Решение № 14114 от 12.11.2012 г. на ВАС по адм. д. № 4540/2012 г.

Решение № 14114 от 12.11.2012 г. на ВАС по адм. д. № 4540/2012 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба от директора на Столичната здравноосигурителна каса /СЗОК/, чрез пълномощника юрисконсулт Велислава Дянкова, против решение № 961/23.02.2012 г., постановено по адм. дело № 9056/2010 г. по описа на Административен съд София-град, с което е отменена писмена покана с изх. № 29-05-30/26.10.2010 г. на директора на СЗОК. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По подробни съображения, изложени в касационната жалба касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отхвърлена подадената жалба против административния акт. Претендира присъждане на направените разноски и юрисконсултско възнаграждение. Ответникът по касационната жалба - Групова практика за първична медицинска помощ /ГППМП/ "Здраве 999" ООД гр. София, чрез пълномощника адв. Марен Москов, оспорва жалбата, като в писмен отговор и бележки излага подробни съображения за правилност на решението. Претендира присъждане на направените разноски. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното. С обжалваното решение на Административен съд София-град е отменена писмена покана с изх. № 29-05-30/26.10.2010 г., издадена от директора на СЗОК за възстановяване от ГППМП "Здраве 999" ООД на сумата 26624,26 лв., представляваща заплатени от СЗОК на изпълнители на медицинска помощ средства за медико-диагностични дейности /МДД/, назначени извън определените регулативни стандарти и разрешените надвишения за трето и четвърто тримесечия на 2009 г. и първо тримесечие на 2010 г. За да отмени писмената покана съдът е приел, че същата е издадена в производство по чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, при липса на основание по тази разпоредба и в противоречие с приложимите материалноправни разпоредби и установени факти по спора. Съдът е приел, че от анализа на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО и по аналогия с гражданскоправния институт на неоснователното обогатяване - чл. 55, ал. 1 от Закона за задълженията и договорите /ЗЗД/, следва, че фактическият състав на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО изисква кумулативното наличие на три предпоставки: даване - преминаване на определена парична сума от НЗОК към изпълнител на медицинска и/или дентална помощ; получаване - увеличаване на имуществото на лицето - изпълнител на медицинска и/или дентална помощ с дадена сума; даването и съответно получаването да е без основание /независимо от това дали е налице първоначална липса или последващо отпадане на основанието/. Според съда, за да е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО абсолютно необходимо условие е изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ да се е обогатил без основание чрез реално получаване на определена сума от НЗОК, а в процесния случай нито се твърди, нито са ангажирани доказателства именно жалбоподателят да е получил от НЗОК сума в посочения размер. Сумите за извършените МДД, назначени от жалбоподателя, безспорно са дадени от СЗОК, но са получени от изпълнителите на медицинска помощ, които реално са извършили тези дейности. Предвид тези съображения съдът е направил извода, че липсва един от елементите от фактическия състав по чл. 76а ЗЗО и затова разпоредбата е приложена неправилно. Не е налице основание за приложение и на чл. 76б, ал. 1 ЗЗО, също посочена като правно основание за издаване на писмената покана, тъй като разпоредбата изисква установено нарушение, за което е издаден акт за установяване на административно нарушение и наказателно постановление и едва след влизането на последното в сила - възможност за издаване на писмена покана. Наред с това съдът е приел, че доколкото като правно основание за издаване на поканата е посочен чл. 37, ал. 3 от индивидуалния договор, в който е предвидена отговорност на изпълнителя спрямо възложителя за назначени МДД и специализирани медицински дейности /СМД/ извън разрешените надвишения, то се касае за договорна отговорност, основана на равноправни граждански отношения между страните по договора, която в случая следва да се реализира по общия исков ред, а не по реда на чл. 76а ЗЗО. В чл. 37, ал. 3 от индивидуалния договор не е предвидена хипотезата на неоснователно обогатяване. Според съда при издаване на оспорената писмена покана са допуснати съществени нарушения на административно производствени правила, предвид