Решение № 3488 от 21.3.2024 г. на ВАС по адм. д. № 11840/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба, подадена от директора на Регионална здравноосигурителна каса Пловдив /РЗОК/, действащ чрез пълномощника си нач. отдел А. Талева, против Решение 1516 от 01.09.2023г. на Административен съд Пловдив, постановено по административно дело 255/2018г., с което е отменена негова писмена покана с изх. 161324 от 02.01.2018г. до МБАЛ Св. Пантелеймон- Пловдив ЕООД да заплати доброволно получената сума по КП 29 за ИЗ 440/2017г. в размер на 420 лв., по КП 29 за ИЗ 578/2017г. в размер на 420 лв. и по КП 78.1 по ИЗ 845/2017г. в размер на 600 лв. и са присъдени разноски. Жалбоподателят излага съображения, че решението на административния съд е постановено при допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и е необосновано предвид липсата на изложени собствени мотиви касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Моли същото да бъде отменено и да се постанови нов съдебен акт по съществото на спора, с който първоинстанционната жалба да бъде отхвърлена. Претендира направените по делото разноски и за двете съдебни инстанции. Ответникът МБАЛ Св. Пантелеймон- Пловдив ЕООД, не излага становище по жалбата и не изпраща процесуален представител в съдебно заседание. Представителят на Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване, а решението на административния съд като правилно да се остави в сила. Върховният административен съд, шесто отделение, приема, че касационната жалба е процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК и срещу акт подлежащ на касационно оспорване. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна. Предмет на обжалване пред Административен съд Пловдив е Писмена покана изх. 161324 от 02.01.2018 г. на Директора на РЗОК Пловдив за неправомерно получени от МБАЛ Св. Пантелеймон- Пловдив ЕООД суми общо в размер на 7 620.00 лв С Решение 1516 от 01.09.2023г. на Административен съд Пловдив, постановено по административно дело 255/2018г., е отменена писмена покана на директора на РЗОК Пловдив с изх. 161324 от 02.01.2018г. до МБАЛ Св. Пантелеймон- Пловдив ЕООД да заплати доброволно получената сума по КП 29 за ИЗ 440/2017г. в размер на 420 лв., по КП 29 за ИЗ 578/2017г. в размер на 420 лв. и по КП 78.1 по ИЗ 845/2017г. в размер на 600 лв. За да постанови този резултат, първоинстанционият съд е приел, че оспореният административен акт е издаден от компетентен орга в кръга на предоставените му правомощия, при спазване на административно производсвтените правила, но при допуснато нарушение на материалния закон, касателно изисканите от лечебното заведение суми, както следват по КП 29 за ИЗ 440/2017г. в размер на 420 лв., по КП 29 за ИЗ 578/2017г. в размер на 420 лв. и по КП 78.1 по ИЗ 845/2017г. в размер на 600 лв. Съдът е установил относимите към правния спор фактически обстоятелства и е обсъдил доводите на административния орган за издаване на процесния акт в оспорената му част. Посочил е, че със Заповед IV-РД-13-403 / 13.02.2017г. на Директора на РЗОК - Пловдив е било възложено да се извърши съвместна, извънпланова, тематична проверка с участието на двама главни експерти от Дирекция БМП на НЗОК гр. София, съгласно заповед РД-25-47 /09.02.2017г. на Управителя на НЗОК. За резултатите от проверката е бил изготвен констативен протокол от 21.02.2017г., срещу който в законоустановения срок е било подадено писмено Възражение вх. 29-00-19/27.02.2017г. от Управителя на МБАЛ "Свети Пантелеймон - Пловдив ЕООД. Впоследствие, е бил изготвен Протокол по чл. 76а от ЗЗО с РД-1У-13-403-47/ 06.04.2017г. за неоснователно получени суми, против който е било подадено Възражение от Управителя на МБАЛ Свети Пантелеймон - Пловдив ЕООД с вх. 29-00-19. 12.04.2017г. Възражението е било прието за неоснователно и предвид горното административният орган е издал и обжалваната пред първоинстанционния съд покана. Въз основа на приобщените по делото доказателства, първоинстанционният съд е изяснил относимите към правния спор факти и обстоятелства, както следва: По отношение ИЗ 440/2017г. касаещо ЗОЛ А. Докузова, се сочи, че същата е била хоспитализирана в спешен порядък в 20:40ч. на 11.01.2017г. в Първо Вътрешно отделение /1 ВО / на МБАЛ "Свети Пантелеймон - Пловдив ЕООД по КП 29 Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация , с насочваща и приемна диагноза с МКБ-код 150.1 [диагноза] . Съдът е приел, че случаят е отчетен в РЗОК - Пловдив с НХ /бл. МЗ-НЗОК 7/ като оказана й болнична помощ по същата КП 29, с окончателна диагноза с МКБ-код 150.1 [диагноза]; 111.0 [диагноза] ; 120 [диагноза]. с период на пролежаване 11.01.2017г. - 16.01.2017г.. с лекуващ лекар и началник на отделение д-р Пеловска. Установено е по делото, че в ИЗ е приложен Лист за преглед на пациент в КДБ/СО с 000574 от 20:00ч. на 11.01.2017г., в който е регистриран извършеният на пациентката предварителен преглед от д-р Христова. Нанесената в този лист анамнеза е: [анамнеза]. Описанана е и нанесената в ИЗ анамнеза, както следва: [анамнеза]. Минали заболявания: [заболяване]. [заболяване], [заболяване]." Обсъден е снетия обективен статус на лицето, направените при постъпването изследвания на пациентката и назначената по време на лечението на пациентката болнична терапия. Съдът е посочил, че при така установените данни от проверката на ИЗ 440/2017г., административният орган е приел, че снетите при хоспитализирането на пациентката анамнеза и обективен статус не корелират с документираните резултати от извършените й образни, инструментални и клинико-лабораторни изследвания, с данните от ежедневното наблюдение на болната и проведената й терапия. Прието било, че липсват изострящи нотки на заболяването, които да обосновават стационарното лечение на пациентката. Сочи се, че при тези обстоятелства проверяващите органи са приели, че е нарушен чл.151, ал.1, т.1 от Решение РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК, във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3от ЗЗО, като и че на основание чл. 259, ал. 1 от Решение РД-НС-04-24-1/ 29.03.2016г. на НС на НЗОК, сумата, заплатена за ИЗ 440 /2017 г. по КП 29 Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация , следва да бъде възстановена в РЗОК - Пловдив. По отношение ИЗ 578 /2017г. в мотивите на съда се сочи, че същото касае ЗОЛ Т. Иванов. Последният се сочи, като хоспитализиран в спешен порядък в 08:39 ч. на 16.01.2017г. в Първо Вътрешно отделение /1 ВО / на МБАЛ "Свети Пантелеймон Пловдив ЕООД по КП 29 Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация", с насочваща и приемна диагноза с МКБ-код 150.1 "[диагноза]". Случаят се сочи, като отчетен в РЗОК - Пловдив с НХ /бл. МЗ-НЗОК 7/ като оказана му болнична помощ по същата КП 29, с окончателна диагноза с МКБ-код 150.1 [диагноза] ; 111.0 [диагноза] и придружаващи заболявания: [диагноза]; с период на пролежаване 16.01.2017г. 20.01.2017г. с лекуващ лекар и началник на отделение д-р Пеловска. Коментиран е приложеният в ИЗ Лист за преглед на пациент в КДБ/СО с 000743 от 08:38ч. от 16.01.2017г., в който е регистриран извършеният на пациента предварителен преглед от д-р Русенов. Обжсъдена е и нанесената в този лист анамнеза, както следва: [анамнеза]" Съдът е приел, че нанесената в ИЗ анамнеза е: [анамнеза]. Взети впредвид от съда са и отразените в процесното ИЗ минали заболявания и снетия обективен статус. Коментирани в съдебния акт са и данните от направените при постъпването на пациента изследвания. Посочено е каква е била назначената на пациента болнична терапия, какъв е нанесеният в ИЗ декурзус морби за дата 17.01.201 г./втория ден от хоспитализацията/, направените консултации с уролог и невролог и заключенията на същите. Въз основа на събраните при проверката данни, които не са спорни между страните съдът е посочил, че заключението на контролните органие по това ИЗ е, че снетите при хоспитализирането на пациента анамнеза и обективен здравен статус не корелират с документираните резултати от извършените му образни, инструментални и клинико-лабораторни изследвания, с данните от ежедневното наблюдение на болния и проведената му терапия. В случая била посочена липсата на изострящи нокси на заболяването, които да обосновават стационарното лечение на пациента. Съдът е посочил, че в този случай проверяващите са приели, че е нарушен чл.151, ал.1, т. 1 от Решение РД-НС-04-24-1/ 29.03.2016г. на НС на НЗОК във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, поради което на основание чл. 259, ал. 1 от Решение РД-НС-04-24-1 / 29.03.2016г. на НС на НЗОК, сумата, заплатена за ИЗ 578 /2017 г. по КП 29 Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация , следва да бъде възстановена в РЗОК - Пловдив. Относно ИЗ 845 /2017г.