложена финансова неустойка по 90 лева за всяко от тях, или общо в размер на 2 700 лева. Поддържа се оплакване за неправилност на обжалваното решение, поради нарушение на материалния закон, изразило се в две самостоятелни направления: при преценка на съставомерността изобщо на нарушението и при прилагането на санкцията. Според касатора, недопустимо разширително съдът е тълкувал санкциониращите норми на чл. 59 ал. IV т. 4 б. "б", във вр. с чл. 58 ал. III, изр. 2 от ИД, възпроизвеждащи текстовете на чл. 238 ал. IV т. 4 б. "б" и чл. 236 ал. III от НРД - 2006 г., което е довело до незаконосъобразното потвърждаване на оспорената заповед на директора на РЗОК за наложената финансова неустойка над размера от 90 лева. Релевираните оплаквания представляват касационни основания по чл. 209 т. 3 АПК. Касаторът твърди, че не са осъществени 30 отделни нарушения по отношение на 30-те ЗЗОЛ, а едно, представляващо "несъответствие на договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ", за което съобразно чл. 58 ал. III, изр. 2 от ИД се налагала една обща санкция в размер на 90 лева, която е следвало да се приложи независимо от броя на извършените и констатирани нарушения. Поради това счита, че АС град Шумен е постановил неправилно решение, като настоява за неговата отмяна и уважаване на първоначалната жалба срещу заповедта, водещо до отмяната й. Ответникът по касация- Директорът на РЗОК гр. Шумен, не се представлява и не изразява становище по жалбата. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационното обжалване. Счита, че след като извършените лечебни процедури в отсъствие на лекаря-специалист, са назначени от него и осъществени от лица с нужната медицинска квалификация по смисъла на Раздел VII т. 4 от Медицински стандарт "Физикална и рехабилитационна медицина", то не са осъществени процесните нарушения на чл. 7 т. 1 и т. 2 ИР, респ. по чл. 238 ал. IV т. 4 б. "б" НРД - 2006 г., защото предоставената медицинска помощ съответства по вид и обем на договорената. Изразява становище за отмяна на обжалваното Решение № 88/22.10.08 г. на АС гр. Шумен и при решаване на делото по същество - за отмяна на първоначално оспорената Заповед № РД-09-153/19.06.08 г. на ответния по касация едноличен административен орган. Върховният административен съд, Шесто отделение, за да се произнесе, взе предвид следното: Касационната жалба е подадена в законоустановения срок, от надлежна страна, съответства на изискванията на чл. 212 АПК и следователно, е процесуално допустима. Разгледана по същество неоснователна. За да отхвърли оспорването срещу Заповед № РД-09-153/19.06.08 г. на директора на РЗОК гр. Шумен в производство по АПК, във връзка с чл. 76 ал. II ЗЗО, Административният съд гр. Шумен е приел за безспорна фактическата обстановка по спора, която правилно е субсумирана под приложимите материалноправни норми и при отсъствие на допуснати нарушения на административнопроизводствените правила от страна на ответния административен орган, е изградил краен решаващ извод за законосъобразност на оспорения акт. Настоящият касационен състав, прецени събраните по делото писмени доказателства, обсъди правилността на обжалваното решение съобразно релевираните с касационната жалба отменителни основания и след служебна проверка за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон на атакувания съдебен акт, намира жалбата за неоснователна, по следните съображения: Със Заповед № РД 18-181/26.09.07 г. директорът на РЗОК гр. Шумен е разпоредил медицинска проверка на лечебното заведение - касатор, със задача Спазване условията и реда за изпълнение на Договор № 27-322/30.03.07 г. по пакет "Физикална и рехабилитационна медицина". За резултатите от извършената проверка е съставен Медицински протокол (МП) № IV-150-181/8.10.07 г., обективиращ следните констатации: Д-р Юлия Димитрова, като единствен лекар-специалист с призната специалност "физикална и рехабилитационна медицина" в проверяваното ЛЗ е отсъствала на 25, 26 и 27.09.07 г. ; независимо от това на 25 ЗЗОЛ са проведени процедури (т. I. 1. МП), а за 5 други ЗЗОЛ (т. 2-т. 6 МП) е отчетен заключителен преглед с амбулаторни листа - всички от 28.09.2007 г., отразяващи извършвани физиотерапевтични процедури в отсъствие на лекаря-специалист. Това е обосновало заключение на лекаря-контрольор за допуснати нарушения по чл. 7 т. 1 и т. 2 от ИД № 27-322/30.03.07 г. във връзка с Приложение № 13 към Решение № РД-УС-04-12/2.02.07 г. на УС на НЗОК - лечебното заведение не е предоставило договорения вид и обем медицинска помощ, като е провеждало физиотерапевтични процедури на ЗЗОЛ без те да са контролирани от лекар и без състоянието на пациентите да е проследено в динамика, съгласно изискванията на Медицински стандарт (МС)"Физикална и рехабилитационна медицина". В срока по чл. 74 ал. IV ЗЗО, във вр. с чл. 242 НРД - 2006 г., изпълнителят на медицинска помощ без да оспорва фактическите констатации по МП е възразил срещу заключението в него пред Арбитражната комисия, която не е стигнала до решение, видно от Протокол № 37/27.11.07 г., поради разделяне на гласовете на нейните членове - три "за" потвърждаване и три -"против". Това императивно е налагало при хипотезата на чл. 254 ал. II НРД - 2006 г., едноличният административен орган да изложи самостоятелни съображения, след обсъждане на възраженията на ДМЦ МБАЛ- Шумен"ЕООД", защо приема, че констатираните с МП нарушения са извършени от ЛЗ и да приложи съответните санкции. Видно от Заповед № РД-09-153/19.06.08 г., издадена от директора на РЗОК гр. Шумен - предмет на съдебния контрол пред първоинстанционния съд, такива самостоятелни мотиви са изложени и те са обосновали извод за съставомерност на извършеното по смисъла на чл. 7 т. 1 и т. 2 от ИД, във връзка с Приложение № 13 към Решение № РД- УС-04-12/2.02.07 г. на УС на НЗОК. Съответно на този извод и на основание чл. 59 ал. IV т. 4 б. "б", във вр. с чл. 58 ал. III от ИД е определена санкцията за всяко от 30-те нарушения по 90 лева, като общият й размер възлиза на 2 700 лева. При така установените факти по делото, по които не се и спори между страните, правилно първоинстанционният съд е изградил извод за допуснато нарушение на чл. 7 т. 1 и т. 2 от Индивидуалния договор № 27-322/30.03.07 г., сключен между НЗОК и ЛЗ-касатор, във връзка с МС "Физикална и рехабилитационна медицина". Не може да бъде споделено възражението в касационната жалба, че фактическото отсъствие на лекаря с призната специалност "Физикална и рехабилитационна медицина" не е довело в конкретния случай до нарушението, квалифицирано като "несъответствие на договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ", тъй като медицинските процедури със ЗЗОЛ са извършени от рехабилитатори -част от "медицинския екип", респ. "персонал" по смисъла на Раздел V т. 1.2. и Раздел VII от МС"ФРМ", а самите процедури са назначени от лекаря-специалист. Изводът на съда е правилен, защото нормативно е уреден начина за заместване, при основателна причина за отсъствието на лекаря-специалист, а спазването на стандартите за качество на медицинската помощ по пакет "Физикална и рехабилитационна медицина" включват задължителен контрол върху изпълнението на рехабилитационната програма (назначена от лекаря), както и проследяване състоянието на болните в динамика, което е възложено от регламента на лекар с призната специалност "Физикална и рехабилитационна медицина". Именно това нормативно задължение е нарушено от лечебното заведение- касационен жалбоподател през процесния период- на фактическото отсъствие на единствения лекар-специалист. Не е спорно твърдението в касационната жалба, че съгласно Раздел VII т. 1.3. от МС"ФРМ" не е допуснато нарушение от страна на медицинския персонал в ЛЗ, тъй като не е провеждано лечение на пациенти без директен или опосредстван контрол от страна на рехабилитатори по време на процедурен прием, но то не може да промени горния извод. Тълкувани в тяхната логическа връзка и систематична последователност, разпоредбите на Раздел VII т. 2 "Лекарят- специалист"- т. 2.4. и т. 2.5. и тези на т. 4 "Рехабилитатори"- т. 4.1. и т. 4.3., налагат извод в полза на атакувания с касационната жалба резултат, тъй като ясно са разграничени задълженията на групите медицински персонал и неизпълнението на което и да е от тях, означава снижаване качеството на медицинската помощ по пакета "Физикална и рехабилитационна медицина", т. е. несъответствие на договорената с оказаната помощ. Не може да бъде възприето и разбирането, на което е отделено преимуществено място в настоящата жалба, че в случая финансовата неустойка следва да бъде определена общо за типа нарушение, а не да бъде умножавана по броя ЗЗОЛ, по отношение на които е констатирано, че е допуснато то. Неуместно е позоваването на Решение № 11435/ 20.11.07 г. по адм. д. № 6957/07 г. на ВАС, тъй като в него се обсъжда съвсем друго по вид нарушение - изписване на лекарствени продукти на ЗЗОЛ без предварителна консултация със специалист (чл. 238 ал. IV т. 2, б. "а" НРД - 2006 г.), което не се намира във връзка с нарушението по настоящото дело. Правилни са изводите на АС гр. Шумен, че точно е приложен материалния закон при определяне на размера на приложената финансова неустойка, тъй като относимата норма на чл. 59 ал. IV т. 4 б. "б" ИД, съвпадаща изцяло с разпоредбата на чл. 238 ал. IV т. 4 б. "б" НРД - 2006 г. е пределно ясна и не се нуждае от тълкуване. Извършеното нарушение попада точно в хипотезата на чл. 59 ал. IV т. 4 б. "б" от ИД - несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ, като се явява основание за налагане на финансова неустойка в размер на 90 лева, умножена по броя на извършените нарушения. Лекарят- контрольор е установил, че нарушението е извършено по отношение на 30 различни ЗЗОЛ, поради което и определената санкция е в съответствие с ИД № 27-322/30.03.07 г., кореспондиращ с разпоредбите на НРД - 2006 г., както и с Приложение № 13 към Решение № РД-УС-04-12/2.02.07 г. на УС на НЗОК. Горното изключва приложението на чл. 58 ал. III, изр. 2 от ИД, както и на разпоредбата на чл. 236 ал. III, изр. 2 от НРД - 2006 г., тъй като е от изрично уредените случаи, при които се прилага санкцията за съответния вид нарушение, умножена по броя на нарушенията. При яснотата на уредбата, остава без основа поддържаното възражение за неправилно прилагане на материалния закон в частта му на определяне на размера на финансовата неустойка, с оглед неправилното тълкуване, направено в касационната жалба, че в случая се касаело за едно нарушение, независимо по отношение на колко ЗЗОЛ е констатирано да е извършено от лечебното заведение - касатор. Предвид изложеното, настоящият състав приема, че решението на АС гр. Шумен, следва да бъде оставено в сила, като постановено при отсъствие на касационни основания за неговата отмяна. По тези съображения, Върховният административен съд, Шесто отделение