това че в заповедта, с която е назначена проверката е посочено, че контролът е по изпълнение на индивидуален договор № 222011 от 2010 г., а след това обхватът на проверката е разпрострян и върху трето и четвърто тримесечия на 2009 г. С това е нарушено правото на защита на жалбоподателя, тъй като не е знаел срещу какво да се брани и е бил възпрепятстван за ангажира доказателства в своя защита. Във връзка с разпространението на проверката за трето и четвърто тримесечия на 2009 г. съдът е приел, че не е приложим § 10 от НРД - 2010 г., тъй като за да е приложима тази разпоредба е необходимо да са налице нарушения, а в конкретния случай такива не са констатирани. Нарушение на процесуални правила представлява и приложението на чл. 76а ЗЗО, тъй като разпоредбата е материалноправна и няма обратно действие, а такова не й е изрично придадено. Затова нормата неправилно е приложена за установените превишения на регулативните стандарти за тримесечията на 2009 г. На следващо място съдът е посочил, че съгласно чл. 4, ал. 1 ЗЗО задължителното обществено осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК, като обемът и обхватът на медицинската дейност са дефинирани в § 1 ДР ЗЗО и те се преценяват с оглед лечението в рамките на конкретно заболяване. В чл. 74, ал. 1 ЗЗО е регламентиран контрола, който се осъществява от лекарите - контрольори и в него не е включен обхвата на медицинската дейност. Според съда регулативните стандарти, прилагани като основание за санкция, са опит да се администрира медицинската помощ и дейността на лекаря, което е в противоречие с целите, заложени в чл. 4 ЗЗО. Настоящият касационен състав намира, че така постановеното решение е неправилно. От фактическа страна е безспорно, че със заповед № РД-18-1183/21.09.2010 г. на директора на СЗОК е назначена тематична финансова проверка на ГППМП "Здраве 999" ООД по изпълнение на договор № 222011/2010 г. за оказване на ПИМП, със задача контрол по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД за четвърто тримесечие на 2009 г. и първо тримесечие на 2010 г.; тази заповед е изменена със заповед № РД-18-1195/23.09.2010 г. на директора на СЗОК, като относно задачата на проверката е добавено извършването на контрол по броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД за трето тримесечие на 2009 г. Резултатите от проверката са отразени в протокол за неоснователно получени суми № ФВ-232/23.09.2010 г., въз основа на който е издадена обжалваната ред съда писмена покана. Безспорно е също, че ГППМП "Здраве 999" ООД е изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ съгласно сключените между него и НЗОК, чрез директора на СЗОК, индивидуални договори, действащи съответно за 2009 г. и 2010 г. - № 222011/19.02.2009 г. и № 222011/19.01.2010 г. Между лечебното заведение и директора на СЗОК са подписани протоколи за определяне на регулативни стандарти /РС/ за всяко от тримесечията, включително за процесните трето и четвърто тримесечия на 2009 г. и първо тримесечие на 2010 г. Двата договора имат идентични клаузи, като в чл. 37, ал. 1 и 2 от договорите е предвидено, че броят/стойността в РС могат да бъдат преразпределяни между отделни дейности и лекари от лечебното заведение - изпълнител и могат да бъдат нахвърляни с до 10 на сто, а през I, II и III тримесечие изпълнителят може да превишава с допълнителни 15 % определените му РС, но е длъжен да ги компенсира през следващото тримесечие. В ал. 3 на чл. 37 от двата договора е предвидено, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя /НЗОК, представлявана от РЗОК/ заплатените средства за медико-диагностични дейности и специализирани медицински дейности, назначени извън разрешените надвишавания и задължението за компенсиране. Според ал. 5 на чл. 37 от договора за 2009 г. контролът по изпълнение на РС се осъществява по реда на глава двадесета и двадесет и първа от НРД - 2006 г., като за целта се извършва проверка, за резултатите от нея освен финансов протокол се съставя протокол за неоснователно получени суми, и се издава писмена покана по реда на производството по реда на чл. 233 и сл. НРД - 2006 г., а според ал. 5 на чл. 37 от договора за 2010 г. контролът по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД се осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от нея се съставя протокол за неоснователно получени суми и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Цитираната договорна клауза на чл. 37, ал. 5 от индивидуалния договор за 2009 г. възпроизвежда текста на т. 169 от Решение № РД-УС-04-17 на НЗОК от 20.01.2009 г. за определяне на условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска и дентална помощ, реда за сключване на договорите с тях и други условия по чл. 55, ал. 2, т. 2, 4, 6 и 7 ЗЗО. Действащата от 01.01.2010 г. законова норма на чл. 76а ЗЗО също предвижда възстановяването на сумите, дължими от изпълнител на медицинска помощ на НЗОК, да се извършва чрез контролно производство, съставяне на протокол за неоснователно получени суми и даване на възможност на лицето - обект на проверката да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. С ал. 3 на чл. 76а ЗЗО директорът на РЗОК е овластен да издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание. Целта на създадената нормативна уредба е да се осигури защита на правата на изпълнителите на медицинска помощ в административните производства за установяване и събиране на вземанията на НЗОК. В практиката на Върховния административен съд многократно е обсъждан въпроса относно характера на индивидуалните договори, сключвани между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ, като безпротиворечиво се приема, че договорите не са гражданскоправни по своето естество, тъй като не се сключват по взаимно съгласие между равнопоставени лица. С подписването на индивидуалния договор с НЗОК лечебното заведение придобива статут на изпълнител на медицинска помощ на задължително здравноосигурените лица с присъщите на този статут взаимосвързани права и задължения. Създаденото правоотношение между държавен орган, натоварен с властнически правомощия и лечебно заведение със самостоятелен правен статут, се регулира от административното право. Вземанията на НЗОК, произхождащи от извършени без правно основание разходи за медицински дейности поради нарушение на договорното задължение на изпълнителя за спазване на регулативните стандарти, не са частноправни и поради това не подлежат на събиране по граждански ред. Събирането на задълженията към бюджета на НЗОК се извършва чрез издаване на индивидуален административен акт /писмена покана/, която създава задължения за адресата за плащане и едностранно определя способа на изпълнението. Наред с това, страните по индивидуалните договори изрично са уговорили в цитираните по-горе клаузи от тези договори /чл. 37, ал. 5/ основанието и реда за отговорността в случаите, при които изпълнителят на извънболничната помощ превиши над допустимите размери определените за него парични средства от бюджета на НЗОК за МДД и СМД /т. нар. регулативни стандарти/. Този ред е изрично посочен и в двата договора: по реда на глава двадесета и двадесет и първа от НРД - 2006 г. - съгласно договора за 2009 г. и по реда на чл. 76а ЗЗО - съгласно договора за 2010 г., които, както вече се посочи, съдържат идентични правила. Това договаряне изключва и по волята на страните прилагането на общия гражданскоправен ред за реализиране на отговорността при превишаване на регулативните стандарти. Предвид това напълно необосновано първоинстанционният съд е приел, че отговорността на изпълнителя на медицинска помощ /ИМП/ при превишение на РС следва да се реализира по общия исков ред. Неправилно е също становището на съда, че не е налице основание за възстановяване на суми, след като сумите не са получени от ГППМП "Здраве 999" ООД, а от други изпълнители на медицинска помощ. По принцип е вярно, че при превишаване на регулативните стандарти от изпълнител на извънболнична медицинска помощ съответната РЗОК /в случая СЗОК/ изплаща възнаграждение за назначените от него СМД и МДД на друг изпълнител на медицинска помощ, който е изпълнил конкретните назначения. Основанието за възстановяване на сумите от ИМП, който е назначил СМД и МДД в превишение на РС е в това, че с тези назначения са причинени плащания, за които не са предвидени средства в бюджета на НЗОК и резултатът е преразход на бюджетните средства за СМД или МДД, който не се покрива от постъпленията в бюджета на НЗОК. Не може да бъде споделено становището на съда, че е изключена възможността за контролиране на обхвата и обема на медицинската дейност предвид разпоредбата на чл. 4, ал. 1 ЗЗО. Механизмът и правилата за формиране на бюджета на НЗОК, както и правилата за определяне на регулативните стандарти за всеки изпълнител на медицинска помощ са правно регламентирани. В чл. 22, ал. 1 и ал. 2 ЗЗО е регламентирано, че бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване, а годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година. Финансовият план представлява по естеството си детайлно описание на източниците на финансовите средства и на тяхното разходване, поради което бюджетът съдържа приходна и разходна част. Ежегодно Народното събрание утвърждава със закон бюджета на НЗОК, като за случая е приложим Закона за бюджета на НЗОК /ЗБНЗОК/, съответно за 2009 г. и 2010 г. В разходите на НЗОК са включени здравноосигурителните плащания, а те от своя страна включват здравноосигурителни плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ и за медико-диагностична дейност. Според чл. 4 ЗБНЗОК - 2009 г., съответно чл. 3 ЗБНЗК - 2010 г., всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ НЗОК определя броя на назначаваните от всеки изпълнител специализирани медицински дейности, както и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с посочените разпоредби, по ред, утвърден от Управителен съвет на НЗОК /според ЗБНЗОК - 2009 г./, съответно - от Надзорния съвет на НЗОК /според ЗБНЗОК - 2010 г./. От компетентния орган са приети Правила за реда за определяне на броя на СМД и стойността на МДД за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, като в § 4 ПЗР от действащите за 2009 г. правила, приети с решение № РД-УС-04-10 от 12.01.2009 г., представляващи Приложение № 16 към решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на УС на НЗОК, съответно в § 3 от действащите за 2010 г. правила, приети с решение № РД-НС-04-8 от 31.01.2011 г., изменени с решение № РД-НС-04-35 от 9.05.2011 г. на НС на НЗОК, е регламентирано, че РЗОК определя индивидуалните регулативни стандарти на всеки от отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ при спазване на утвърдените от директора на НЗОК регионални параметри за съответното тримесечие. Според определението, дадено в § 1 ДР на правилата за 2009 г., "регулативен стандарт" е броят на назначавани специализирани медицински дейности и стойност на назначаваните медико-диагностични дейности от изпълнители на ПИМП и СИМП по реда и при условията на тези правила. В нормативната уредба за 2010 г. понятието "регулативен стандарт" не се използва, но по същество правната регламентация е идентична, като вместо това понятие се използва израза "брой на назначавани специализирани медицински дейности и стойност на назначаваните медико-диагностични дейности от изпълнители на медицинска помощ", който от своя страна съответства на понятието за регулативен стандарт, съгласно цитираното определение. Изпълнителят на медицинска помощ по принцип има възможност при подписването на протокола за регулативни стандарти /брой на СМД и стойност на МДД/ за съответното тримесечие да претендира определяне на РС, които са съобразени с обема на оказваната от него медицинска помощ, както и впоследствие, преди края на тримесечието, да поиска изменение /увеличение/ на определените РС за съответното тримесечие, но е недопустимо тези въпроси да бъдат поставяни за обсъждане в производство по обжалване на писмена покана за възстановяване на средства, заплатени от НЗОК над размерите, определени за съответния ИМП. С подписването на съответния протокол за определяне на РС за тримесечието, РС стават част от индивидуалния договор между НЗОК и ИМП и неизпълнението на РС, изразяващо се в превишение на определените РС, представлява нарушение на договора и подлежи на санкциониране по предвидения в самия договор и в НРД ред - чрез възстановяване на неоснователно изплатените суми в превишение на определените РС. Неправилно първоинстанционният съд се е позовал на мотивите на решение № 12098/04.12.2006 г. по адм. дело № 3696/2006 г. на ВАС, петчленен състав, тъй като изразеното в това решение становище на ВАС, което е съответствало и на установената до този момент практика на съда, е изоставено след постановяването на решение № 2/22.02.2007 г. по конституционно дело № 12/2006 г. на Конституционния съд на Р България, което съгласно чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд е задължително за всички държавни органи, юридически лица и граждани. Изводите на първоинстанционния съд за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствени правила при постановяване на оспорения административен акт, също са неправилни. Безспорно е по делото, че писмената покана е издадена в производство по чл. 76а ЗЗО, както е приел и първоинстанционният съд. Както вече се посочи, правилата по чл. 76а ЗЗО са идентични с правилата по чл. 233, ал. 1 и чл. 234 НРД - 2006 г., т. е. за реализиране на отговорността за превишение на регулативните стандарти, както за 2009 г., така и за 2010 г., са приложими едни и същи правила. След като в случая тези процесуални правила са спазени /издадена е заповед за извършване на проверка, съставен е протокол за неоснователно получени суми, дадена е възможност на проверяваното лице да направи възражения, издадена е писмена покана/, то обстоятелството, че като правно основание за издаване на поканата е посочена само разпоредбата на чл. 76а ЗЗО /в сила от 01.01.2010 г./, а не и тези на чл. 233, ал. 1 и чл. 234 НРД - 2006 г. /приложими до 31.12.2009 г./, не представлява съществено нарушение на административнопроизводствени правила, след като няма основание да се приеме, че това нарушение се е отразило на съдържанието на акта. Несъмнено, посочването и на двете разпоредби би съответствало напълно на изискването за точно и ясно посочване на правното основание за издаване на акта, но непосочването на правната разпоредба, регламентираща реда за извършване на проверката, приложима за 2009 г. /за част от проверяваните периоди/ не обуславя само по себе си незаконосъобразност на акта. Допуснатото нарушение не е накърнило правото на защита на проверяваното дружество, тъй като не съществува разлика в правната регламентация за двете години, както от процесуална гледна точка /т. е. относно правилата за реализиране на отговорността/, така и относно материалноправните предпоставки. Предвид изложеното, без значение за конкретния случай е приложимостта на § 10 НРД - 2010 г., поради което изводите на съда за съществено нарушение на административно производствени правила, обосновани с тълкуване на приложното поле на тази разпоредба, са неправилни. Не може да се приеме, че представлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила посочването в заповед № РД-18-1183/21.09.2010 г. на директора на СЗОК за назначаване на проверката само на индивидуалния договор № 22-2011/2010 г., т. е. договора, който е приложим за 2010 г., тъй като в същата заповед, както и в последващата заповед за допълване на периода на проверката - заповед № РД-18-1195/23.09.2010 г., ясно са посочени проверяваните периоди. Действително, от страна на административния орган е допуснато процесуално нарушение, но то не е съществено, тъй като няма основание да се приеме, че се е отразило на правилността на акта. Различно би било положението, ако в заповедта за назначаване на проверката беше посочен само номера на договора /без изрично посочване на периода/ и въпреки това проверката се беше разпростряла и върху период, извън обхвата на посочения в заповедта договор. Случаят не е такъв, тъй като периода /периодите/ на проверката са точно и ясно посочени в двете заповеди за назначаване на проверката. Предвид изложените съображения първоинстанционният съд неправилно е приел, че отговорността на ИМП за превишение на регулативните стандарти /брой на СМД и стойност на МДД/ следва да се реализира по общия гражданскоправен ред и че на това основание е принципно недопустимо издаването на административен акт за възстановяване на неоснователно получени суми, както и че оспореният пред съда акт - писмена покана, е незаконосъобразен поради допуснати съществени нарушения на административнопроизводствени правила. Решението е постановено при неправилно тълкуване и приложение на материалния закон, поради което следва да бъде отменено. Поради това че първоинстанционният съд не е обсъдил наведените от страните доводи и съображения, нито релевантните доказателства, както и за да се гарантира правото на страните на двуинстанционно производство по същество, делото следва да бъде върнато за ново разглеждане от друг състав на съда на основание чл. 222, ал. 2 АПК. При новото разглеждане на делото съдът по същество следва да обсъди доводите на страните и представените от тях доказателства, като при формиране на изводите си се съобрази и с установената съдебна практика по въпроса за отговорността на изпълнителите на извънболнична медицинска помощ при превишаване на определените им регулативни стандарти /брой на СМД и стойност на МДД/. При този изход на спора не се възлагат разноски за производството пред настоящата инстанция. Въпросът относно възлагането им следва да бъде разрешен при новото разглеждане на делото от първата инстанция, в съответствие с чл. 226, ал. 3 АПК. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 и чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,