Решение № 6562 от 20.6.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба от Многопрофилна болница за активно лечение Пулс (МБАЛ - Пулс) АД - гр. Благоевград, чрез процесуален представител адв. Р. Кипрова, против Решение 1002/10.06.2022 г., постановено по административно дело 224/2022 г. по описа на Административен съд Благоевград, с което е отхвърлена жалбата на лечебното заведение против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25ПП-107/03.06.2021 г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), с която МБАЛ Пулс АД е поканено да възстанови сумата от 4 826,36 лева, неоснователно получена по КП 25, КП 145 и КП 220.1 и са присъдени разноски. Посочените в жалбата пороци въвеждат касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК неправилност поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отмени като незаконосъобразен оспорваният административен акт. Претендира се присъждане на съдебно деловодни разноски за обжалване на решението пред двете съдебни инстанции. Ответникът - управителят на Националната здравноосигурителна каса, не ангажира становище по касационната жалба. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и правилност на оспорения с нея съдебен акт. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана, издадена на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, с която изпълнителят на болнична медицинска помощ (БМП) МБАЛ Пулс АД Благоевград е поканен да възстанови сумата получена без правно основание за общо 5 броя ИЗ, отчетени по клинична пътека (КП) 25, КП 145 и КП 220.1 в общ размер на 4 826,36 лева, поради несъответствия с изискванията на Националния рамков договор за медицински дейности (НРД за МД) 2020-2022 г., изразяващи се в: неспазване на диагностично лечебния алгоритъм по КП 25 за пациента и ИЗ 6657/937, неспазване на условията за дехоспитализация по КП 25/ АПр 99 за пациент с ИЗ 8022/1046, на изискванията за поставяне на правилна окончателна диагноза по КП 145 за пациента с ИЗ 7985/451 и за пациента с ИЗ 8019/453, за оказване на реална медицинска помощ по КП 220.1 за пациент с ИЗ 7677/984. По делото безспорно е установено, че на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО, в съответствие с НРД за МД 2020 2022г., между НЗОК и Многопрофилна болница за активно лечение Пулс АД е сключен договор за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ - индивидуален договор 010633/26.02.2020 г. На основание чл. 72, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване и чл. 9, ал. 1 от Инструкция РД-16-43/09.06.2020г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, Глава двадесета и Глава двадесет и първа на НРД за МД за 2020-2022г., управителят на НЗОК разпорежда извършване на планова проверка на Многопрофилна болница за активно лечение Пулс АД, със срок от 12.04.2021 г. до 16.04.2021 г. вкл. По своя вид и обхват проверката е тематична със задача: Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на медицинска помощ в съответствие с НРД за МД за 2020-2022 г. В изпълнение на заповедта, длъжностни лица от НЗОК са извършили проверката, като резултатите от нея са обективирани в Протокол РД-25-210-1/27.04.2021 г. и Протокол за неоснователно получени суми РД-25-210-2/27.04.2021 г. Видно от отбелязване в тях и двата протокола са връчени на упълномощено от лечебното заведение лице. На 17.05.2021 г. е подадено възражение 29-02-522, с което са оспорени констатациите в Протокола за неоснователно получени суми за пациентите и ИЗ 6657/2020, 7985/2020 и 8019/2020 г. По частично подаденото възражение е изразено становище от директора на дирекция КАПДЗОО, с предложение производството да бъде продължено с издаване на покана за възстановяване на неоснователно получените суми. Писмената покана РД-25ПП-107/03.06.2021 г., издадена от управителя на НЗОК, лечебното заведение е задължено да възстанови сумите от 1 036,20 лв. по КП 25 за пациент с ИЗ 6657/947, 828,96 лв по КП 25/ АПр 99 за пациент с ИЗ 8022/1046; 893.20 лв. по КП 145 за пациент с ИЗ 7985/451; 893,20 лв. по КП 145 за пациент с ИЗ 8019/453 и 1 174,80 лв по КП 220.1 за пациент с ИЗ 7677/984. Поканата е надлежно връчена на прокурист на МБАЛ Пулс АД на 11.06.2021 г. След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд намира, че писмената покана изхожда от компетентния по закон орган управителя на НЗОК, съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, издадена е след провеждане на особеното производство по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО и е мотивирана, като в този смисъл отсъстват основания за отмяната й по чл. 146, т. 2 вр. чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК. По материалната законосъобразност първоинстанционния съд приема, че административният акт е обоснован с относимите разпоредби на чл. 292 от НРД за МД 2020-2022 г., като установените несъответствия с диагностично лечебния алгоритъм (т. 1), условията за дехоспитализация (т.2), изискванията за поставяне на окончателна диагноза (т.3) и за извършване на дейности по съответната КП (т. 4) са основания за заплащане от НЗОК на дейностите чл. 352, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., чието отсъствие в посочените пет случая е материалноправна предпоставка по чл. 76а, ал.1 от ЗЗО за възстановяване на заплатените от НЗОК суми. Върховният административен съд шесто отделение намира първоинстанционното решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 224 от АПК, при новото разглеждане на делото, първоинстанционният съд е изпълнил дадените му задължителни указания в отменителното касационно Решение 2252/10.03.2022 г., постановено по адм. дело 12292/2021 г. по описа на ВАС. Административният съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички релевантни за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка по чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146. При постановяване на процесния съдебен акт не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Оспореното решение е обосновано и е постановено при правилно прилагане на материалния закон. Неоснователно е възражението на касатора, че оспорената покана е издадена в нарушение на разпоредбите на ЗЗО, тъй като административното производство е следвало да се развие по реда на чл. 76б от ЗЗО, а не по реда на чл. 76а от ЗЗО. Практиката на Върховния административен съд, обективирана в решение 13040 от 26.10.2018 г. по адм. д. 11251/2017 г., решение 37 от 03.01.2018 г. по адм. д. 1407/2017 г., решение 8271 от 19.06.2018 г. по адм. д. 6856/2017 г. и решение 12546 от 08.12.2021 г. по адм. д. 7360/2021 г. и др., всичките по описа на VІ отд. на ВАС, е направила подробен сравнителен анализ на нормите на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, вследствие на който е достигнато до правните изводи, че хипотезата на чл. 76б от ЗЗО е разширена спрямо хипотезата на чл. 76а ЗЗО, като и двете съществуват като възможности за органа за издаване на административен акт по чл. 76а или по чл. 76б. Когато органът се е отказал да издаде заповед за налагане на санкции или няма такава възможност с оглед настъпили правопреустановяващи факти, или е счел, че е налице маловажен случай или давност, което е и по-благоприятен вариант за нарушителя, но не се отказал да издаде заповед за възстановяване на сумите, няма пречка да предпочете да издаде писмена покана на основание чл. 76а от ЗЗО, без да изпълнява производството по чл. 76б от ЗЗО. Няма законово задължение в ЗЗО когато при проверката се констатира нарушение на ЗЗО и/или НРД органът да изпълни задължително процедура по чл. 76б от ЗЗО, още повече, че няма забрана да се възползва от основанието по чл. 76а от ЗЗО. Посочено е също така, че това са равнозначни възможности за действие на административния орган, които той може да проведе, или не, което е предоставено на неговата преценка. В процесния случай при извършената проверка от контролните органи не са констатирани административни нарушения, за които да е съставен акт за установяването им, чрез който административният орган да е надлежно сезиран за образувано административно-наказателно производство, за да се приложи реда и процедурата по чл. 76б от ЗЗО. Изрично в протокола за неоснователно получени суми е посочено правното основание по чл. 76а от ЗЗО, като възражението срещу същия е разгледано от административния орган съобразно приложимата процедура по чл. 76а, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО. В констативния протокол от извършената проверка също не се сочат установени нарушения, водещи до ангажирането на друг вид отговорност. Неоснователно е и възражението на касационния жалбоподател относно участието в проверката на лице, което не притежава нужната материална компетентност. Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ, се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на Управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Съгласно чл. 5, ал. 1 и ал. 2 от Инструкция за реда и условията за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО имат правата по чл. 73 от ЗЗО, като при осъществяване на контрол върху изпълнителите на медицинска помощ длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, които нямат образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар), нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО. Разпоредбата на чл. 73, ал. 1 от ЗЗО предвижда, че контролните органи по чл. 72, ал. 2 от същия закон имат право да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в от ЗЗО. В конкретния случай проверката касае проверка на съответствието на изпълнение на клиничните пътеки по отношение на основните компоненти, които са задължителни за лечебните заведения по смисъла на чл. 292, т. 6 от НРД за МД 2020-2022. Видно от отразеното в приложения протокол от извършената проверка, извън случаите на констатирани неизпълнения, също не касае достъпността и качеството на извършената медицинската помощ, а е във връзка със спазването на индикациите за хоспитализация, изпълнението на диагностично-лечебния алгоритъм и наличието на критериите за дехоспитализация, като основни компоненти на съответната клинична пътека. Не се споделя касаторовото възражение за съществено нарушение на процедурата по издаване на административния акт, поради липсата на арбитраж. Съгласно чл.75, ал. 4 от ЗЗО, арбитражът по ал. 1 4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. Освен това чл. 76, ал. 4 от ЗЗО също предвижда възможност за издаване на заповед като процесната без произнасяне на арбитражна комисия. Тази разпоредба е възпроизведена в чл.423 от НРД 2020-2022. Ето защо, налага се извод, че посочените норми на ЗЗО и НРД за МД за 2020-2022г. съдържат изчерпателно хипотезите, в които органът има правомощие да издаде съответния административен акт, без да има произнасяне от страна на арбитражната комисия. Правилни са изводите на административния съд и по същество на твърдените нарушения. На първо място следва да се отбележи, че процесните нарушения /5бр./ обективирани в т.1, т. 2 т. 3.1, т.3.2 и т. 4 от писмената покана, не са били описани в Протокол РД-25-210-1/27.04.2021 г., а само в Протокол за неоснователно получени суми РД-25-210-2/27.05.2021 г. и са били взети предвид при издаване на оспорената покана в съответствие с процедурата по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Административният орган, в условията на оперативна самостоятелност, може да извърши преценка относно издаването на административни актове по изпълнение на договори с НЗОК, при констатирани нарушения на ЗЗО и НРД. По т. 1 от Писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми РД-25ПП-107/03.06.2021 г. на управителя на НЗОК е описан случай по КП 25 Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно лечение неизпълнен диагностично лечебен алгоритъм (ДЛА): на пациент с ИЗ 6657. В историята на заболяването е приложен протокол за ехокардиография, с дата на извършване на изследването 29.07.2020 г. и не е наличен друг протокол от кардиография по време на болничния престой на пациента. В ДЛА на КП 25, в т. 2 е обективирано изискване на извършване на ехокардиография до 12-ия час от хоспитализацията. Доколкото в конкретния случай не е извършена до 12-ия час от хоспитализацията, то диагностично лечебния алгоритъм като основен компонент по КП 25 не е бил изпълнен, въпреки че е задължителен чл. 292, т. 6, б. б от НРД за МД 2020-2022 г. заплатената сума подлежи на възстановяване чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. По т. 2 от писмената покана е установено безспорно, че пациент с ИЗ 8022/1046 е хоспитализиран на 21.09.2020 г., в спешен порядък, в отделението по кардиология и е дехоспитализиран на 22.09.2020 г., с основан диагноза ИБС нестабилна стенокардия. Съгласно медицинските критерии за дехоспитализация по КП 25, пациентът може да бъде изписан при заключение за липса на медицински риск въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние и липса на белези на миокардна исхемия в продължение на поне 24 часа. Видно от медицинската документация, пациентът е дехоспитализиран преди 24-ия час, което представлява нарушение на изискванията по чл. 292, т. 8 от НРД за МД 2020-2022 г., във вр. с чл. 325, ал. от НРД. Правилни са изводите на първоинстанционния съд и досежно нарушенията обективирани в т. 3.1 и т. 3.2 от писмената покана. Пациенти с ИЗ 7985/451 и 8019/453 са приети в спешен порядък в урологичното отделение по КП 145 Ендоскопски процедури при обструкция на горните пикочни пътища, а са изписани съответно на 23.09.2020 г. и 25.09.2020 г. с некоректно поставена окончателна диагноза Кулкулус уретери синистра. Хидронефрозис синистра гр. II, с МКБ код N20.1, N13.2. Поставените окончателни диагнози при дехоспитализацията на двете ЗОЛ не съответстват на резултатите от проведените им изследвания. В протокола за ултразвуково изследване от 20.09.2020 и 21.09.2020 г. и в оперативен протокол от 21.09.2020 за пациент с ИЗ 7985/451 и от 23.09.2020 г. за пациент с ИЗ 8019/453 не са описани конкременти ( камъни ) в бъбреците и пикочните пътища, поради което диагнозата с код по NМКБ 20.1 (камък в уретрата) като водеща, не съответства на находката при ултразвуковото изследване и при оперативното лечение и в двата случая. Правилно е отбелязано, че точната окончателна диагноза е основен компонент на клиничната пътека и задължение на болничното заведение чл. 292, т. 7 от НРД 2020-2022 г. В частта по т. 4 поканата е издадена за възстановяване на заплатена по КП 220.1. сума. От данните по ИЗ 7677/984 се установява, че ЗОЛ е прието в спешен порядък в отделение по ортопедия и травматология на 09.09.2020 г. и изписан на 12.09.2020 г. с основна диагноза Тендовагинитес сенозис полицис синистра с МКБ код М65.3 Отразена е оперативна процедура в оперативен протокол 902/09.09.2020 г. В последния е дописана, с различен цвят химикал и почерк, процедура Тенопластика, но извършването й не е потвърдено в медицинската документация. Самият жалбоподател не е оспорил констатациите, че процедурата не е извършена в подаденото възражение срещу протокола за неоснователно получени суми. Съгласно изискванията на КП 220.1, пътеката се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура от посочените. Тенопластика е една от основните процедури и доколкото не е извършена, то и клиничната пътека не може да се счита за завършена. В хода на първоинстанционното производство са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на обжалваната писмена покана, като са събрани и ценени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства, обсъдени са релевантните факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните. Съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми. Съобразно наличните данни административният акт на цитираните в него фактически и правни основания правилно е приет от първоинстанционния съд за законосъобразен. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1- во, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,