Решение № 2607 от 25.02.2021 г. на ВАС по адм. д. № 10399/2020 г.

Решение № 2607 от 25.02.2021 г. на ВАС по адм. д. № 10399/2020 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса, гр. Пазарджик, против решение № 553 от 3.08.2020 г. по адм. д. № 1086 по описа за 2019 г. на Административен съд - Пазарджик, с което е отменена писмена покана № 13/29-02-1627 от 26.08.2019 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от и. д. Директор на Районна здравноосигурителна каса, гр. Пазарджик. Изложените съображения за необоснованост, съществени нарушения на съдопроизводствени правила и неправилно прилагане на материалния закон са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът "Многопрофилна болница за активно лечение Проф. Д. Ранев" ООД, гр. Пещера, обл. Пазарджик, е оспорил касационната жалба в писмен отговор. Прокурорът от Върховна административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. При извършената проверка се установи, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, я намери за основателна по следните съображения: С обжалваното решение Административен съд – Пазарджик е отменил писмена покана № 13/29-02-1627 от 26.08.2019 г., издадена от и. д. Директор на Районна здравно осигурителна каса (РЗОК), гр. Пазарджик, по реда на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), с която на "Многопрофилна болница за активно лечение Проф. Д. Ранев" ООД, гр. Пещера - изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) по договор с НЗОК № 13/29-410 от 22.05.2018 г., е разпоредено да възстанови суми с общ размер 1000. 00 лв., получени без правно основание, за лечение на две здравноосигурени лица (ЗОЛ), при които не са били налице индикации за хоспитализация по КП № 56 Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми. За да отмени оспорения акт, Административен съд - Пазарджик е приел, че според еднозначните и категорични, а не вероятностни констатации и експертни изводи на вещото лице, и при двата процесни клинични случая е налице завършеност на Клинична пътека № 56 при условията и по реда на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. (отм.); , като и при двата клинични случая, са налице индикации за хоспитализация на двамата пациенти. Решението е неправилно. И в двата разглеждани случая по ИЗ № 1915/03. -08.05.2019 г. и по ИЗ № 1614/10. -15.04.2019 г. възстановяването на получените суми е разпоредено по съображения за неспазени индикации за хоспитализации. Индикациите за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация, са основен и задължителен за изпълнение компонент на клиничната пътека (чл. 286, ал. 1, т. 6, б. "а" от НРД МД 2018 г. (отм.);. И двамата пациенти са с поставени окончателни диагнози G54. 4 "Увреждания на лумбо-сакралните коренчета, некласифицирани другаде". Индикациите за хоспитализация по КП № 56 са регламентирани в Приложение № 17а към НРД МД 2018 г. (отм.);. Разпоредбите на раздел ІІ. 1. от Приложение № 17а предвиждат хоспитализация по КП № 56 при вертеброгенни дискови и диск-артикулерни некоренчеви и коренчеви болкови, ако не се повлияват от медикаментозното лечение, провеждано в амбулаторни условия и ако се е появил някой от средните симптоми/синдроми: интермитентни тазово-резервоарни нарушения; съмнение за развиващ се синдром на cauda equina; поява на отпадна сетивна или двигателна симптоматика; вертеброгенен синдром с възбудна или отпадна симптоматика. При недиагностицирани състояния и заболявания (спондилит, метастази в прешлен, миелом, неврином, херпес зостер и др.) хоспитализация се извършва след изчерпване на диагностичните възможности в специализираната извънболнична помощ и наличие на медицински риск от отлагане на диагностиката и лечението. Даденото писмено заключение от съдебно-медицинската експертиза и направеното в съдебно заседание на 2.07.2020 г. изявление от вещото лице, че "абсолютно са налице индикации за хоспитализация", не кореспондират с нормативно разписаните правила за хоспитализация в Приложение № 17а, цитирани по-горе. Констатациите на вещото лице - лекар специалист невролог в по-голямата си част преповтарят медицинските документи, и макар и категорични, не са еднозначни. След като е заявило, че всички индикации за хоспитализация са били налице, вещото лице е потвърдило констатацията на контролния орган, че действително към ИЗ няма приложени документи от личен лекар, амбулаторни листове и друга документация от проведено амбулаторно лечение. И по двете ИЗ пациентът не е бил насочен от ОПЛ за преглед и лечение при невролог, няма документи за извършени диагностични изследвания или проведено медикаментозно лечение. В заключението на вещото лице не са посочени данни и обстоятелства, сочещи невъзможност лечебната цел да се постигне в условията на извънболничната помощ и медицински риск от отлагането на хоспитализацията. На основание чл. 347, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (НРД МД 2018 г. - отм. от 1.01.2020 г.) дейността не се заплаща в случаите, когато индикациите за хоспитализация не са спазени. При извършени хоспитализации в нарушение на нормативно установените изисквания заплащането на отчетените дейности е извършено без правно основание и получените суми подлежат на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО. Оспорената писмена покана е законосъобразна и като я е отменил, Административен съд – Пазарджик е постановил неправилно решение, което подлежи на отмяна. Вместо него следва да бъде постановено друго по същество, с което подадената жалба бъде отхвърлена като неоснователна. С оглед изхода на спора следва да бъде уважено искането на административния орган за разноски в размер на 200 лв. за държавна такса, 200 лв. за експертиза и за юрисконсултско възнаграждение, което се определя в размер на 100 лв. за всяка инстанция (общо 600 лв.). По изложените съображения и на основание 222, ал. 1 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,