Решение № 15300 от 22.11.2011 г. на ВАС по адм. д. № 4945/2010 г.

Решение № 15300 от 22.11.2011 г. на ВАС по адм. д. № 4945/2010 г., III о., докладчик председателят Ваня Пунева Производството по реда на чл. 185 от АПК е образувано по жалба, подадена от сдружение "Национално българско дружество по естетична хирургия и естетична медицина" (Сдружението), с която се оспорва § 28, т. 1, б. "б", т. 2, б. "в", § 30, т. 1 и § 34, ал. 3 от Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 34 от 2006 г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването, издадена от министъра на здравеопазването и обн., ДВ, бр. 12 от 12.02.2010 г., в сила от 12.02.2010 г. (Наредбата).

С определение от 20.04.2010 г., съдът е приел за допустимо оспорването на Наредбата, като същото на основание чл. 188 във вр. с чл. 181, ал. 1 от АПК е съобщено чрез обявление в ДВ, бр. 40/28.05.2010 г..

С протоколно определение от 20.10.2010 г., съдът е уважил исканията на "Българския лекарски съюз" (БЛС), д-р Георги Асенов Георгиев, д-р Петър Трендафилов Спасов и д-р Сергей Иванович Мокан за присъединяване към оспорването на Наредбата.

В хода на делото по същество и видно от представените жалби, многобройните доводите на страните оспорващи Наредбата могат да се обобщят в следното:

• Министърът на здравеопазването няма правомощия да премахва утвърдена медицинска специалност и са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, изразяващи се в пропуск промяната в нормативната уредба да бъде извършена без предварителното й съгласуване от една страна с Висшия медицински съвет, съгласно правилото на чл. 6 от Закона за здравето (ЗЗ), а от друга с министъра на финансите и министъра на образованието, младежта и науката, съгласно чл. 181, ал. 1 от Закона за здравето (ЗЗ);

• В противоречие с изискване на чл. 28 от Закона за нормативните актове (ЗНА), нормативната промяна е осъществена при липса на мотиви, разкриващи съображенията за необходимостта от нея;

• Наредбата е в противоречие на чл. 79 и чл. 80 от ЗЗ, тъй като води до премахване на цяла медицинска област и се явява в разрез с медицинските практики и стандарти в областта на естетичната хирургия;

• Наредбата е в противоречие с чл. 44, ал. 1 от Закона за признаване на професионални квалификации;

• Поставя се под заплаха здравето и живота на пациентите, ползващи услугите на естетичната хирургия, с оглед ползването им в клиники застрашени от появата на вътрешно болнични инфекции;

• Специализаните, обучаващи се за втора поредна година по специалността "Козметична (естетична) хирургия" (КЕХ), по силата на § 34, ал. 4 от Наредбата са лишени от възможност да довършат специализацията си по единствено желаната и избрана от тях специалност.

Ответната страна - Министъра на здравеопазването, представляван от юрк. Василева, поддържа, че изложените от оспорващите възражения са неоснователни. Посочва, че наличието на становище на Висшия медицински съвет, в качеството му на консултативен орган, не е задължително, а видно от доказателствата по делото, Наредбата е приета след предварително съгласуване с министъра на финансите (МФ) и министъра на образованието, младежта и науката (МОМН), както и при спазване изискванията на ЗНА.

Представителят на Върховна административна прокуратура, в хода на делото по същество дава заключение за неоснователност на жалбата. Посочено е, че Наредбата съдържа мотиви, видно от приложената административна преписка, както и че не са налице противоречия със Закона за здравето, Конституцията, Закона за признаване на професионални квалификации, Закона за нормативните актове. Като въпрос на преценка на министъра на здравеопазването е посочено какви ще бъдат медицинските стандарти, кой ще ги упражнява и какви са добрите медицински практики. Изразено е, че специалността "Пластично-възстановителна и естетична хирургия" е по-широко понятие и включва в себе си по-тясното -"Козметична естетична хирургия". Промяната по силата на § 28 и § 30 от Наредбата има за цел обединяването на двете специалности в една "пластично-възстановителна и естетична хирургия", като така Министърът на здравеопазването изпълнява задължението си по Конституцията и законите да осигури живота и здравето на гражданите.

