Решение № 13045 от 26.10.2018 г. на ВАС по адм. д. № 10676/2017 г.

Решение № 13045 от 26.10.2018 г. на ВАС по адм. д. № 10676/2017 г., VI о., докладчик съдията Росен Василев Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравно-осигурителна каса/СЗОК/, подадена чрез главен юрисконсулт П. Иванова против решение № 4592 от 10.07.2017 г. по адм. дело № 9985/2015 г. на Административен съд София-град, с което е отменена писмена покана изх. № 29-07-171/10.09.2015 г. на директора на Столична здравно-осигурителна каса и са присъдени разноски. Поддържат се доводи за неправилност на решението, вследствие нарушение на материалния закон и необоснованост- касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Сочи се, че са налице предпоставките на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО за издаване на писмената покана поради надвишаване на МДД и СМД за четвърто тримесечие на 2014 г. Поддържа се, че съдът не е обсъдил въпроса за правното значение и относимост на електронните отчети. Иска се отмяна на обжалваното решение и отхвърляне оспорването по писмената покана. Ответникът- "Диагностично-консултативен център 24-София" ЕООД чрез пълномощника си адвокат Л. Илиева в подробно мотивирано писмено становище и в съдебно заседание изразява доводи за неоснователност на касационната жалба. Претендира разноски за касационната инстанция. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК. Разгледани по същество оплакванията са основателни, по следните съображения: С решение № 4592 от 10.07.2017 г. по адм. дело № 9985/2015 г. на Административен съд София-град е отменил като незаконосъобразна писмена покана изх. № 29-07-171/10.09.2015 г. на директора на Столична здравно-осигурителна каса за възстановяване на основание чл. 76а от ЗЗО суми, получени без правно основание от "Диагностично-консултативен център 24-София" ЕООД в общ размер на 3162, 72 лева за четвърто тримесечие на 2014 г., от които за превишаване определените стойности за МДД 2825, 00 лева и за превишаване на определения брой за СМД в размер на 342, 72 лева. Посочил е, че с приетите по делото писмени доказателства административният орган не е успял да установи по безспорен начин, че за периода м. октомври-м. декември 2014 г. здравното заведение е нарушило определените му регулативни стандарти в посочения обем. Решението е постановено в нарушение на материалния закон и е необосновано. Установено е по делото, че със заповед № РД-18-1523/21.07.2015 г. директорът на СЗОК е наредил на ДКЦ-София да бъде извършена тематична финансова проверка по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначените МДД за четвърто тримесечие на 2014 г. по договор № 22-2248/14.02.2014 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ. За резултатите от проверката е съставен Протокол за неоснователно получени суми №ФБ-603/24.07.2015 г. Срещу отразените в Протокола констатации дружеството е представило писмено Възражение с вх. № 22-2248-64/28.07.2015 г., което е прието за неоснователно. С писмена покана изх. № 29-07-171/10.09.2015 г. е наредено възстановяване на сума в общ размер на 3167. 72 лева, от които: 2825, 00 лева – за превишение на определените стойности за МДД и 342. 72 лева за превишение на определения брой СМД. Видно от заключението на назначената съдебно-икономическа експертиза на база електронните отчети назначените МДД за IVтримесечие на 2014 г. са в размер на 12201, 30 лева и превишават допустимите 9376, 30 лева с 2825, 00 лева. На база електронните отчети изпълнението на СМД за тримесечието е в размер на 273 броя и е налице превишение спрямо определения регулативен стандарт за СМД в размер на 13 броя, колкото е посочено в писмената покана. Вещото лице е дало и друг вариант. На база първични документи медицинските направления за МДД са в размер на 6138, 45 лева и не е налице превишение на регулативния стандарт. На база първични документи-медицински направления за СМД са 143 броя и не е налице превишение на регулативния стандарт. При така установеното от фактическа страна първоинстанционният съд не е обсъдил въпроса за правното значение и относимост на представените и приети по делото електронни отчети, позовавайки се само на първичните медицински документи- медицинските направления. Неправилно е приел също, че не е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, и не е налице превишаване на регулативните стандарти с посочените суми. Писмената покана е издадена на основание чл. 76а, ал. 1 и ал. 3 от Закона за здравното осигуряване във връзка с чл. 23, ал. 1 и с чл. 24, ал. 2 от "Инструкция № РД-16-6/22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО". Същата е издадена въз основа на извършена финансова проверка на ДКЦ, назначена със заповед № РД-18-1523/21.07.2015 г. на директора на СЗОК и протокол за неоснователно получени суми № ФВ-603/24.07.2015 г. При проверката са установени суми заплатени от НЗОК за медико-диагностични дейности, надвишаващи определената за назначаване стойност на МДД за четвърто календарно тримесечие на 2014 г. Заплатените от НЗОК суми за превишената стойност на МДД, съгласно ЗЗО и подписаният индивидуален договор за оказване на ПИМП за 2014 г., подлежат на възстановяване на НЗОК. Съгласно чл. 43, ал. 2 от индивидуален договор от 2014 г., за всяко тримесечие, възложителят определя на изпълнителя брой на назначаваните СМД и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности (МДД), съобразно Правилата по чл. 3, ал. 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2014 г., утвърдени от НС на НЗОК. Съгласно чл. 43, ал. 3 от индивидуалния договор, за всяко тримесечие, изпълнителят и възложителят подписват към договора протокол за определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД съгласно чл. 24, ал. 4 от НРД за медицинските дейности за 2014 г. Според чл. 44, ал. 5 от договора, всяко тримесечие изпълнителят може да превишава с 15 процента определеният им брой на назначаваните СМД и стойностите на МДД, но са длъжни да компенсират надвишаването през следващото тримесечие. Не се допуска превишение през четвъртото тримесечие. Съгласно чл. 44, ал. 3 от индивидуални договор на "ДКЦ ХХIV СОФИЯ" ЕООД с НЗОК № 222248/14.02.2014 г. неусвоените брой/стойност СМД и ММД от изпълнителя от предходното тримесечие могат да бъдат усвоени през текущото тримесечие, с изключение на тези неусвоени през четвърто тримесечие. По делото не са представени доказателства, нито се твърди, че има неусвоените суми през 3-то тримесечие. Определените стойности или така наречените "параметри" представляват метод за определяне на обективни критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност за отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ има характера на прогнозна финансова рамка. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените стойности обезпечава финансовият ред в сферата на здравното осигуряване. С оглед на това в индивидуалните договори, сключени между НЗОК, респ. СЗОК и изпълнителите на извънболнична медицинска помощ, са установени правила и рамки, в които изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност, защото надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора -НЗОК е приела да финансира. В случая правилно административният орган е съобразил електронните отчети и в този смисъл е доказал в писмената покана надвишаването на регулационните стандарти, в посочения размер. С оглед на събраните по делото доказателства неправилно първоинстанционният съд е приел, че административният орган не е доказал наличието на фактическите основания за издаване на писмената покана. Неоснователни са и наведените в касационното производство доводи от страна на здравното заведение, че при оспорване на електронните отчети административният орган е длъжен да доказва тяхното съдържание. Електронните отчети, които са подадени в случая от здравното заведение представляват подписани от него частни документи, поради което съобразно правилото на чл. 193, ал. 2, изречение второ ГПК, именно здравното заведение следва да докаже неистинността им. Отделно от това, съдът в случая е достигнал до неправилен извод, позовавайки се единствено на заключението на вещото лице в частта за стойностите, изведени на база първични документи-медицински направления на хартиен носител. С оглед разпоредбата на чл. 82 от НРДМД - 2014 г. изпълнителите на медицинска помощ са задължени да събират, поддържат, съхраняват и предоставят на НЗОК/РЗОК информация: 1. на хартиен носител, съгласуван с БЛС – за документи, за които се изисква подпис на пациента и финансово-отчетни документи; 2. в електронен вид в определен от НЗОК формат за отчитане на ИМП пред съответната РЗОК за извършената от тях дейност в полза на ЗОЛ, съдържащ атрибутите от първичните медицински документи съгласно приложение № 3 "Първични медицински документи"; допълнителните атрибути в електронния отчет се съгласуват с БЛС. А с оглед разпоредбата на чл. 66, ал. 3 ЗЗО данните и документацията, изисквана от НРД могат да се предоставят от изпълнителите на РЗОК и само на електронен или магнитен носител в съгласуван с НЗОК формат. След като здравното заведение в случая е изпълнило задължението си да предоставя информация на електронен носител, съдът е бил задължен да направи преценка и изводи във връзка с тази информация. В случая доказателствата по делото навеждан на извода, че здравното заведение не е оборило истинността на електронните отчети и същите следва да бъдат ценени. В извлечението от електронните отчети се съдържат данни относно какви дейности са назначени на отделните пациенти, въз основа на кои медицински документи са извършени дейностите, данни за пациента, лекарите, които са ги назначили, назначените и извършени дейности. Електронният отчет е един от финансово-отчетните документи за заплащане на дейността, посочен в индивидуалния договор. Излизането извън рамките на определените бройки назначени СМД и стойности на МДД трябва да бъде за сметка на изпълнителя, защото надвишава обема на медицинските дейности, които НЗОК е приела да финансира. С оглед на изложеното решението на първоинстанционният съд следва да бъде отменено поради противоречието му на материалният закон, като се постанови ново по същество съгласно чл. 222, ал. 1 АПК, с което да се отхвърли оспорването по жалба на "Диагностично-консултативен център 24-София" ЕООД срещу писмена покана изх. № 29-07-171/10.09.2015 г. на директора на Столична здравно-осигурителна каса за възстановяване на основание чл. 76а от ЗЗО суми, получени без правно основание от "Диагностично-консултативен център 24-София"ЕООД в общ размер на 3162, 72 лева за четвърто тримесечие на 2014 г., от които за превишаване определените стойности за МДД 2825, 00 лева и за превишаване на определения брой за СМД в размер на 342, 72 лева. Оспорената писмена покана е издадена при спазване на процесуалноправните и материалноправните изисквания за законосъобразност. Касаторът не е направил искане за заплащане на разноски, поради което такива не се дължат от ответника по касационната жалба. По изложените съображения и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,