Решение № 10196 от 15.10.2026 г. на ВАС по адм. д. № 4935/2026 г.

Образувано е по касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса- Търговище, чрез процесуален представител юрисконсулт Ц. Йосифова против Решение №11745 от 24.03.2026г. на Административен съд- София - град по адм. дело № 415/2026г. С него се отменя по жалба от "Самостоятелна медико-диагностична лаборатория - Рамус" ООД, ЕИК 130586470, със седалище и адрес на управление: гр. София, район "Оборище", ул. "Ангиста" № 2-4, представлявано от д-р Р. Д. М.-управител, Писмена покана № РД-11-531#4/18.12.2025г. издадено от директора на РЗОК - Търговище. Поддържа в касационната жалба, че решението е неправилно, поради нарушение на материалния закон и е необосновано-отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК, поради което се иска отмяната му. Ответникът, Самостоятелна медико- диагностична лаборатория - Рамус" ООД, представлявано от Р. М.- управител, чрез процесуален представител адвокат Миланова взема становище за неоснователност на жалбата по съображения, изложени и в писмен вид. Върховен административен съд, шесто отделение като взе предвид касационната жалба с доводите в нея, доводите на ответника, обжалвания съдебен акт, обжалвания административен акт, доказателствата поделото и изискванията на закона, констатира следното: Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, поради което е процесуално допустима и разгледана по същество е неоснователна по следните съображения: Производството пред административния съд е образувано по жалба на дружеството срещу цитираната писмена покана. Възраженията са за незаконосъобразност с искане за отмяната й. Съдът е разгледал по същество жалбата със следните мотиви в препис както следва: "След преценка на събраните по делото доказателства съдът приема за установено от фактическа страна следното: Жалбоподателят е изпълнител на медико-диагностична дейност въз основа на договор № 250409/05.10.2023 г., сключен с НЗОК. Със Заповед № РД-11-531/18.11.2025 г. на директора на РЗОК – Търговище е възложена проверка на лечебното заведение за оказване на медико-диагностична дейност „Самостоятелна медико-диагностична лаборатория – Рамус“ ООД в периода 20.11.2025 г. – 28.11.2025 г. Проверката е по изпълнение на договорения пакет за медико-диагностична дейност за 2023 – 2025 г. и е извършена както по документи в РЗОК – Търговище, така и на място. Резултатите от проверката са отразени в Протокол № РД-11-531/1/03.12.2025 г., а впоследствие е издаден и Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-531/2/03.12.2025 г. Видно от съдържанието на протокола за проверката, извършена по документи в РЗОК – Търговище на база представената и налична в информационните системи документация, контролните органи са установили следното: „СМДЛ – Рамус“ ООД е отчело и получило заплащане за медико-диагностична дейност по договор с НЗОК за периода, обхванат от проверката, въз основа на издадени направления за медико-диагностични изследвания (бл. МЗ-НЗОК № 4). Отчетената дейност е включена в отчетните файлове, подадени към РЗОК, и е заплатена по съответните фактури. Установен е случай, при който лабораторни изследвания са отчетени от „СМДЛ – Рамус“ ООД за здравноосигурено лице в период, в който същото лице е било хоспитализирано в лечебно заведение за болнична медицинска помощ. Конкретно, на 25.06.2025 г. от лекар специалист „Клинична лаборатория“ в лечебното заведение са отчетени изследвания на пациент, който за периода от 20.06.2025 г. до 30.06.2025 г. е бил хоспитализиран в болнично лечебно заведение по клинична пътека № 039. За този случай е прието, че за тази дейност не е налице основание за заплащане с оглед изискванията на чл. 386, ал. 4 от НРД, поради което сумата в размер на 22,57 лв. подлежи на възстановяване. Установени са общо девет случая, при които лабораторни изследвания са извършени и отчетени от лечебното заведение в срок до 30 дни след дехоспитализация на здравноосигурени лица от лечебни заведения за болнична медицинска помощ за периода от 01.06.2025 г. до 30.09.2025 г. За всеки от случаите са посочени: период на хоспитализация; дата на дехоспитализация; дата на извършеното изследване; код на извършената медицинска дейност; диагноза (код по МКБ), посочена в направлението; стойност на отчетената дейност. Въз основа на тези данни е прието, че изследванията са извършени в рамките на 30-дневния срок след изписването и са свързани със същото заболяване, поради което е направен извод за тяхната недопустимост за заплащане, на основание чл. 378, ал. 6 от НРД. Размерът на сумите по тези случаи е определен поотделно, като общият им размер, заедно със сумата по първата група, възлиза на 164,29 лв. В Протокола за неоснователно получени суми е прието, че дружеството дължи възстановяване на тези суми на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, тъй като за тези дейности не е съществувало основание за заплащане с оглед правилата на чл. 386, ал. 4 и чл. 378, ал. 6 от НРД за медицинските дейности 2023 – 2025 г. Двата протокола са връчени на изпълнителя на 03.12.2025 г., като екземпляр от протокола за проверката е изпратен и на председателя на БЛС – Търговище. След връчването на протокола за неоснователно получени суми жалбоподателят е подал писмено възражение и отделно становище. В тях е поддържал, че не са налице основания за приложение на чл. 76а от ЗЗО, както и че не са събрани доказателства за наличие на предпоставите по чл. 386, ал. 4 и чл. 378, ал. 6 от НРД. Възражението е обсъдено от комисия, съставена от служители на РЗОК, която го е приела за неоснователно, като становището ѝ е отразено в протокол от 17.12.2025 г. Въз основа на констатациите, отразени в протоколите от проверката и в доклада на контрольорите, директорът на РЗОК е издал на основание чл. 76а от ЗЗО процесната писмена покана № РД-11-531#4/18.12.2025 г., с която на дружеството е разпоредено да възстанови сумата 164,29 лв. Писмената покана е връчена на жалбоподателя на 19.12.2025 г., а жалбата до съда е подадена на 30.12.2025 г. При така установената фактическа обстановка съдът прави следните правни изводи: Жалбата е подадена от надлежна страна, срещу подлежащ на съдебен контрол административен акт и в законоустановения срок, поради което е процесуално допустима. Оспореният акт е издаден на основание чл. 76а от ЗЗО, като административният орган е приел, че част от отчетената и заплатена дейност не подлежи на заплащане и респ. е платена без основание. При тази правна квалификация предмет на съдебния контрол е дали по делото е доказано осъществяване на сочените от административния орган хипотези на чл. 386, ал. 4 и чл. 378, ал. 5 и ал. 6 от НРД, респективно дали за тези дейности е съществувало основание за заплащане. Административният орган не е въвел твърдение за допуснато нарушение на НРД от страна на изпълнителя, а е поддържал, че дейностите са платени без да е налице основание за плащане. Оспореният акт е издаден от компетентен орган и при спазване на изискванията за форма, но при съществено нарушение на административнопроизводствените правила и неправилно приложение на материалния закон. Същественото процесуално нарушение се изразява в това, че релевантните за спора факти не са установени в пълен обем, поради което и изводът за наличие на неоснователно получени суми е необоснован. Конкретно, по отношение на първата група констатации: разпоредбата на чл. 386, ал. 4 от НРД предвижда, че когато са отчетени дейности, извършени по едно и също време от изпълнители на извънболнична и на болнична медицинска помощ, се извършва проверка на изпълнителите за тези дейности, като не се заплаща на този, който е отчел неизвършена дейност. От съдържанието на нормата следва, че съвпадането по време между хоспитализацията и отчетената дейност не е достатъчно, за да се приеме липса на основание за плащане, а обуславя необходимост от извършване на проверка и установяване на това кой изпълнител е отчел неизвършена дейност. В случая административният орган е изходил единствено от съвпадането по време между хоспитализацията и лабораторното изследване, без да извърши проверка и да установи кой от изпълнителите е отчел неизвършена дейност, нито да изложи конкретни фактически констатации в тази насока. При липсата на такива установявания не може да се приеме, че е доказано, че за процесната дейност не е съществувало основание за заплащане. По отношение на втората група обстоятелства: разпоредбата на чл. 378, ал. 6 от НРД не следва да се тълкува самостоятелно, а във връзка с ал. 5 на същия текст. От систематичното тълкуване на нормите следва, че незаплащането се отнася само до дейности, които са необходими за извършване на задължителните контролни прегледи и следва да бъдат осъществени от лечебното заведение за болнична помощ. В случая административният орган е обосновал извода си единствено с обстоятелствата за срок и съвпадение на диагнозата, без да установи дали процесните изследвания попадат в обхвата на задължителните контролни прегледи, нито дали представляват дейности, които следва да бъдат извършени от болничното лечебно заведение. Липсват доказателства, от които да се установи осъществяването на хипотезата на чл. 378, ал. 5 и ал. 6 от НРД. В обобщение, и по двете групи констатации административният орган не е установил по безспорен начин, че процесните дейности попадат в хипотезите, при които по договора не се дължи заплащане. Не установяването в пълен обем на релевантните факти е довело до неправилен извод, че за процесните дейности не е съществувало основание за заплащане, поради което не е доказана предпоставката по чл. 76а от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получени суми. По изложените съображения съдът приема, че жалбата е основателна и поканата следва да бъде отменена." Така изложените мотиви се споделят напълно от настоящия състав на касационната инстанция: Разпоредбите на чл. 386 и чл. 378 от НРД за МД за 2023-2025г. предвиждат в хипотезите си да не се заплащат суми на изпълнител на медицински дейности. За целта следва административния орган да извърши главно и пълно доказване на фактите от фактическия състав в кръга на основанието за отказ/респективно за възстановяване на получени суми. Това означава в хипотезата на чл. 386 от НРД за МД за 2023-2025г. да установи едновременното извършване на медицински дейности, коя дейност е отчетена но не е била извършена, което при издаване на административния акт не е било установено, както правилно е приел съдът в мотивите си към обжалваното решение. На следващо място в хипотезите на чл. 378 от НРД за МД за 202302025г е следвало установяване и обосноваване на изводи от фактическа страна, какви са били медицинските дейности извършени от жалбоподателя, на какво основание попадат в хипотезата на чл. 378 от НРД за МД за 2023-2025г. съвместяват ли се изследванията с контролните прегледи или са налице други хипотези като изводите следва да са еднозначни, подкрепени от конкретни доказателства, което в случая не е било установени както правилно е приел и съдът в мотивите си към обжалваното решение. Доводите в касационната жалба, че констатациите на органа при издаване на заповедта са установени са неоснователни. Неоснователно е твърдението, че ако изследванията са изключение от общото правило е в доказателствена тежест на изпълнителя, " СМДЛ-Рамус" ООД. Както се посочи в условията на главно и пълно доказване в тежест на органа е да докаже конкретно нарушение при извършването на медицинската дейност, като основание за възстановяване на неоснователно получени суми. Отношенията между страните са регулирани от договор, но са приложими и разпоредбите на НРД и различните закони, регулиращи отношенията в здравеопазването. Заплащането на извършената медицинска дейност е регламентирана, поради което когато едната страна по договора ако твърди, че той не се изпълнява, следва да установи фактите и обстоятелствата, които правят плащането неоснователно. В случая е отчетена дейност по реда, предвиден в договора и НРД и доказателствената тежест е указана на страните в Определение № 2347 от 20.01.2026г., приложено на страница 80 от делото. При изложените съображения решението като правилно следва да бъде оставено в сила. Претенцията за разноски от ответника не е обоснована с направени такива, поради което не следва да се присъждат. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, пр. първо и последно АПК, Върховен административен съд шесто отделение