След като обсъди доводите на оспорващите, както и събрания по делото доказателствен материал, съдът приема следното:

По силата на § 28, точка 1, б. "б" от Наредбата, в приложение № 1 към Наредба № 34 от 2006 г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването (Наредба № 34), в раздел А "Специалности, които са включени в приложения 5.1.3, 5.1.4 и 5.3.3 на Директива 2005/36/ЕО за признаване на професионални квалификации", подраздел I, "Специалности за лица с образователно-квалификационна степен "магистър по медицина", в т. 33 след думите "Пластично-възстановителна" се добавя "и естетична". В резултат на промяната специалността "Пластично-възстановителна и естетична хирургия" се включва към списъка на специалностите за лица с образователно-квалификационна степен "магистър по медицина", чиято професионална квалификация се признава от приемащата държава членка по см. на чл. 4 от Директива 2005/36/ЕО на Европейския парламент и на Съвета от 7 септември 2005 г. относно признаването на професионалните квалификации.

По силата на на § 28, т. 2, б. "в", в приложение № 1, раздел Б "Специалности, които не са включени в приложения 5.1.3, 5.1.4 и 5.3.3 на Директива 2005/36/ЕО за признаване на професионални квалификации" се правят следните изменения, подраздел III е допълнен, като в наименованието на подраздела след думите "магистър по медицина" се добавя тире и думите "преподаватели във факултети по дентална медицина", а специалността КЕХ е заменена със специалността "Дентална образна диагностика". В резултат на това изменение специалността "Дентална образна диагностика" може да се придобива или от магистри по "дентална медицина" или от "магистри по медицина", които едновременно са и "преподаватели във факултети по дентална медицина". "Дентално образната диагностика" замества КЕХ като възможност за придобиването й от магистри по "медицина".

По силата на § 30, в раздел I "Специалности за лица с образователно-квалификационна степен "магистър по медицина" от приложение № 2 към § 10 (сега § 11) от Наредба № 34, се правят следните изменения и допълнения: на първо място точка 15 се отменя, на второ - в т. 28 след думите "Пластично-възстановителна" се добавя "и естетична" и на трето създават се т. 43, с която лицата придобили специалността "Пластично-възстановителна хирургия" могат да се ползват с правата по специалността "Пластично-възстановителна и естетична хирургия". При тази промяна, касаеща номенклатурата на специалностите в системата на здравеопазването, на съществуващите под точка 15 специалности "Естетична (козметична) хирургия и медицина" (ЕКХМ) и КЕХ се отнема номенклатурното им наименование, водещо до премахването им като самостоятелна медицинска специалност. От своя страна по силата на изменението в т. 28 на лицата, придобили специалност "Пластична хирургия" придобиват правата (признава се професионалната им квалификация) по специалността "Пластично-възстановителна и естетична хирургия" (ПВЕХ). По силата на новосъздадената т. 43 правата по специалността ПВЕХ са признати и на специалистите придобили специалност "Пластично-възстановителна хирургия" (ПВХ). Като краен резултат, с приемането на § 30 от Наредбата министъра на здравеопазването е кумулирал в една обща медицинска специалност с номенклатурно наименование "Пластично-възстановителна и естетична хирургия" и са признати професионалните права на специалистите по "Пластична хирургия" и "Естетична (козметична) хирургия и медицина", придобити съответно преди и след влизане в сила на Наредба № 31 от 28.06.2001 г. за следдипломно обучение в системата на здравеопазването (ДВ, бр. 64/2001 г.), както и на специалистите придобили специалностите "Козметична (естетична) хирургия" и "Пластично-възстановителна хирургия" по Наредба № 34.

Този резултат има своето отражения както по отношение образователната програма и изисквания към обучаващите се в съответната специалност, така и спрямо правото на всеки от специалистите, придобил във времето една от гореизброените специалности, да се ползва от правото да му бъде призната професионалната квалификация в страната и във всяка държава-членка на Съюза според условията за специалността.

