Решение № 10824 от 11.10.2024 г. на ВАС по адм. д. № 2730/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Р. Г. К. от гр. Кюстендил, подадена чрез служебен защитник адв. К. Тамакярски, против Решение 250 от 21.12.2023 г. по адм. дело 306/2023 г. на Административен съд Кюстендил, с което е отхвърлена жалбата му против Заповед РД-Е113-02-58/15.08.2023г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), с която е отказано одобряване на заплащането по Заявление с вх. Е113-02-47/25.07.2023г. за лекарствен продукт /медикамент [наименование] 4 ампули в болница София Мед, ревматология/. Наведените в жалбата възражения относно допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила при преценка на съвкупния доказателствен материал, довели до неправилно приложение на материалния закон при постановяване на първоинстанционния съдебен акт, са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отмени издадения административен акт. Претендира се присъждане на разноски по сметка на Националното бюро за правна помощ. Ответникът - Управителят на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, в писмен отговор чрез пълномощника гл. юрисконсулт Д. Корсемов и в съдебно заседание чрез пълномощника ст. юрисконсулт А. Тодорова, изразява становище за неоснователност на касационната жалба и правилност на обжалваното съдебно решение, поради което иска то да бъде оставено в сила. Представителят на Върховната прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност пред първоинстанционния съд е Заповед РД-Е113-02-58/15.08.2023г. на управителя на НЗОК, с която е отказано одобряване на заплащането по Заявление с вх.Е113-02-47/25.07.2023г. от Р. Г. К. за лекарствен продукт /медикамент [наименование] 4 ампули в болница София Мед, ревматология/. С оспореното решение Административен съд Кюстендил е отхвърлил жалбата на Р. К., като неоснователна, като е приел оспорения административен акт за законосъобразен. За да отхвърли оспорването, съдът е приел от правна страна, че не са налице основания за отмяна по реда на чл. 146 от АПК. Според решаващия съд, от съдържанието на подаденото от Р. К. заявление, с което е поискал заплащане на разходите, свързани с лекарствения продукт [наименование] в болница София Мед, ревматология, за лечение на заболяването [заболяване] , е видно, че липсват предпоставките по чл. 4 от Наредба 2 от 27 март 2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал.1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане (Наредбата), тъй като обхватът на заявената услуга не се включва в уредените хипотези, и е налице забраната по чл. 6, т. 9 от Наредбата. Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение, намира първоинстанционното решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на производството пред Административен съд Кюстендил, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения пред нея административен акт, са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването му. Тежестта на доказване в процеса е разпределена съобразно доводите и възраженията на страните, като им е дадена възможност да ангажират доказателства в подкрепа на представените становища. Първоинстанционният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти, и изразените от страните становища по тях. Решаващият съд е изпълнил задължението си по чл. 168 АПК като е извършил съответния съдебен контрол на оспорения административен акт по критериите, посочени в чл. 146 АПК. Редът и обхватът на медицинската помощ, чието заплащане се извършва от НЗОК е установен в чл.45, ал.1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). В т.15 от посочената правна норма е регламентирано заплащането на медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за специални медицински цели, медицински изделия и високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба по чл.82, ал.1, т.1а, 2, 3а, 6б и ал.1а и 3 от Закона за здравето (ЗЗ), както и медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с увреждания, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, финансирани с трансфер от Министерството на здравеопазването съгласно закона за бюджета на НЗОК за съответната година. Разпоредбата на чл.82, ал.1а ЗЗ регламентира правото на българските граждани за заплащане на медицински и други услуги във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на НЗОК, или които не могат да бъдат осигурени в страната, след предварително одобрение. Нормата на чл.82, ал.6 ЗЗ установява, че обхватът на медицинските и други услуги по ал.1а и 3, включително извършването им в страната или в чужбина, и прилагането на лекарствени продукти, диетични храни за специални медицински цели, медицински изделия и високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба, заболяванията на лицата, за които се заплащат, както и условията и редът, по които се одобряват и заплащат, се определят с наредба на министъра на здравеопазването. Въз основа на законовата делегация е приета Наредба 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, издадена