Решение № 11431 от 24.10.2024 г. на ВАС по адм. д. № 2269/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба, подадена от директора на Регионална здравноосигурителна каса Бургас /РЗОК/, действащ чрез пълномощника си гл.юрисконсулт Р. Пeйкова, против Решение 1179 от 24.11.2023г. на Административен съд Бургас, постановено по административно дело 1738/2023г., с което е отменена писмена покана с изх. РД-25-8095/23.08.2023г., издадена от Директора на РЗОК-Бургас, в частта й по т. 1 и т.2 и са присъдени разноски. Жалбоподателят излага съображения, че решението на административния съд е постановено при неправилно тълкуване и приложение на относимите правни норми на чл. 76а ЗЗО, във връзка с чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022г. (НРД за МД 2020-2022 г.) касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Моли същото да бъде отменено и да се постанови нов съдебен акт по съществото на спора, с който първоинстанционната жалба да бъде отхвърлена. Претендира направените по делото разноски и за двете съдебни инстанции. Ответникът Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас, в писмен отговор оспорва касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно, постановено при липса на допуснати нарушения на съдопроизводсвтените правила и при правилно приложение на материалния закон. Иска се същото да бъде оставено в сила. Представителят на Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване, а решението на административния съд като правилно да се остави в сила. Върховният административен съд, шесто отделение, приема, че касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК и срещу акт подлежащ на касационно оспорване. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна. Предмет на обжалване пред Административен съд Бургас е Писмена покана РД-25-809-5/23.08.2023г. с изх. 29-02- 1131/23.08.2023г. издадена от директора на Регионална здравноосигурителна каса Бургас, в частта по т.1 и т.2, в която е разпоредено на Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас АД с ЕИК: 102274111 да възстанови сумите от 795,71 лева по КП 1 за ИЗ 9420 и 1 512,00 лева по КП 48 за ИЗ 9998. От данните по делото е видно, че лечебното заведение е сключило договор 020607/18.02.2020г. с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни процедури. Със заповед РД-25-809/12.06.2023г. на директора на РЗОК Бургас е наредено, да бъде извършена проверка на Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас АД, касаеща изпълнението на процесния индивидуален договор и разпоредбите на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 2022г. Резултатите от проверката са били обективирани в Протокол 790 от 30.06.2023г., връчен на лечебното заведение. В т.2.1 от протокола е описан случай на хоспитализирано по КП 1, здравно осигурено лице с ИЗ 4472 от 09.05.2023г. до 12.05.2023г. в МБАЛ Бургасмед ЕООД и с ИЗ 9420 от 15.05.2023г. до 20.05.2023г. в Отделение по гинекология на УМБАЛ - Бургас АД с окончателна диагноза Hyperemesis gravidarum с метаболитни нарушения. Отбелязано е, че е изпълнен алгоритъмът на КП 1 и не са констатирани нарушения на изискванията на НРД. С оглед разпоредбата на чл.357 от НРД и на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО, чл.409, ал.1 и ал.2 от НРД е преценено, че сумата за ИЗ 9420 по КП 1 в размер на 795,71 лева следва да бъде възстановена, за което е съставен ПНПС 800/30.06.2023г.; В т.3.1 от протокола е описана хоспитализиция на ЗОЛ по КП 48 с ИЗ 339 от 25.04.2023 г. до 30.04.2023 г. в МБАЛ Средец ЕООД и с ИЗ 9998 от 23.05.2023 г. до 28.05.2023 г. в Първо отделение по педиатрия на УМБАЛ - Бургас АД. Отбелязано е, че е изпълнен алгоритъмът на КП 48 и не са констатирани нарушения на изискванията на НРД. С оглед разпоредбата на чл.357 от НРД и на основание чл.76а, ал.2 от 330, чл.409, ал.1 и ал.2 от НРД е преценено, че сумата за ИЗ 9998 по КП 48 в размер на 1 512,00 лева следва да бъде възстановена, за което е съставен ПНПС 800/30.06.2023г. По т.4.1 от протокола е отразен случай на хоспитализация на ЗОЛ по КП 208 с ИЗ 8540 от 02.05.2023г. до 05.05.2023г. с окончателна диагноза: множествени счупвания на костите на черепа и лицевите кости, закрито. Проведена е консултация с УНГ - СТ данни за фрактура на предна и латерални стени на ляв макс.