С § 34, ал. 4 от Наредбата, уреждащо заварени случаи, специализантите, които към влизането в сила на тази наредба се обучават за придобиване на специалност КЕХ (козметична естетична хирургия), продължават обучението си по специалност ПВЕХ (пластично-възтановителна и естетична хиругрия ) в акредитирано лечебно заведение по техен избор или определено от министъра на здравеопазването.

От представената по делото административна преписка е видно, че първоначалния проект на Наредбата, изготвен в края на 2008 г., е съгласуван с МОМН, МФ, МУ-София, МУ-Пловдив, МУ - Плевен, ВМА, Консултативен съвет по фармация, Консултативен съвет по дентална медицина, Консултативен съвет за немедицинските специалисти, МУ-Варна (д-р Н. Сердев), МФ- Стара Загора, МУ - Варна, проф. Цекомир Воденичаров. С оглед на представените становище от януари 2009 г., същите са обсъдени, като видно от табличната справка (л. 46 - 53) са отразени направените предложения, като по отношение на промените, съдържащи се в § 28 и § 30 от Наредбата становища не са изразени.

На 15.12.2009 г., министърът на здравеопазването е запознат с писменото становище (л. 218) на националните консултанти по дерматовенерология и пластично-възстановителна хирургия, относно изменението на Наредба № 34 във връзка с изготвянето на проект за изменение и допълнение на Наредба № 6 от 04.04.2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Козметична (естетична) хирургия". В това становище е обърнато внимание на срока на обучение на специалността КЕХ, специалистите, които могат се обучават по нея, както и на структурната и функционална принадлежност на КЕХ като част от Пластичната хирургия. Обобщено становището касае обединяването на ПВХ и КЕХ в една обща специалност със срок на обучение от 5 години, в която възможност за обучение да получат само магистри по медицина.

Проекта на Наредбата е разгледан на заседание на ръководството на Министерство на здравеопазването (МЗ), проведено на 16.12.2009 г., като видно от първа точка на протоколно решение № 23 от заседанието (л. 72) проекта е приет, така както е докладван от зам. министъра на здравеопазването проф. Власовска. В изпълнение на решението, Главния секретар на МЗ (л. 76) е отправил искане до съответните служители за публикуване на проекта на Наредбата и мотивите към него на ведомствената интернет страница. Видно от представената по делото разпечатка от съдържанието на сайта www. mh. government. bg към 23.12.2009 г. (л. 77), която не е оспорена по делото е очевидно, че публикуването е било налице към 18.12.2009 г..

Към преписката е приложен документ наименован "Мотиви към проект на Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 34 от 29.12.2006 г." (л. 78 - 80), който макар и да не съдържа данни са своя автор, то с оглед представянето му като част от преписката по приемането на Наредбата, съдът намира за установяващ съображенията на министъра на здравеопазването относно нормативната промяна. Видно от този документ, приемането на § 28 Наредбата от страна на МЗ, в частта касаеща "Козметично-естетичната хирургия" и "Пластично-възстановителната хирургия", е основано на констатациите. "Наименованието на специалността "Пластично-възстановителната хирургия" се променя на "Пластично-възстановителната и естетична хирургия". Специалността "Козметична (естетична) хирургия" отпада".

С писма от 06.01.2010 г. (л. 54-55) до МОМН и МФ, МЗ се е обърнал с искане за съгласуване на допълнително изменение в проекта на Наредбата, касаещи § 1, 5, 6, 12, 17, 23, 25, 29, 31, 33 и 37. В отговор от МОМН и МФ, предложените промени са съгласувани на 21.01.2010 г., с предложение за изменение в § 33 (л. 65), съответно на 02.02.2010 г. относно уточнение на чл. 40 (л. 66). По делото няма данни, постъпилите предложения да са обсъждани, но видно от обнародвания текст на Наредбата в Държавен вестник, бр. 12 от 12.02.2010 г., същите не са възприети.

Като част от преписката са представени и документи, които макар и относими към действието на отменената вече Наредба № 31 от 28.06.2001 г. за следдипломно обучение в системата на здравеопазването, следва да се приемат като такива, разкриващи мотивите на различни медицински специалисти, довели до промяна в политиката на министъра на здравеопазването чрез издаването на сега оспорваната Наредба.

В този смисъл, следва да бъде отчетено, че със становища на Началника на Военномедицинска академия от 28.02.2004 г. (л. 196) и на Националния консултант по термична травма от 18.02.2004 г. (л. 194), са изразени припокриващи се позиции за необходимост от нормативна промяна по отношение съществуването на специалността "Естетична хирургия и естетична медицина" (заместена впоследствие от КЕХ с Наредба № 34 (ДВ, бр. 7 от 23.01.2007 г., в сила от 01.01.2007 г.).

На 07.02.2006 г. в МЗ е постъпило съвместно предложение от националните консултанти по термична травма и пластично-възстановителна хирургия, за създаване на специалност "Пластично-възстановителна и естетична хирургия" (ПВЕХ), обединяваща съществуващите в разделност от 2001 г. специалности ПВХ и ЕКХМ. Предложението е мотивирано в 13 точки, касаещи подготовката на специалистите, практическата зависимост между дейностите, преобладаващите медицински и образователни практики в тази област, конфликтите при прилагане на свързаните медицински стандарти.

На 22.11.2006 г. пред МЗ е депозирана справка от проф. Д-р Д. Дамянов във връзка с практиката в трети страни относно съществуването на стандарти по ЕКХМ и обучението на съответните специалисти. Съгласно справката, разглеждаща данни за практиката в множество страни, е направено заключение за възприемане на позицията на Европейската асоциация на медицинските специалисти (ЕАМС или UEMS) за дефиниране на пластичната, реконструктивната и козметичната хирургия като обща, неделима специалност, както и ревизиране от министъра на здравеопазването на естетичната хирургия като самостоятелна хирургическа специалност.

По повод на приемането на Наредба № 6 от 04.04.2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Козметична (естетична) хирургия", издадена от министъра на здравеопазването, обн., ДВ, бр. 41 от 22.04.2008 г., Националния консултант по ПВХ е изразил становище (л. 205) относно приложимостта му с оглед кадровата обезпеченост и признаването на придобитата специалност у нас и в страните от ЕС и като краен извод е изведено, че не е целесъобразно отделното съществуване на специалността КЕХ.

С писмо на Дирекция "Медицински дейности" при МЗ от 10.06.2008 г. (л. 214) са обсъдени възражения, направени от д-р Н. Средев, по отношение значението на КЕХ и приложението на съответния стандарт. Видно от писмото, здравната администрация е отчела самостоятелното съществуване на специалността КЕХ и медицински стандарт, чието спазване в условието за оперативен състав би могло да създаде условия за "монопол" спрямо местата и лицата, имащи право да прилагат извършват хирургични интервенции по КЕХ. Отчетено е значението на определението "клинично здрави" пациенти при стандарта по КЕХ, като същевременно е уточнено, че поради риска за здравето при оперативна намеса специалистите по естетична хирургия следва да имат подготовка по общохирургична подготовка. При съобразяване с необходимостта от съвместно или последващо приложение на КЕХ спрямо ПВХ и интердисциплинарния характер на някои от дейностите, но при липса на медицински стандарт за ПВХ е направено предложение, или да бъде прието такъв стандарт, включващ дейности по ЕКХ, или да се промени стандарта по КЕХ като компетентни лица се включат и специалистите по ПВХ.

На 13.06.2008 г., Националния консултант по хирургия със свое писмо е обърнал внимание на министъра на здравеопазването за разрешаване на съществуващ проблем относно "раздробяването" на специалността ПВЕХ, като то е оценено като отрицателно въздействащо по отношения самата специалност и обучаващите се.

На 23.06.2008 г. МЗ е получил, препратено му от Народното събрание, обръщение от членове на сдружение "Българската асоциация по пластична, реконструктивна и естетична хирургия", в което е изразена позиция за несъгласие със разделянето в отделни специалности на ПВХ и КЕХ.