от министъра на здравеопазването (Наредбата). Съгласно чл. 1, ал. 1 предмет на Наредбата са медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето, за които българските граждани имат право на заплащане извън обхвата на задължителното здравно осигуряване и извън медицинските услуги по чл. 82, ал. 1 от Закона за здравето. Съгласно чл. 1, ал. 2 от Наредбата българските граждани имат право на заплащане на услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на НЗОК, или които не могат да бъдат осигурени в страната, като съобразно ал. 4 от същия член, услугите по ал. 1 се заплащат след предварително одобрение от НЗОК, дадено по реда на тази наредба. В нормата на чл.4 от Наредбата са посочени случаите, в които лицата над 18-годишна възраст имат право на заплащане на заявените от тях медицински и други услуги, а в нормата на чл. 6 от Наредбата са регламентирани хипотезите, при които се отказва заплащане. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд обосновано е приел, че оспорената заповед е издадена от компетентен орган, в установената писмена форма и е мотивирана. Спазена е процедурата по издаване на оспорената пред първоинстанционния съд заповед. Проведено е заседание на специализираната комисия по чл. 13, ал. 1 от Наредбата. Изготвен е Протокол Е113-07-139/09.06.2023 г. от заседание на комисията и е направено мотивирано предложение до управителя на НЗОК, видно от които след разглеждане на заявлението и приложените към него документи е установено, че не са налице нормативните предпоставки за одобряване на заплащането на заявения лекарствен продукт, тъй като същият не попада в обхвата на чл. 4 от Наредбата и е извън предмета на заплащане на медицински услуги за лица над 18 г., съгласно чл. 6, т. 9 от Наредбата. При осъществения контрол за законосъобразност на заповедта, правилно първоинстанционният съд е приел, че липсват предпоставките по чл. 4 от Наредба 2/27.03.2019г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от ЗЗ и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, т.к. обхватът на заявената услуга не се включва в уредените хипотези. В разпоредбата на чл. 4 от Наредбата е предвидено, че лицата над 18-годишна възраст имат право на заплащане за: 1. (изм. - ДВ, бр. 90 от 2019 г.) трансплантация на органи и хемопоетични стволови клетки в чужбина; 2. лечение в чужбина, извън трансплантацията, което не е включено в обхвата на задължителното здравно осигуряване, чрез необходим за конкретния пациент метод, който не е приложим в Република България, когато същият се прилага в чужбина и е с доказана ефективност на лечението в световната медицинска практика и 3. участие на чуждестранни медицински специалисти в диагностични и лечебни процедури и трансплантации в лечебни заведения на територията на Република България в случаите, когато няма български медицински специалисти и/или такива с опит в съответната област и/или това е необходимо за лечебния процес. В процесния случай по категоричен начин е установено, че не е заявена трансплантация на органи и хемопоетични стволови клетки в чужбина, лечение в чужбина, извън трансплантацията, което не е включено в обхвата на ЗЗО чрез метод, който не е приложим в Република България, нито е заявено участие на чуждестранни медицински специалисти в лечебни процедури по повод на заболяването. Налице е основанието по чл. 6, т. 9 от Наредбата за отказ за заплащане за закупуване на заявения от касатора лекарствен продукт /медикамент [наименование]/, който не попада в предвидените в чл. 5, ал. 3 от Наредбата случаи. Предвид изложеното, първоинстанционният съд правилно и обосновано е приел, че независимо от доказаното с медицински документи заболяване на заявителя, провежданите болнични лечения през 2020 г. и 2021 г. и изписването на медикамента от лекар специалист, уреденият в Наредбата ред за заплащане за закупуване на лекарствения продукт е неприложим. В контекста на горното, при правилно приложение на материалния закон, е формиран изводът на първоинстанционния съд досежно липсата на нормативно установените предпоставки за одобряване на заплащането на заявения лекарствен продукт (медикамент [наименование] 4 ампули), тъй като същият не попада в обхвата на чл. 4 от Наредбата и е извън предмета на заплащане на медицинските и други услуги за лица над 18 години. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 172а, ал. 2 АПК първоинстанционният съд е изложил мотиви, в които е посочил становищата на страните, фактите по делото и правните си изводи. Извършил е самостоятелна преценка на събраните по делото доказателства, а изводите относно фактите от обективната действителност не са опорочени от допуснати от съда грешки при формиране на вътрешното му убеждение в ненормирани от закона насоки или в отклонение от правилата на формалната и правна логика. Предвид изложеното Върховният административен съд - състав на шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр.1, предл. 1 АПК, Върховния административен съд, тричленен състав на шесто отделение,