синус, със заключение за остеосинтеза в планов порядък след изписване от отделение неврохирургия. Съгласно т.4.1.2 от протокола втората хоспитализация е с ИЗ 8738 по КП 136 от 05.05.2023г. до 09.05.2023г., с окончателна диагноза: счупване на костите на скулите и горната челюст, закрито. Проведена е оперативна интервенция на 06.05.2023 г. - друго възстановяване на лицева кост - оперативен протокол 266/06.05.2023 г. По отношение на тази хоспитализация, в протокола е взета предвид разпоредбата на чл.356 от НРД, съгласно която при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказана диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. На основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО нарушението за ИЗ 8540 по КП 208 е отразено в ПНПС 800/30.06.2023г. с размер на неоснователно получената сума, която следва да бъде възстановена 664,66лв. Съставен е Протокол за неоснователно получени суми 800 от 30.06.2023г., в който е посочено, че неоснователно получената сума в размер на 2 972,37 лева следва да бъде възстановена. Срещу тези протоколи са подадени възражения до директора на РЗОК Бургас, но същите са били отхвърлени. Впоследствие зам.директорът на РЗОК Бургас, на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, е издал писмена покана РД-25-809-5/23.08.2023г. с изх. 29-02-1131/23.08.2023г., с която е разпоредено на жалбоподателя да възстанови сумата в общ размер на 2 972,37 лева, неоснователно получена за ИЗ 92407 по КП 1 в размер на 795,71 лева по т. 1.2 от поканата, по ИЗ 9998 по КП 48 в размер на 1512,00 лева по т.2.2 от поканата и по ИЗ 8540 по КП 208 в размер на 664,66 лева по т.3.1 от поканата, предмет на съдебен контрол пред първоинстанционния съд. Административен съд Бургас е приел, че оспореният пред него административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона форма, но при допуснато нарушение на чл.35 от АПК, водещо до незаконосъобразност на издадената писмена покана, в частта й по т. т.1 и т.2, в която е разпоредено на Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас АД да възстанови сумите от 795,71 лева по КП 1 за ИЗ 9420 и 1 512,00 лева по КП 48 за ИЗ 9998, тъй като не са изяснени фактите и обстоятелствата от значение за случая. В останалата му част по КП 208 с ИЗ 8540, оспореният акт е потвърден и съдебното решение в тази му част е влязло в сила, като неоспорено. В доводите си за отмяна на оспорения акт по т.1 и т.2, административен съд Бургас е посочил, че контролните органи са извършили проверка на всяко едно от лечебните заведения изпълнили медицинските дейности по една и съща клинична пътека в рамките на 30 дни по отношение на едно и също ЗОЛ, но не са изследвали обстоятелствата, дали при някоя от хоспитализациите не е допуснато нарушение във връзка с диагностично лечебния алгоритъм и критериите за хоспитализация, респ. дехоспитализация по съответната клинична пътека и дали такова нарушение не е причината за настъпилата последваща хоспитализация. Направен е извод, че позоваването от контролните органи на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. не е обосновано, защото в нормата изрично е посочено, че НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка, т. е. след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на клиничната пътека. Съдът е изложил обстойни аргументи относно липсата на посочени от административния орган критерии за определяне на кое от двете ЛЗ изпълнили една и съща КП по отношение на едно и също ЗОЛ в рамките на 30 дни следва да се заплати извършената медицинска дейност. Посочил е, че въпросът, кое от двете лечения проведени по една клинична пътека следва да се заплати, не е предоставен на преценката по целесъобразност на административния орган, като той не действа в условията на оперативна самостоятелност и не може да въведе еднолично критериите, въз основа на които да се извърши тази преценка, както е в случая, приемайки за единствен критерий поредността на хоспитализациите. Настоящият касационен състав напълно споделя изложените от административен съд Бургас доводи за отмяна на оспорения пред него административен акт, в частта му по т.1 и т.2 и не следва да преповтаря същите. Релевираните от касационния жалбоподател доводи за неправилност на първоинстанционния съдебен акт, в частта, в която е отменена писмената покана, са неоснователни. Касационната инстанция намира, че първоинстанционния съд е събрал всички относими към правния спор факти и обстоятелства, като е анализирал същите през призмата на релевантните за правния спор материално правни норми и е извел правилни и обосновани изводи относно законосъобразността на оспорения пред него административен акт. С разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 2022 г. за медицинските дейности е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. В нарушение на чл. 35 АПК органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая. Тълкуването на релевантните за спора нормативни разпоредби обосновават извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. С оглед на гореизложеното, касационната инстанция намира решението на административния съд Бургас за валидно, допустимо и правилно и като такова следва да бъде оставено в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение