Решение № 14030 от 20.11.2017 г. на ВАС по адм. д. № 12177/2016 г.

Решение № 14030 от 20.11.2017 г. на ВАС по адм. д. № 12177/2016 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на [фирма] със седалище и адрес на управление в [населено място] против решение № 1667 от 12.09.2016 г. по адм. д. № 31 по описа за 2016 г. на Административен съд - Пловдив, с което е отхвърлена жалбата на лечебното заведение против писмена покана изх. № 161331 от 18.12.2015 г. на Директора на Регионална здравноосигурителна каса, [населено място], за възстановяване на получена без основание сума в размер на 910.00 лв. Изложени са съображения за неправилно прилагане на административнопроцесуални норми и за съществени нарушения на съдопроизводствени правила, които са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът Директорът на Районната здравноосигурителна каса - Пловдив не е взел становище. Прокурорът от Върховната административна прокуратура е дал мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - Пловдив е писмена покана изх. № 161331 от 18.12.2015 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) - Пловдив на основание чл. 76а, ал. 3 във вр. с ал. 1 от ЗЗО, с която [фирма], [населено място] - изпълнител на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК № 161331/19.02.2014 г., е задължена да възстанови сума в размер на 910 лв., получена без правно основание, за неосъществена диагностично - лечебна дейност по клинична пътека (КП) № 217 Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност. С постановеното решение Административен съд - Пловдив е отхвърлил жалбата като неоснователна, след като е обосновал правилния извод за издаване на оспорената писмена покана от компетентен орган, без допуснати съществени нарушения на административнопроизводствени правила и в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби. Изводите на съда се основават на извършената подробна преценка на събраните по делото доказателства, при която е установено, че болничното лечебно заведение е получило сума от бюджета на НЗОК в размер на 910 лв. за отчетена медицинска дейност, която в действителност не е била извършена. Съгласно чл. 227 от НРД за МД 2014 г. при отчетена и заплатена клинична пътека, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Следователно, "липса на правно основание" има тогава, когато е налице погрешно, недостатъчно или излишно лечение. В случая лекарите–контрольори са констатирали, че е осъществено сваляне на 2 броя стабилизатори без прилагане на обща венозна анестезия и без прием в болницата. Решението е обосновано и правилно. Неоснователни са поддържаните в касационната жалба оплаквания за неправилно прилагане на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК, чл. 76а и чл. 72, ал. 7 от ЗЗО. Съгласно чл. 72, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО - ДВ, бр. 48 от 27.06.2015 г.) непосредственият контрол по ал. 2 е периодичен и за извършване на проверки по постъпили жалби от здравноосигурени лица в случаите по чл. 35, ал. 2. Към момента на отчитане на медицинската дейност през м. януари 2015 г. правото на жалба на здравноосигурените лица, уредено в чл. 35, т. 7 от ЗЗО (редакция – ДВ, бр. 1 от 2014 г.), не е било ограничено със срок. Законосъобразно първоинстанционният съд е приел, че 7-дневният срок за подаване на жалба, въведен с новата ал. 4 на чл. 72 от ЗЗО (ДВ, бр. 48 от 27.06.2015 г.), е инструктивен. Пропускането му не освобождава изпълнителя на медицинска помощ от задълженията му по договора с НЗОК, не преклудира правомощието на компетентния орган да възложи извършване на проверка и да претендира възстановяване на изплатените без правно основание суми. В случая е отчетено болнично лечение за периода 13.12.2014 г. – 16.12.2014 г., а жалбата на здравноосигуреното лице е подадена на 13.07.2015 г. Проверката е била разпоредена със заповед № IV - РД–13–2075 от 10.08.2015 г. на Директора на РЗОК – Пловдив, едва след като в РЗОК – Пловдив е постъпило писмо от Омбудсмана на Република България, с което е заявил, че очаква отговор на оплакването на гражданина в разумен срок. Издадената писмена покана съдържа изложение на фактическите и правни основания, обосновали издаването й. Мотиви се съдържат и в придружаващите я документи (Тълкувателно решение № 16 от 31.03.1975 г., ВС, ОСГК). В констативния протокол, съставен на основание чл. 74, ал. 3 от ЗЗО, подробно са описани установените факти във връзка с проведеното лечение на Й. Н. Т.. Протоколът за неоснователно получени суми, съставен в изпълнение на вътрешни правила, не е опорочил и компрометирал констатациите на лекарите-контрольори. Установени са нарушения на нормативните изисквания за лечение по съответната клинична пътека, както при хоспитализирането през м. октомври 2014 г. по КП 215 Оперативни процедури с голям и много голям обем и сложност на таза и долния крайник, така и при лечението през м. декември 2014 г. по КП № 217 Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност. Във втория случай лечението е било проведено по време на дежурство на лекаря без прилагане на анестезия. Болничното заведение е отчело лечение по ИЗ № 76048, но пациентът не е пролежал три дни в болница и не е бил лекуван съгласно лечебно-диагностичния алгоритъм, установен в Приложение № 16 към НРД МД 2014 г. (отм.);. Фактическите констатации на административния орган не са били оборени чрез насрещно доказване. Жалбоподателят не е посочил доказателства за опровергаване на показанията на разпитания свидетел, който е потвърдил, че не е бил приет в болница и не е бил лекуван в продължение на три дни. Неотносими към изхода на спора са подробно развитите в касационната жалба съображения, свеждащи се до неправилно упражнена от административния орган оперативна самостоятелност. При издаване на писмени покани за възстановяване на суми по реда на чл. 76а или чл. 76 от ЗЗО компетентният орган действа в условията на обвързана компетентност без възможност да избира едно от няколко възможни решения в рамките на закона. Когато се установи, че лечебното заведение е получило суми без правно основание, компетентният орган е длъжен да издаде акт за възстановяването им в бюджета на НЗОК. На основание чл. 227 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2014 г. (НРД МД 2014 г. - отм.) при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Правилата за лечение по КП 217 са регламентирани в Приложение № 16 към НРД МД 2014 г. (отм.);. Минималният болничен престой е 3 дни, а клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Получените без правно основание суми подлежат на възстановяване от изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ, както в случаите по чл. 76а от ЗЗО, така и в случаитепо чл. 76б от ЗЗО. В разглеждания случай лекарите-контрольори не са съставили акт за установяване на административно нарушение, поради което Директорът на РЗОК – Пловдив е издал акт за възстановяване на получени без правно основание суми по реда на чл. 76а от ЗЗО. Като е приел, че оспорената писмена покана е издадена при спазване на административнопроизводствените правила и на материалния закон, Административен съд - Пловдив е постановил правилно решение. При неустановени касационни основания за отмяна обжалваното съдебно решение, с което оспорването е отхвърлено като неоснователно, следва да бъде оставено в сила. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,