на Н. Янкова, хоспитализирана в планов порядък в периода 23.01.2017 г. - 30.01.2017г. в Първо Вътрешно отделение /I-во ВО/ на МБАЛ Свети Пантелеймон - Пловдив ЕООД по КП 78.1 Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години , с приемна диагноза с МКБ-код Е 11.4 [диагноза] , съдът е посочил, че случаят е отчетен в РЗОК - Пловдив с НХ /бл. МЗ-НЗОК 7/ като оказана й болнична помощ по същата КП 78.1, с окончателна диагноза с МКБ-код Е 11.4 [диагноза] и придружаващи заболявания: [диагноза]. [диагноза] ; с лекуващ лекар д-р Темелков и началник на отделение д-р Пеловска. Описана е нанесената в ИЗ анамнеза, както следва: [анамнеза] Съдът е обсъдил установените в хода на административното производсвто обстоятелства, касаещи снетия при хоспитализацията на пациента обективен статус и направените при постъпването лабораторни изследвания. Анализирано е направеното при дехоспитализацията обсъждане, обективирано в издадената на лицето епикриза. Първоинстанционният съд е взел предвид изводите на проверяващите органи, относно липсата на данни в анамнезата, кои точно медикаменти и в каква дозировка за НИЗЗД и за ПНП е приемала пациентката до момента на хоспитализацията и отразеното от същите органи, че не може да се прецени дали назначената й за дома терапия вследствие на болничното лечение действително е коригирана. Отразено е, възприетотото от страна на административния орган, че за времето на целия болничен престой на пациентката не са назначени, не са извършени и не са документирани контролни клинико-лабораторни изследвания, предвид което е прието, че не са спазени изрично посочените изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм на КП 78.1, а именно: Мониториране на кръвна захар, контролни клинико - лабораторни и образни изследвания се извършват до края на болничния престой. Съдът е посочил, че в този случай проверяващите са приели, че е нарушен чл. 189, т. 6 /б/ от НРД 2015г. за МД, във връзка с чл. 55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, поради което на основание чл. 259, ал. 1 от Решение РД-НС-04-24-1 / 29.03.2016г. на НС на НЗОК, сумата, заплатена за ИЗ 845 /2017г. по КП 78.1 Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години , следва да бъде възстановена в РЗОК Пловдив. В хода на съдебното оспорване са изготвени две съдебно медицински експертизи, приети към доказателствата по делото, без оспорване от страните. Видно от заключението на СМЕ изготвена от ВЛ д-р Шереметиев, което съдът е кредитирал като компетентно и обосновано, налице са достатъчно данни за хоспитализацията на пациентите с ИЗ 440/2017г. и ИЗ 578/2017г. по КП 29 Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация . Заключението на ВЛ д-р Христоскова, също изцяло кредитирано от съда, като мотивирано и обосновано, сочи че по отношение пациента с ИЗ 845/2017г. диагностично лечебния алгоритъм на КП 78.1 е изпълнен. При така установените факти, Административен съд Пловдив е приел, че процесната Писмена покана с 161324 от 01.01.2018г. на директора на РЗОК Пловдив, е незаконосъобразна в частта й касаеща ИЗ 440/2017г., ИЗ 578/2017г. и ИЗ 845/2017г. Настоящият касационен състав напълно споделя изложените от административен съд Пловдив доводи за отмяна на оспорения пред него административен акт и не следва да преповтаря същите. Релевираните от касационния жалбоподател доводи за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт, в частта, в която е отменена писмената покана, са неоснователни. Касационната инстанция намира, че именно в съответствие със съдопроизводствените правила, съдът е допуснал събиране на доказателства по делото за изясняване на релевантните за спора факти посредством изготвянето на съдебно медицинските експертизи от ВЛ, разполагащи със специални знания в съответната област. Предвид, че съдът не разполага с необходимите специални знания, последният при съблюдаване на съдопроизводствените правила, при липса на направено от страните оспорване на изготвените заключения по СМЕ е приел същите към доказателствата по делото и кредитирал същите напълно с акта си по същество, с оглед направената преценка за тяхната компетентност и обоснованост. Не се установява наличие на допуснати от съда нарушения на съдопроизводствените правила, които да обосноват отмяна на оспорения акт. Същият се явява мотивиран и съобразен с материалния закон. С оглед на гореизложеното, касационната инстанция намира решението на административния съд Пловдив за валидно, допустимо и правилно и като такова следва да бъде оставено в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение