Решение № 443 от 14.01.2021 г. на ВАС по адм. д. № 6833/2020 г.

Решение № 443 от 14.01.2021 г. на ВАС по адм. д. № 6833/2020 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на МБАЛ "Бургасмед" ЕООД, гр. Пещера против решение № 132/24.02.2020 година, постановено по административно дело № 1340/2019 година по описа на Административен съд – Пазарджик. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Ответникът по касационната жалба – директорът на Районна здравноосигурителна каса – Бургас, чрез юрисконсулт М. Георгиев изразява становище за неоснователност на същата. Представя подробни писмени бележки и претендира разноски под формата на юрисконсултско възнаграждение. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК е основателна. С решение № 132/24.02.2020 година, по административно дело № 1340/2019 година Административен съд – Пазарджик е отхвърлил оспорването по жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение - Бургасмед" ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул. "Нешо Чипев" № 1, срещу Писмена покана № 29-02-1000 от 16.10.2019 г. на Директора на Районна здравно осигурителна каса, гр. Бургас, с която лечебното заведение е задължено да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 3700, 00 лв. По делото е установено, че със Заповед № РД-25-1345 от 5.09.2019 г. директорът на РЗОК, Бургас е разпоредил проверка на Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед" ЕООД, гр. Пещера по изпълнение на индивидуални Договори № 021372 от 17.05.2018 г.; № 021710 за оказване на бърза медицинска помощ по АПр и № 02/1917 за бърза помощ по КПр, относно контрол по отчетените КП № 50 за дейност м. юни 2019 г.; контрол по справки от РЗОК, Бургас; контрол по уведомителни писма. Проверката е приключила с Протокол № 1031 от 12.09.2019 г. Контролните органи са констатирали, че здравноосигурено лице с ИЗ № 5924 и ИЗ № 6441 е хоспитализирано двукратно по КП № 137 "Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото с голям обем и сложност". Първата хоспитализация е проведена от 25.06.2019 г. до 28.06.2019 г. с диагноза: "Ретрофарингеален и парафарингеален абсцес". Втората хоспитализация е проведена от 12.07.2019 г. до 16.07.2019 г. с диагноза: "Остро гнойно възпаление на средното ухо". И по двете хоспитализации не са били установени нарушения в провеждане на лечението и реализирането на диагностично-лечебния алгоритъм. Вторият случай предмет на оспорения индивидуален административен акт касае здравноосигурено лице с ИЗ № 13151 и ИЗ № 5631, което е било хоспитализирано двукратно по КП № 198 "Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани". Първата хоспитализация е от 31.05.2019 г. до 10.06.2019 г. с ИЗ № 13151 и окончателна диагноза: "Флегмона париетис абдоминис". Втората хоспитализация е проведена в "МБАЛ Бургасмед" ЕООД от 17.06.2019 г. до 23.06.2019 г. с ИЗ № 5631 с окончателна диагноза: "Флегмона париетис абдоминис". Контрольорите изрично са констатирали, че по всяко отделно ИЗ не са били установени нарушения, налагащи прилагането на санкции, но са приели наличие на хипотези на получени от изпълнителя на медицинска помощ, парични суми без основание. Позовали са се на правилото на чл. 350, ал. 1 от НРД за медицински дейности за 2018 г., според което, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. По направеното от лечебното заведение възражение е било дадено становище № 02/259-32 от 16.08.2019 г. на Началник Отдел "ДКИОД" до Директора на РЗОК, Бургас, от което е видно, че са били проверени двете истории на заболяванията относно двете здравно осигурени лица, като и в двата случая е било установено, че са спазени изискванията на алгоритмите и не са констатирани нарушения или други основания за незаплащани на извършеното лечение. Възстановяването на заплатена дейност по двете истории на заболяванията, по двете клинични пътеки директорът на РЗОК е разпоредил на основание чл. чл. 350, ал. 1 от НРД за медицински дейности за 2018 г. Посочил е, че в случаи, при които и по двете хоспитализации не са открити основания за незаплащане и не са констатирани нарушения "... логично се сваля втората по време, тъй като хронологично тя се явява дублирана в рамките на 30 дни от дехоспитализацията на пациента по първата хоспитализация... ". Съгласно чл. 350, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. (отм.); ; , когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Административният съд е приел, че не са налице изключенията по чл. 350, ал. 2 НРД за МД 2018 г., както и че в процесните КП не е предвидено друго и е отхвърлил оспорването срещу оспорения индивидуален административен акт, възприемайки по същество мотивите на административния орган. Настоящият съдебен състав на Върховния административен съд счита, че не следва да изоставя наложилата се съдебна практика, която е в обратен смисъл. Писмената покана е издадена на основание разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, съгласно която изпълнителят е длъжен да възстанови получените без правно основание суми, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД. С чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО е предвидено контролните органи по чл. 72, ал. 2 да съставят протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. И за двата процесни случая не е нарушение на терапевтично-лечебния алгоритъм на лечение, на правилата за добра медицинска практика. Не са налице други нарушения на изискванията за хоспитализация и дехоспитализация на пациентите. При всеки един от приемите им е била налице необходимост от болнично лечение по финансирана от НЗОК клинична пътека, поради което няма основание да се приеме, че изплатените за всяко едно от тях суми от касата са недължимо платени и подлежат на възстановяване. Заложената от законодателя необходимост от извършване на проверка предполага реализиране на повторната или първоначалната хоспитализация при условията на нарушение каквито в случая не са налице. Финансирането на лечебните заведения не може да се осъществява по критерии, които не се основават на приложимата нормативна наредба и са произволно установени от административния орган, още по-малко, когато не са установени нарушения в качеството и обема на извършените медико-диагностични дейности. Законодателят не е предоставил на административния орган правомощия да прилага чл. 350 от НРД за МД 2018 г. със собствени критерии и презумпции, какъвто е поредността на хоспитализацията. За да приложи правилно материалния закон, административният орган е длъжен да извърши проверка относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кои от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. По изложените съображения атакуваното първоинстанционно съдебно решение и обжалвания индивидуален административен акт следва да бъдат отменени като неправилни (незаконосъобразни). В тежест на административния орган следва да бъдат поставени извършените от жалбоподателя разноски под формата на държавни такси, които за двете инстанции възлизат на сумата от 250, 00 лева. Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение