Решение № 6278 от 11.6.2025 г. на ВАС по адм. д. № 11594/2024 г.

Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас, чрез процесуален представител гл. юрисконсулт Р. Пейкова, срещу Решение 7134/02.10.2024 г., постановено по адм. дело 753/2024 г. по описа на Административен съд Бургас, с което по жалба на Комплексен онкологичен център - Бургас ЕООД е отменена Писмена покана РД-25-884/03.04.2024г. на директора на РЗОК Бургас, издадена на основание чл. 76а, ал.3 от ЗЗО, за възстановяване на суми, получени без правно основание. Изложени са съображения, относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК. В жалбата се сочи, че излизането извън рамките на определените като брой хоспитализации следва да бъде за сметка на изпълнителя на медицинска помощ, защото надвишава обема, който Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е приела да финансира. Иска се отмяна на първоинстанционното съдебно решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се остави в сила издадената писмена покана. Претендира се присъждане на съдебно - деловодни разноски и юрисконсултско възнаграждение. Ответникът Комплексен онкологичен център - Бургас ЕООД (КОЦ-БургасЕООД), с ЕИК 000053191, със седалище и адрес на управление в гр. Бургас, [улица], представлявано от управителя д-р Х. С. Б., не изразява становище по касационната жалба. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна. Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана РД-25-884/03.04.2024г., издадена от директора на РЗОК - Бургас, с която на основание чл. 76а, ал.3 ЗЗО КОЦ - Бургас ЕООД е приканен да възстанови суми, получени без правно основание, в общ размер на от 11 970.00 лева (единадесет хиляди деветстотин и седемдесет лева), включващи един брой хоспитализация на пациент с ИЗ 10319 по КП 240 на стойност 680,40 лева и приложения за лечението на пациента медикамент LH661 Enhertu powder на стойност 11 289, 60 лв. Писмената покана е издадена в производство, осъществено по чл. 72, ал. 2 и сл. ЗЗО. Със Заповед РД-25-83/17.01.2024 г. директорът на РЗОК - Бургас е наредил да се извърши тематична проверка на лечебното заведение за болнична помощ, с поставени задачи, както следва: контрол относно спазване на изискванията на НРД за МД за 2023 г.-2025 г. по отношение на дейност м. декември 2023 г. на вложените лекарствени средства за лечение на злокачествени заболявания в условията на болничната медицинска помощ, които НЗОК заплаща извън стойността на клиничните пътеки; контрол относно спазване на изискванията на НРД за МД за 2023 г.-2025 г. и ЗЗО по отношение на дейност м. декември 2023 г. с вложени медицински изделия, заплащани от НЗОК, извън цената на КП; контрол по писма от управителя на лечебното заведение и контрол по справки от РЗОК - Бургас. Фактическите установявания на компетентните длъжностни лица са надлежно отразени в Протокол 243/21.02.2024 г., като КОЦ - Бургас ЕООД е подал възражение срещу констатациите на извършената проверка, последните обективирани в Протокол за неоснователно получени суми 244/21.02.2024 г. Ответното ЛЗ е изложило доводи, че поради отчетена прогресия на заболяването на пациента е взето решение за нова линия химиотерапия с лекарствен продукт Enhertu powder и поради липсата на този продукт в КОЦ - Бургас ЕООД, пациентката е била насочена в УМБАЛ Дева Мария, гр. Бургас, където е провела два курса и след това продължила лечението си в КОЦ - Бургас ЕООД. На 27.11.2023 г. е провела седми курс лечение с Enhertu powder и поради висок риск от кардиотоксичност и усложнения е била хоспитализирана. Видно от становище от началник отдел ДКБМП в РЗОК-Бургас до директора на РЗОК - Бургас, възражението на болничното заведение е прието за неоснователно. Административният орган е издал процесната писмена покана като е счел, че сумата от 11 970.00 лева по отношение хоспитализацията на пациент с ИЗ 10319, с ЕГН: 830828****, явяваща се 13-та поред за календарната 2023 година, е получена без основание и следва да бъде възстановена от КОЦ - Бургас ЕООД на РЗОК - гр. Бургас. След анализ на съвкупния доказателствен материал първоинстанционният съд е приел за установено, че пациентка с ЕГН: 830828****, с онкологично заболяване и окончателна диагноза Z51.1, C50.4 е приета и лекувана по КП 240 Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения общо 14 пъти през календарната 2023 година, 12 от които в лечебното заведение - ответник и два пъти в УМБАЛ Дева Мария, гр. Бургас. По делото е изслушано заключение по назначената съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), съгласно което надвишеният брой хоспитализации е наложен от медицински индикации на пациентката, като същите са били изцяло в полза на здравето й. В съдебно заседание вещото лице е посочило, че границата от 12 хоспитализации е условна и незадължителна, когато става въпрос за недовършено лечение. С обжалваното решение съдът е уважил оспорването против административния акт, като е извел извод за неговата незаконосъобразност. В развилото се съдебно производство и при проверката по чл. 168 АПК е установено, че писмената покана е издадена от компетентен административен орган, който в процедурата по осъществяване на своите правомощия по изпълнение на индивидуалния договор с ЛЗ, има право да издава писмени покани за възстановяване на суми, получени без правно основание. Процесната писмена покана съответства на предвидената от закона форма и съдържа фактическии правни основания за издаването й. Същевременно, обаче, съдът е намерил, че същата противоречи на материалния закон. Приел е, че при посочената тринадесета хоспитализация алгоритмът на КП 240 е изпълнен, като освен това се касае за пациент с онкологично заболяване, чиято химиотерапия не следва да се прекъсва с изчакване да изтече нормативният период на хоспитализация по КП. Съдът е достигнал до заключението, че директорът на РЗОК - гр. Бургас е допуснал съществени нарушения на процесуалните правила при издаването на поканата, тъй като не е извършил проверка на останалите хоспитализации, както и не е обсъдил и събрал допълнителни доказателства по направеното в административното производство възражение за необходимост от хоспитализация поради риск от кардиотоксичност за пациента. По тези съображения административният съд е обосновал извод, че оспорената писмена покана е незаконосъобразен административен акт, поради което я е отменил. Първоинстанционното решение е валидно, допустимо и правилно. Необосновано е твърдението за неотчитане на правнозначимите за спора факти от първоинстанционния съд, което се навежда в касационната жалба. В хода на производството пред Административен съд Бургас, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения пред нея административен акт, са проверени констатациите на административния орган. Първоинстанционният съд събира и цени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Назначава необходимата поради нуждата от специални знания, за изясняване на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси, съдебно - медицинска експертиза, съгласно чл. 195 от Гражданскопроцесуалния кодекс (ГПК) във вр. чл. 144 АПК. Решаващият съд надлежно и аргументирано обсъжда и анализира всички релевантни за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните и проверява законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. Съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства и експертно заключение, при спазване на съдопроизводственото правило по чл. 202 от ГПК във вр. чл. 144 АПК, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми. По делото е безспорно установено, че на пациент с ЕГН: 830828**** за календарната 2023 г. са извършени общо 14 (четиринадесет) хоспитализации по клинична пътека 240, като 12 (дванадесет) от тях са осъществени в КОЦ-Бургас ЕООД, а 2 (две) от хоспитализациите са в друго ЛЗБП УМБАЛ Дева Мария, гр. Бургас. В оспорената пред първата инстанция писмена покана хронологично са изброени всички 14 (четиринадесет) на брой хоспитализации за пациента по КП 240, като не е отчетено обстоятелството, че са извършени в две различни лечебни заведения. Процесната 13 (тринадесета) хоспитализация, реално 12 (дванадесета) в КОЦ-Бургас ЕООД е осъществена в периода от 27.11.2023 г. до 29.11.2023 г. по ИЗ 10319/2023 г., като необосновано от органа е прието, че заплатената за нея сума е недължимо платена. В мотивите липсват изложени от органа данни и обсъждане на останалите хоспитализации на пациента с прогресиращо онкологично заболяване. По делото няма данни, а и не се твърди, административният орган да е извършил проверка за спазването на НРД за МД 2023 г.-2025 г. и в УМБАЛ Дева Мария, гр. Бургас относно дейността по споменатите две КП с 240 за същия пациент през 2023 г. Спорен от правна страна е въпросът относно реда за финансиране на клинична пътека 240 като система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой, не по-кратък от 48 часа. В конкретния случай, релевантен към предмета на спора е единствено въпросът дали приложеното лечение по КП 240, в частта над 12 хоспитализации за една календарна година (2023 г.), т.е. тринадесетата поред хоспитализация, подлежи на финансиране от НЗОК или е отчетена като медицинска дейност над допустимата. В Приложение 17 Клинични пътеки към Националния рамков договор за медицински дейности за 2023 г.- 2025 г. (НРД за МД) са посочени по съдържание клиничните пътеки, по които НЗОК заплаща на изпълнителите на болнична помощ. В съдържанието и структурата на всяка от една от тях са разписани правилата за хоспитализация (прием на пациента в болница), диагностично лечебен алгоритъм (задължителни правила за лечението му), както и критериите за дехоспитализация (целите и резултатите, които следва да е постигнал лекуващият екип към пациента при изписването му от лечебното заведение). Видно от структурата на процесната КП 240, т.7, в частта Дехоспитализация и определяне на следболничен режим е разписано, че при диагноза, включена в Наредба 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията (Наредба 8 от 2016 г.), пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в лечебно заведение за болнична помощ и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредба 8 от 2016 г., след издаване на решение на Обща онкологична комисия за диспансерно наблюдение. В КП 240 е посочено, че повечето терапевтични протоколи при химиотерапия на солидни тумори се провеждат на 1-ви и 8-ми ден; 1-ви до 5-ти ден; 1-ви и 15-и ден;1-ви, 8-ми и 15-и ден; 1-ви и 21-ви ден; 1-ви и 28-и ден, и се налага хоспитализация повече от един път месечно, но не повече от 12 хоспитализации за една календарна година, като всяка хоспитализация се отчита като нова клинична пътека. Наложеното ограничение е съобразено с правилото, обективирано в нормата на чл. 312, ал.2 от НРД за МД за 2023 г. 2025 г., по силата на което, определеният в диагностично-лечебния алгоритъм годишен брой на извършване на КП или АПр се отнася за срока на календарната година. Видно от Заповед РД-25-83/17.01.2024 г., директорът на РЗОК - Бургас е наредил да се извърши проверка за осъществени от КОЦ-Бургас ЕООД дейности през м. декември 2023 г., отнасящи се до спазването на изискванията на НРД за МД за 2023 г.-2025 г. По делото е установено, че последните пет хоспитализации на пациента по КП 240 в рамките на 2023 г. (от 10-та до 14-та) са реализирани в периода 01.09.2023 г. 20.12.2023 г. Съгласно §2 от ПЗР на НРД за МД 2023 г.-2025 г., същият влиза в сила от 1 септември 2023 г. и отменя НРД за МД за 2020 г. 2022 г. В §4, т. 1 от ПЗР е регламентирано, че договорите с изпълнители на болнична помощ влизат в сила от 1 септември 2023 г., при условие че съответният изпълнител до момента на сключване на новия договор е работил по договор с НЗОК за оказване на същия вид медицинска помощ. В предоставената по делото административна преписка, обаче, не е приложен договор между НЗОК и КОЦ - Бургас ЕООД за оказване на болнична помощ по КП, сключен в съответствие с § 4 от ПЗР на НРД за МД 2023 г.- 2025 г. По преписката е наличен единствено договор за предходен период, а именно Договор 020507/19.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, сключен при действието на отменения НРД за МД за 2020 г.-2022 г. В касационната жалба директорът на РЗОК-Бургас навежда доводи относно обстоятелството, че в производството по делото не са представени протоколи за лечение на пациенти по КП 240, в които от ответника да е аргументирано превишаването на нормативно определените в Приложение 17 към НРДМД за 2023 г.- 2025 г. брой хоспитализации. Обосновано в обжалвания съдебен акт е прието, че за органа е възникнало задължение да обсъди направеното от ответното ЛЗ в административното производство възражение относно необходимостта от превишаване на хоспитализациите поради риск от настъпване на кардиотоксичност при прилагане на противотуморния медикамент. В касационната жалба се изтъква още, че въпреки посочения в епикризата висок риск от кардиотоксичност при прилагане на противотуморния медикамент, налагащ лечение в болница, в наличната по делото медицинска документация няма данни да е извършвано задълбочено изследване и какъвто и да било анализ на здравословното състояние на пациента като здравноосигурено лице. Тези доводи не следва да се приемат, тъй като административният орган не е извършил проверка на останалите хоспитализации, извън тринадесетата, в т.ч. и на тези, проведени в другото ЛЗ. По делото не е установено дали в медицинската документация за същия пациент, лекуван по КП 240 и в УМБАЛ Дева Мария, гр. Бургас, се съдържа нужната информация за сочените от касатора фактори от свързаните с пациента характеристики (възраст, наличие (тежест) на сърдечно-съдови заболявания и други коморбидности). Едва след това е могло да се направи извод дали е налице щета за НЗОК. Националният рамков договор е подзаконов нормативен административен акт и е задължителен за НЗОК, РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ. В преамбюла на НРД за МД за 2023 г.- 2025 г. е посочено, че договорът е рамков, защото определя здравно-икономически, финансови, медицински, организационно-управленски, информационни и правно-деонтологични рамки, в съответствие с които се сключват договорите между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ. Финансовият ресурс за разпределяне между изпълнителите на медицинска помощ се определя ежегодно със Закона за бюджета на НЗОК, от който се финансират дейностите по сключените договори с изпълнителите. В разглеждания случай трябва да се отговори на въпроса дали във всеки отделен случай спазването на определения с клиничната пътека лечебно-диагностичен алгоритъм гарантира, от една страна, защита правата на пациента като ЗОЛ и от друга финансирането на извършената, дейност на лечебното заведение. В процесната писмена покана липсват изложени от административния орган мотиви дали отлагането на лечението в КОЦ за следващата календарна година, с цел избягване на 13-та поред хоспитализация през 2023 г., би могло да е позитивно на пациента и ще доведе ли до прогрес на заболяването му. Правилно първоинстанционният съд е приел, че административният орган е бил длъжен да извърши допълнителна проверка относно необходимостта от всички осъществени хоспитализации на конкретния пациент. По този начин ще се изясни дали е постигнат справедлив баланс и пропорционалност между заложеното в чл. 52, ал.1 от Конституцията на Република България право на всеки гражданин на здравно осигуряване, гарантиращо му достъпна медицинска помощ и разходването на ограничен публичен ресурс, какъвто е бюджетът за здравеопазване. Във връзка с изложеното, в Решение 6/11.04.2024 г. по конституционно дело 15/2023 г., е прието, че конституционноправната защита на правото на здравно осигуряване на гражданите включва задължението на държавата не само да създаде правна уредба на здравното осигуряване на гражданите, но и да гарантира реализацията му в неговите различни форми, когато условията за осъществяването му и за плащането за извършени медицински дейности са настъпили. В същото решение КС отбелязва, че медицинската помощ, независимо дали е спешна, или не, има смисъл, ако се предостави своевременно. Отдалечаването във времето на момента на нейното получаване може да нанесе на пациента непоправими или трудно поправими вреди. В доктрината е изяснено, че получаването на насрещна (срещу надлежно внесени здравноосигурителни вноски) престация на навременна и достъпна медицинска помощ е иманентна част от защитеното съдържание на правото на здравно осигуряване и свързаното с него право на здраве. Конституционният съд обосновава извода, че при всякакъв вид планиране би трябвало да има елемент на гъвкавост и възможност за адаптиране на плана към реални, макар и непредвидени ситуации. По горните съображения, Върховният административен съд намира, че оспорената пред първата инстанция Писмена покана РД-25-884/03.04.2024 г. на директора на РЗОК Бургас, е издадена в противоречие с материалноправните изисквания за законосъобразност и при нарушение на административнопроизводствените правила. При постановяване на решението си първоинстанционният съд е приложил правилно материалния закон и правният му извод за незаконосъобразност на процесния административен акт е обоснован, поради което правилното съдебно решение следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора на касатора не се следват разноски и искането му в този смисъл следва да бъде оставено без уважение. Разноски за настоящата инстанция не се присъждат и на ответника по касация, тъй като не са претендирани в настоящото производство. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предл. първо от АПК, Върховният административен съд състав на шесто отделение,