Решение № 6228 от 12.6.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс/АПК/. Образувано е по касационна жалба от "Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас" АД ("УМБАЛ - Бургас" АД), [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр. Бургас, бул. "Стефан Стамболов" 73, представлявано от изпълнителния директор д-р Б. Миразчийски, против решение 651 от 13.05.2022 г., постановено по адм. д. 2829/2021 г. на Административен съд - Бургас, с което е отхвърлена жалбата на дружеството против Заповед за налагане на санкции РД-25-1712/29.11.2021 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса - Бургас. В касационната жалба се излагат доводи за неправилност на решението, като постановено в противоречие с материалния закон и необоснованост-касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. В касационната жалба се релевират твърдения, че от пациентите е изискано заплащане на скъпоструващи еднократни медицински консумативи, а не на медицински изделия по см. на §1, т. 21 от ДР на Закона за медицинските изделия, както неправилно е приел съдът. Навеждат се доводи за незаконосъобразност на заповедта в частта по т. 6, поради неправилна квалификация на нарушението. По подробно изложени в жалбата съображения касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отменен административния акт. Претендира присъждане на направените съдебно-деловодни разноски, както и юрисконсутско възнаграждение. Ответникът - директорът на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Бургас не изразява становище по касационната жалба, редовно уведомен, не се явява и не се представлява в касационното производство. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес. Разгледана по същество е неоснователна. С обжалваното решение е отхвърлена жалбата на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас" АД против Заповед за налагане на санкции РД-25-1712/29.11.2021 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса - Бургас, с която за пет нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 и т. 7 от ЗЗО, чл. 30, т. 5, във вр. чл. 344, ал. 1, т. 1 и чл. 350 от НРД МД 2020-2022 г., на дружеството са наложени пет санкции "финансова неустойка", всяка в размер на 200 лева, на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 и за едно нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 и т. 7 от ЗЗО и чл. 271 от НРД за МД 2020-2022 г. е наложена една санкция финансова неустойка в размер на 50 лева, на основание чл. 418, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г. Съдът е приел, че административният акт е издаден от компетентен административен орган, в законоустановената писмена форма и съдържа всички реквизити по чл. 59, ал. 2 от АПК. Административният акт е мотивиран - съдържа както фактически, така и правни основания, като фактическите основания са изложени в документите, съставляващи административната преписка. В административното производство не са допуснати процесуални нарушения и заповедта не е в противоречие с материалния закон. По отношение на т. 1, т. 2, т. 3, т. 4 и т. 5 от заповедта съдът е приел, че "джет лаважът" и "осцилиращото перо" попадат в дефиницията за "медицинско изделие", дадена в § 1, т. 21 от ДР на Закона за медицинските изделия, поради което правилно административният орган е приел, че те са включени в цената на клиничната пътека на основание чл. 344, ал. 1, т. 1, б. б от НРД за МД 2020 -2022, според която именно НЗОК заплаща за медицински изделия (извън тези в списъците по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба 10 от 2009 г., както и извън тези, за които изрично в ДЛА е посочено, че НЗОК не заплаща за тях). От така цитираната разпоредба и предвид обстоятелството, че нормата на чл. 30, т. 5 от НРД за МД за 2020 - 2022 г. изрично сочи, че изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено, а КП 218, по която са констатирани нарушенията, не регламентира "джет лаважът" и "осцилиращото перо" като изключение, то сумата от 340 лева за "джет лаваж" и 2 бр. "осцилиращо перо" заплатена от всеки един от пациентите по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4 и т. 5 от заповедта, е неправомерно поискана от лечебното заведение и заплатена от пациентите. По отношение на т. 6 от заповедта съдът е приел, че трудовото правоотношение се удостоверява с трудов договор, т.е. с документите по чл. 268, ал. 1, т. 6, поради което и предвид факта, че в РЗОК е представен документ за настъпилата промяна след около 6 месеца, правилно нарушението е квалифицирано по чл. 271, т. 2 от НРД за МД за 2020 - 2022 г., поради което правилно и санкцията е наложена на основание чл. 418, ал. 3 от НРД за МД за 2020 - 2022 г. Решението е правилно. От фактическа страна е установено, че между НЗОК и "Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас" АД е сключен договор 020607/18.