Към фактите по делото, следва да бъде отбелязано и уточнено, че страните не спорят, а и от представените доказателства е видно (л. 263, 266, 294, 404), че по отношение на специалностите "Козметична (естетична) хирургия" и "Естетична (козметична) хирургия и медицина", въпреки съществуването им от 2001 г., едва през 2008 г. е налице прием на специализанти, които към датата на влизане в сила на промените в Наредба № 34 не са завършили своето обучение.

При така възприетото за установено, съда счита, че оспорването на Наредбата е НЕОСНОВАТЕЛНО.

Съгласно чл. 178, ал. 1 от ЗЗ, следдипломното обучение е право на всички лица с образователно-квалификационна степен "доктор", "магистър" и "бакалавър", които работят в националната система за здравеопазване. В ал. 2 на разпоредбата е посочено, че следдипломното обучение включва обучение за придобиване на специалност в здравеопазването и продължаващо медицинско обучение. От своя страна, чл. 179 от ЗЗ (ред. преди изм. ДВ, бр. 98 от 2010 г.) предвижда, че министърът на здравеопазването планира и координира дейностите по провеждане на следдипломно обучение за придобиване на специалност от медицинските специалисти, както и на немедицинските специалисти с немедицинско образование, работещи в националната система за здравеопазване. В чл. 181 от ЗЗ е посочено, че номенклатурата на специалностите в системата на здравеопазването, условията и редът за провеждане на обучението и придобиване на специалност в здравеопазването, както и финансирането му, се определят с наредба на министъра на здравеопазването, съгласувана с министъра на образованието, младежта и науката и с министъра на финансите.

С оглед цитираните текстове от ЗЗ, съдът намира, че министъра на здравеопазването като изрично овластен от закона орган е компетентния по см. на чл. 76 от АПК да издаде сега оспорваната Наредба. Доводите на жалбоподателя за липса на компетентност у органа да "заличава" утвърдена специалност като КЕХ е неоснователен. Ако бъде възприет този довод би означавало да се признае правомощие на министъра на здравеопазването единствено да добавя нови специалности към номенклатурата и да са отрече възможността му да ревизира съществуваща такава. Подобно тълкуване, доколкото не е подкрепен от конкретна законова разпоредба е неприемливо.

Видно от чл. 181 във вр. с чл. 179 от ЗЗ, министърът на здравеопазването е този орган на изпълнителната власт, на когото законодателя е предоставил правомощия да определи номенклатурата на специалностите в системата на здравеопазването като част от задължението му да планира и координира дейностите по провеждане на следдипломно обучение за придобиване на специалност. В тази връзка, определянето на номенклатурата предполага освен въвеждането на нови специалности като възможност за следдипломно обучение, така и сливането, разделянето или премахването на една или друга специалност. Всяко друго тълкуване на чл. 181 от ЗЗ, би било в конфликт с правото на МЗ да води държавната здравна политика, част от която е постигането на високо качество на медицинското образование, гарантиращо от своя страна правото на всеки гражданин на качествена медицинска помощ.

Според настоящия съдебен състав не може да бъде споделено възражението, че липсата на становище и обсъждане на Наредбата с Висшия медицински съвет (ВМС) представлява съществено по своя характер нарушението на процедурата по приемане на нормативния акт. Съгласно чл. 6, ал. 3, т. 3 от ЗЗ, ВМС е консултативен орган, който обсъжда и дава становища по законопроекти и проекти на нормативни актове на Министерския съвет в областта на здравеопазването и от компетентността на министъра на здравеопазването. По делото не са представени доказателства, проекта за изменение на Наредба № 34 да е представен за обсъждане пред ВМС или същия да е дал свое становище. От това обаче не следва, че е налице съществено нарушение на административнопроизводствените правила. ВМС е консултативен орган, създаден да подпомага дейността на министъра на здравеопазването при и по повод изпълнение на неговите правомощия. По тази причина и при липса на законово задължение, да съгласува, обсъди или издаде акт след предварително произнасяне от ВМС, то обстоятелството, че изменението на Наредбата е станало без санкцията на ВМС или иначе казано без министъра да се възползва от правото си на консултация с този орган, не следва да се възприема като нарушение.