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК. Със заповед РД-25-1331/20.09.2021 г., на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО и гл. 20 и 21 от НРД за МД за 2020 - 2022 г., директорът на РЗОК - Бургас е разпоредил извършване на тематична проверка на "УМБАЛ - Бургас" АД, със срок на проверката до 31.10.2021 г., със следните задачи: контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. и ЗЗО по отношение на дейностите за месец август 2021 г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП; контрол по писма от изпълнителния директор на лечебното заведение и контрол по доклади и справки от РЗОК - Бургас. Проверката е извършена от контрольори в отдел "ДИОКМДПА" в РЗОК Бургас в периода 23.09.2021 г. - 28.10.2021 г., като резултатите от нея са описали в протокол 1105/28.10.2021 г. (неточно посочен като протокол 1005/28.10.2021 г.).Видно от протокола за описаните в т.т. 5-10 от него случаи при проверката е констатирано: 1) Неправомерно изискано доплащане от ЗОЛ Д. Янакиева, хоспитализирана за периода от 01.08.2021 г. до 09.08.2021 г. с ИЗ 14519 по [заличен текст]. Посочено е, че съгласно фактура 0000123211/09.08.2021 г., искане до болничната аптека за отпускане на медицински изделия и "Формуляр за вложено медицинско изделие, стойността на което се заплаща извън цената на КП", пациентът е заплатил сумата от 3 760 лв., която включва: 3 420 лв. - доплащане за вложено медицинско изделие [заличен текст], което се заплаща от НЗОК, извън цената на клиничната пътека; и 210 лв. - вложен скъпоструващ консуматив "джет лаваж" с номенклатурен 1179 и сума в размер на 130 лв. за вложени 2 броя скъпоструващ консуматив "осцилиращо перо" с номенклатурен 1180. 2) Неправомерно изискано доплащане от ЗОЛ Г. Алексиева, хоспитализирана за периода от 29.07.2021 г. до 06.08.2021 г. с ИЗ 14325 по [заличен текст]. Посочено е, че съгласно фактура 0000123219/03.08.2021 г., искане до болничната аптека за отпускане на медицински изделия и "Формуляр за вложено медицинско изделие, стойността на което се заплаща извън цената на КП", пациентът заплатила сумата от 3 260 лв., която включва: 2 920 лв. - доплащане за вложено медицинско изделие [заличен текст], което се заплаща от НЗОК, извън цената на клиничната пътека; 210 лв. - вложен скъпоструващ консуматив "джет лаваж" с номенклатурен 1179 и 130 лв. за вложени 2 броя скъпоструващ консуматив "осцилиращо перо" с номенклатурен 1180. 3) Неправомерно изискано доплащане от ЗОЛ А. Желязков, хоспитализиран за периода от 14.08.2021 г. до 21.08.2021 г. с ИД 15473 по [заличен текст]. Посочено е, че съгласно фактура 0000123539/16.08.2021 г., искане до болничната аптека за отпускане на медицински изделия и "Формуляр за вложено медицинско изделие, стойността на което се заплаща извън цената на КП", пациентът заплатил сумата от 2 660 лв., която включва: 2 320 лв. - доплащане за вложено медицинско изделие [заличен текст], което се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека; 210 лв. - вложен скъпоструващ консуматив "джет лаваж" с номенклатурен 1179; и 130 лв., за вложени 2 броя скъпоструващ консуматив "осцилиращо перо" с номенклатурен 1180. 4) Неправомерно изискано доплащане от ЗОЛ И. Христов, хоспитализиран за периода от 23.08.2021 г. до 29.08.2021 г. с ИЗ 16099 по [заличен текст]. Посочено е, че съгласно фактура 00001236612/03.08.2021 г., искане до болничната аптека за отпускане на медицински изделия и "Формуляр за вложено медицинско изделие, стойността на което се заплаща извън цената на КП", пациентът заплатил сумата от 3 260 лв., която включва: 2 920 лв. - доплащане за вложено медицинско изделие [заличен текст], което се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека; 210 лв. - вложен скъпоструващ консуматив "джет лаваж" с номенклатурен 1179 и 130 лв. за вложени 2 броя скъпоструващ консуматив "осцилиращо перо" с номенклатурен 1180. 5) Неправомерно изискано доплащане от ЗОЛ Е. Ехлиман, хоспитализирана за периода от 06.08.2021 г. до 12.08.2021 г. с ИЗ 14930 по [заличен текст]. Посочено е, че съгласно фактура 0000123287/09.08.2021 г., искане до болничната аптека за отпускане на медицински изделия и "Формуляр за вложено медицинско изделие, стойността на което се заплаща извън цената на КП", пациентът заплатил сумата от 3 260 лв., която включва: 2 920 лв. - доплащане за вложено медицинско изделие [заличен текст], което се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека; 210 лв. вложен скъпоструващ консуматив "Джет лаваж" с номенклатурен 1179 и 130 лв. за вложени 2 броя скъпоструващ консуматив "Осцилиращо перо" с номенклатурен 1180. Относно тези пет нарушения е посочено, че съгласно НРД за МД за 2020 2022 г., НЗОК заплаща за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения необходимите медико-диагностични изследвания, медицински процедури, прегледи и консултации, удостоверяващи хоспитализацията; медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се включват: необходимите прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес; две ежедневни визитации от ликуващия и/или дежурния лекар; необходимите за дейността лекарствени продукти (извън тези по чл. 329, ал. 1, т. 1 и т. 2); основни лекарствени продукти за осъществяване на анестезия и седация; основни контрастни вещества; услуги, включващи професионални здравни грижи, съгласно Наредба 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно (Наредба 1 от 2011 г. ); минимум трикратно диетично хранене, предоставено на пациентите по време на тяхната хоспитализация, медицински изделия (извън тези в списъците по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба 10 от 2009 г., както и извън тези, за които изрично в ДЛА е посочено, че НЗОК не заплаща за тях). Изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума за консумативи и изделия, упоменати в алгоритъма на клиничната пътека. Сумата в размер на 340, 00 лв., за вложени скъпоструващи консумативи: "джет лаваж" и 2 броя "осцилиращо перо" е неправомерно поискана и заплатена от пациента. Като нарушени са посочени разпоредбите на чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 и т. 7 от ЗЗО, чл. 30, т. 5 във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 1 и чл. 350 от НРД за медицинските дейности за 2020 -2022 г. 6) Неизпълнение на задължението в срок от 5 работни дни да се уведоми РЗОК и да се представи копие от необходимия документ за настъпили промени в обстоятелства по чл. 268, ал. 1, т. 6 от НРД за МД за 2020 -2022 г. Според уведомително писмо 29-02-1294/30.09.2021 г. на изпълнителния директор на "УМБАЛ - Бургас" АД, считано от 01.04.2021 г. било прекратено трудовото правоотношение с лечебното заведение на д-р Д. Димитров. За настъпилата промяна РЗОК - Бургас е уведомена на 30.09.2021 г., т.е. извън регламентирания срок. Като нарушени са посочени разпоредбите на чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 и т. 7 от ЗЗО и чл. 271, т. 2 от НРД за МД за 2020 -2022 г. Протоколът е връчен на 01.11.2021 г. на зам. директора на "УМБАЛ - Бургас" АД, като на 05.11.2021 г. от дружеството е подадено възражение срещу него. Изложени са аргументи, че заплатените от пациентите суми за консумативи са правомерни, тъй като същите са еднократни консумативи, които не са включени в "Списък с медицинските изделия по групи, които НЗОК заплаща в условията на болнична медицинска помощ, и стойността, до която НЗОК заплаща за всяка група", съставен по реда на чл. 13, ал. 2, т. 2, буква "а" от Наредба 10 от 2009 г. за условията, реда, механизма и критериите за заплащане от НЗОК на лекарствени продукти, медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, договаряне на отстъпки и възстановяване на превишените средства при прилагане на механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК. Във връзка с постъпилото възражение, директорът на РЗОК - Бургас с писмо с изх. 02-62-01-80/08.11.2021 г. е поискал от председателя на Български лекарски съюз - Бургас да посочи представители от квотата на РК на БЛС - Бургас, които да участват в арбитражна комисия. Писмото е получено на 08.11.2021 г., като липсва отговор. Проверяващите са изготвили доклад до директора на РЗОК - Бургас, в който са описани констатираните с протокол 1105/28.10.2021 г. нарушения и всяка една от санкциите, на които подлежи изпълнителят. Въз основа на тези констатации е издадена Заповед РД-25-1712/29.11.2021 г. на директора на РЗОК - Бургас, с която на касатора, на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., са наложени пет санкции - финансова неустойка в размер на 200 лева (по т. т. 1, 2, 3, 4 и 5 от заповедта) и на основание чл. 418, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. е наложена санкция финансова неустойка в размер на 50 лева (по т. 6 от заповедта). Правилен е изводът на първоинстанционният съд, че оспорената заповед е издадена от компетентен орган, в рамките на правомощията му, при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила и при наличие на предвидените в приложимите разпоредби материалноправни предпоставки, поради което изложените в жалбата възражения се явяват неоснователни. Съдът е изяснил релевантните за спора факти и обстоятелства, направил е анализ на събраните доказателства, вследствие на което е достигнал до правилни фактически и правни изводи. Относно нарушенията по т.т. 1, 2, 3, 4 и 5 от Заповед за налагане на санкции РД-25-1712/29.11.2021 г. на директора на РЗОК - Бургас, спорът между страните е досежно това дали джет лаваж и осцилиращо перо представляват медицинско изделие или консуматив, съответно дали същите са включени в Клинична пътека 218 Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става и в този смисъл са заплатени от НЗОК, поради което неправомерно е поискано заплащането им от пациентите. Неоснователни са оплакванията на касатора за неправилно приложение на материалния закон. Съдът е обсъдил доказателствата и правилно е приел, че в процесния случай се касае за изискано от пациентите плащане на медицински изделия, а не на медицински консумативи. Установено е, че "джет лаваж" представлява система за ендопротезиране и се използва за иригация и дебридман на рани, за ревизия и почистване на некротична тъкан, а "осцилиращо перо" представлява изделие за моторни системи произведено от медицинска стомана. Обосновано съдът е приел, че "джет лаваж" и "осцилиращо перо" попадат в определението за "медицинско изделие" по § 1, т. 21 от ДР на Закона за медицинските изделия. Съгласно легалната дефиниция, съдържаща се в посочената норма "медицинското изделие" е инструмент, апарат, уред, софтуер, материал или друго изделие, използван самостоятелно или в комбинация, включително софтуер, предназначен от производителя да бъде използван специфично за диагностични и/или терапевтични цели и необходим за правилната му употреба, който не постига основното си действие по предназначение във или върху човешкото тяло по фармакологичен, имунологичен или метаболитен път, но може да се подпомага при своето действие от средства с такъв ефект, и който е предназначен от производителя да се прилага при хора с цел: а) диагностика, профилактика, наблюдение, лечение или облекчаване на заболявания; б) диагностика, наблюдение, лечение, облекчаване или компенсиране на травми или инвалидност; в) изследване, замяна или корекция на анатомична част или физиологичен процес; г) контрол върху процеса на забременяване. В смисъла, в който понятието медицински изделия е използвано в НРД за МД за 2020-2022 г. като изделия, вложени в болничната медицинска помощ, понятието включва медицинските апарати, уреди и материали, които са нужни за определена диагностична или терапевтична медицинска дейност, които се изконсумират еднократно или за определено време и които се подменят. И в първоначалната и в касационната жалба се изложени доводи, че именно такова е естеството на "джет лаваж" и "осцилиращо перо", за които е изискано плащане от пациентите. Неоснователно е оплакването на касатора, че те са спомагателни еднократни консумативи, а не медицински изделия. Съгласно чл. 344, ал. 1, т. 1, б. б от НРД за МД за 2020 2022 г. НЗОК закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба 9 от 2019 г., за дейностите по КП, които включват медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се включват медицински изделия (извън тези в списъците по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба 10 от 2009 г., както и извън тези, за които изрично в ДЛА е посочено, че НЗОК не заплаща за тях). Безспорно е, че "джет лаваж" и "осцилиращо перо" не фигурират в списъците по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба 10 от 2009 г. За същите в ДЛА на КП 218 Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става не е изрично посочено, че не се заплащат от НЗОК. Разпоредбата на чл. 30, т. 5 от НРД за МД за 2020-2022 г. въвежда задължение за изпълнителите на медицинска помощ да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено. Клинична пътека 218 не регламентира заплащане или доплащане за "джет лаваж" и "осцилиращо перо" от пациентите. Предвид гореизложеното обосновано съдът е приел за правилни изводите на административния орган, че "джет лаваж" и "осцилиращо перо" са включени в стойността на клиничната пътека и са заплатени от НЗОК, поради което изпълнителят на БМП неправомерно е изискал сумите за тези медицински изделия да бъдат заплатени от пациентите, с което е нарушил изискването на чл. 30, т. 5, във вр. чл. 344, ал. 1, т. 1, във вр. чл. 350 от НРД за МД за 2020-2022 г., което представлява нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в посочения НРД за МД, основание за налагане на санкция финансова неустойка по чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г., в случая в предвидения минимален размер от 200 лв. В този смисъл е и практиката на VI отд. на Върховния административен съд по сходни казуси - Решение 10949/30.11.22 г. по адм. д. 6301/22 г. и Решение 2285/06.03.2023 г. по адм. д. 5387/2022 г. По отношение на нарушението по т. 6 от заповедта в касационната жалба за наведени оплаквания, поддържани и пред първата инстанция, че е налице неправилна квалификация на нарушението като такова по чл. 271, ал. 2 от НРД за МД 2020-2022 г., вместо правилната според касатора ал. 1 на чл. 271. Във връзка с това възражение първоинстанционният съд правилно и обосновано е приел, че прекратяването на трудовото правоотношение между д-р Димитров и "УМБАЛ Бургас" АД представлява промяна на обстоятелство, удостоверено с основен трудов договор - документ по чл. 268, ал. 1, т. 6 вр. с чл. 262, ал. 1, т. 6 от НРД за МД 2020-2022 г., поради което правилно нарушението е квалифицирано по чл. 271, т. 2 от НРД за МД 2020 - 2022 г. и за него на изпълнителя на БМП е наложена санкция финансова неустойка по чл. 418, ал. 3 от НРД МД 2020-2022 г. По изложените съображения и при извършената проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК настоящият състав приема, че обжалваното решение е валидно, допустимо и правилно. Не са налице твърдените касационни основания за неговата отмяна, поради което следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора неоснователно се явява искането на касатора за присъждане на съдебно-деловодни разноски. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1, предл. 1 от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,