В хода на делото, бе оборено от ответната страна и възражението на жалбоподателя за пропуск нормативната промяната да бъде съгласувана с МФ и МОМН. Видно от представените доказателства, междуинституционалната съгласувателната процедура по приемането на Наредбата е изпълнена съгласно чл. 27 от ЗНА и чл. 181 от ЗЗ, като по отношение утвърждаването на специалността "Пластично-възстановителна и естетична хирургия" липсват каквито и да били възражения от страна на МФ и МОМН. Проекта за Наредбата е обсъден и със засегнатите лица, видно от приложените по делото становища на различни университети, съсловни организации, сдружения и медицински специалисти.

Изпълнено е изискването на чл. 26, ал. 2 от ЗНА, като проекта на акта, заедно с мотивите към него е публикуван на интернет страницата на МЗ и е дадена възможност за възражения на заинтересованите лица. Следва да бъде отчетено, че в документа публикуван като мотиви за нормативната промяна липсва съдържание относимо към промяната, настъпваща с приемането на § 30 от Наредбата. По отношение на § 28 е посочена фактическата констатация за промяната касаеща, специалностите КЕХ и ПВХ, но липсва обосноваване защо същата е предприета. Този пропуск обаче следва да бъде приет за саниран и преодолян чрез многобройните документи предложения, становища, доклади, писма, представени от административния орган, чрез които ясно може да бъдат изведени аргументите за осъществяване на нормативната промяна. Следа да се посочи, че видно от становищата на Националните консултанти по термична травма, по хирургия, пластично-възстановителна хирургия и дерматовенерология, и вътрешноведомствените доклади и справки на МЗ, мотива за изменението на Наредба № 34 е търсената качествената подготовка на специалисти по естетичната хирургия, предполагаща придобита образователно - квалификационна степен "магистър по медицина", и овладяване на познания и практики, свързани с други дисциплини на хирургията: пластична и пластично-възстановителна, обезпечаващи от своя страна възможните здравни рискове за пациентите, ползващи се от дейности, представляващи обект на естетичната хирургия. Ясно е посочено, че резултатите от въведената след 2001 г. промяна в медицинската традиция у нас по отношение общото изучаване на Пластично-възстановителната хирургия и Естетична такава, не са намерили единодушен прием сред съответните медицински специалисти и образователни институции.

Очевидно е от писмените доказателства по делото и от самите изявления на страните, че спорът за и против съществуването на отделна хирургична специалност, касаеща естетични корекции при здрави пациенти, е многогодишен, като същия е намирал своето нормативно разрешение по различен начин от страна на министъра на здравеопазването. Що се касае до процесната промяна, то Сдружението активно е участвало в процес на формиране на становище у компетентния орган относно необходимостта от запазване на държавната политика относно КЕХ като отделна, независима и базова специалност и утвърждаването й с оглед на постиженията на българската медицина в тази област и подготовката на нужните за здравната система специалисти. Не е спорно и се установява от представените документи, че министъра на здравеопазването е запознат с доводите на Сдружението относно запазването на специалността, свързани със здравния статус на пациентите ползващи КЕХ, изискванията за чиста (незаразна) болнична среда, риска за здравноосигурителната система и различията в способите, техниките, апаратурата и познанията, необходими при естетичните операции и тези при пластично-възстановителната хирургия. Комуникацията между здравната администрация и Сдружението и негови представители, безспорно установява участието в административното производство и зачитане на неговите права като засегнато лице.

По отношение възражението за противоречие на оспорваните подзаконови текстове с нормативните актове от по-висока степен, то съдът счита, че такова не е налице, тъй като липсва пряко относима регламентация на процесните обществени отношения, позволяваща съпоставянето със съдържанието с една или повече разпоредби, с които издателя на акта е следвало да се съобрази. С чл. 181 във вр. с чл. 179 от ЗЗ, законодателят е предоставил правомощие на министъра на здравеопазването да уреди самостоятелно по нормативен път номенклатурата на медицинските специалности, по които следва да се провежда следдипломното обучение на медицинските кадри. В тази връзка, въпрос на управленско решение и преценка по целесъобразност, неподлежаща на съдебен контрол, е изразената воля на министъра на здравеопазването да преуреди самостоятелното съществуване на специалностите КЕХ и ПВХ.

Самите доводи на жалбоподателя по отношение противоречието на Наредбата с ЗЗ са необосновани. На първо място, следва да бъде посочено, че съдът приема за некоректно възражението, че чрез промяната в Наредбата се стига да "премахване на цяла медицинска област". Естетичната хирургия като област на медицината нито може да се премахва, нито да се създаде посредством нормативен акт. Същата има своето обективно съществуване като достижение на науката и знанието. С изменението на Наредба № 34 се създава специалността "ПВЕХ" като възможност за следдипломно обучение за лица с образователно-квалификационна степен "магистър" по "медицина", в която следва да придобият и овладеят необходимите знанията относно ЕХ наред с тези по ПВХ:

Изложените доводи във връзка с риска от вътрешноболнична инфекция е въпрос, който касае условията в болничните заведения и не е относим към видовото разнообразие на медицинските специалности респ. към създаването, заличаването, разделянето или сливането на специалности. Същия е относим към медицинските стандарти, определящи къде, при какви условия и как следва да се извърши дадена оперативна намеса било тя свързана с ЕХ или с ПВХ, но не и към определяне на номенклатурата на медицинските специалности. Неоснователно е и възражението, че Наредбата е в противоречие с чл. 79 и чл. 80 от ЗЗ, според които медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии и че качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Посочените разпоредби са общи и същите се допълват от съответната подзаконова нормативна уредба. В случая относимите към спора актове са Наредба № 6 от 4.04.2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Козметична (естетична) хирургия" и Наредба № 20 от 23.06.2010 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия.

При условие обаче, че е налице йерархична равнопоставеност между актовете за утвърждаване на медицинските стандарти и настоящата Наредба, то не следва в настоящото производство да се изследва наличието или не на противоречия или несъгласуваност в изразената нормативна воля от министъра на здравеопазването.

Освен това възраженията за нарушаване на здравноосигурителните права на пациентите, чието лечение е свързано с дейности попадащи в обхвата на ПВХ, за сметка на тези ползващи услугите на ЕХ, са голословни и почиващи на неправилно разбиране за организацията и функционирането на здравноосигурителната система и в частност на дейностите по заплащане на здравните дейности и услуги. Нито в ЗЗ, нито в Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), нито в действащите до сега Националните рамкови договори са налице разпоредби, налагащи министърът на здравеопазването да съобрази номенклатурата на медицинските специалности с обхвата на получаваната здравна помощ или условията, при които същата може да бъде получена.

На последно място, неоснователни са и доводите, че промените засягат професионалните права на специалистите, придобили специалността КЕХ, което е в нарушение на чл. 6 и чл. 14 от Конституцията и чл. 44, ал. 1 от Закона за признаване на професионални квалификации, са неоснователни. При условие, че в страната няма нито едни специалист придобил специалност "Естетична (козметична) хирургия и медицина" или "КЕХ" в периода 2001 - 2010 г. след проведено обучение (първите обучаващи се в тази специалност са приети през учебната 2008 - 2009 г.), то напълно лишено е твърдението от жалбата, че "цяла лекарска гилдия от козметични естетични хирурзи" са лишени от права да упражняват своята професия. По отношение на лицата, придобили специалност "Пластична хирургия" до 2001 г., то същите не са засегнати негативно от промяната в Наредба № 34, тъй като по силата на точка 28 от раздел I на Приложение № 2, на същите е призната специалността "Пластично-възстановителна и естетична хирургия".

Възраженията относно правилото на § 34, ал. 3 от Наредбата, уреждащо заварените случаи са неоснователни. Безспорно е, че специализантите по КЕХ са засегнати от промяната, но същото не е в степен обосноваващ засягане на техни основни или конституционно гарантирани права. Както бе посочено вече, ПВЕХ е резултат от целяно обединение на специалностите ПВХ и КЕХ, в рамките на което знанията и опита, който биха придобили по отношение на естетичната хирургия не се променя, а единствено се допълва.

Водим от горното и на основание чл. 193, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд - трето отделение,