Решение № 5303 от 18.5.2023 г. на ВАС, VI о.

Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба на УМБАЛ Св.Георги ЕАД,[ЕИК] със седалище и адрес гр.Пловдив,бул.Пещерско шосе 66, против Решение 1259/28.06.2022 г. по адм. дело 1462/2021 г. по описа на Административен съд Пловдив. Наведените в жалбата възражения са за неправилно приложение на материалния закон и допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, които са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Твърди се, че от първоинстанционния съд не са взети предвид съображенията, развити от лечебното заведение, касаещи факта, че към датата на издаване на административния акт е налице изменение на Приложение 17 към НРД, в сила от 01.04.2021 г., което включва в диагностично- лечебния алгоритъм на КП 104 освен ПСР- теста и бързия тест за инфекцията COVID 19 SARS-CoV-2.Твърди,че касаторът е спазил стриктно указанията в Заповед РД-01-724/22.12.2020г на Министъра на здравеопазването,в която са посочени случаите ,при които се използват бързи антигенни тестове.Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго, по съществото на спора, с което да се отмени издадената писмена покана за възстановяване на суми,получени без основание РД-28-217/17.05.2021г. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Ответникът директорът на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Пловдив, чрез главен юрисконсулт В.Лазаров, изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Моли решението да бъде потвърдено като правилно и претендира разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване на преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е писмена покана за възстановяване на суми,получени без основание РД-28-217/17.05.2021г на директора на РЗОК- Пловдив, с която на УМБАЛ "Св.Георги" ЕАД, на основание чл.77а ал.1 от ЗЗО и чл.292 т.6 б.б и т.8, от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. във вр. чл.55 ал.2 т.2 и т.3 от ЗЗО, е постановено доброволно възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 9600 лв за 8 броя пациенти ,лекувани по клинична пътека 104 в периода януари 2021-26.02.2021г. Съгласно Протокол за неоснователно получени суми 18/06.04.2021 г. /по чл.74, ал.3 от ЗЗО/, са установени общо осем случая на лекувани лица по КП 104,документирани с ИЗ 3861/2021г/ с отчетена дейност 25.01.2021-01.02.2021г- проведен антигенен тест,който е положителен,а проведения PT-PCR тест е отрицателен/; ИЗ 8248/2021г/ с отчетена дейност 09.02.2021-22.02.2021г- проведен антигенен тест,който е положителен,а проведения PT-PCR тест е отрицателен; ИЗ 8928/2021г/ с отчетена дейност 11.02.2021-12.02.2021г- проведен антигенен тест,който е положителен,но не е проведен PT-PCR тест; ИЗ 3637/2021г/ с отчетена дейност 24.01.2021-02.02.2021г- проведен антигенен тест,който е положителен,но не е проведен PT-PCR тест; ИЗ 7996/2021г/ с отчетена дейност 09.02.2021-10.02.2021г- проведен антигенен тест,който е положителен,но не е проведен PT-PCR тест; ИЗ 10206/2021г/ с отчетена дейност 17.02.2021-26.02.2021г- проведен антигенен тест,който е положителен,но не е проведен PT-PCR тест; ИЗ 10506/2021г/ с отчетена дейност 18.02.2021-21.02.2021г- проведен антигенен тест,който е положителен,но не е проведен PT-PCR тест; ИЗ 10969/2021г/ с отчетена дейност 21.02.2021-26.02.2021г- проведен антигенен тест,който е положителен,но не е проведен PT-PCR тест; здравноосигурените лица са хоспитализирани в УМБАЛ Св.Георги" ЕАД по Клинична пътека /КП/ 104 Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения, в посочените по горе периоди, с окончателна диагноза: COVID - 19, идентифициран вирус, код U 07.1. Констатирано е нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ - незавършена клинична пътека поради неизпълнена основна диагностична процедура. Видно от направлението за хоспитализация към ИЗ, като основна диагностична процедура е кодирано изследването с код 91.92 /други лабораторни изследвания/ - изследване за различни инфекциозни причинители. Съгласно изискванията на алгоритъма на КП 104, изпълнителят задължително отчита тази процедура, независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването и имащо сключен договор с НЗОК за ВСМДИ Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19", е извършено това изследване. Установено е, че към проверената медицинска документация не е приложен положителен резултат от проведен PCR тест, а в два от случаите на ИЗ 3861/2021г и ИЗ 8248/2021 проведеният PCR тест е било отрицателен. Проверката в Национална информационна система за борба с COVID - 19 за останалите шест случая показва, че на тези пациенти не е извършен PCR тест за доказване на COVID - 19 инфекция. Съгласно констатациите, описани от т.1 до т.8 от Протокол 18/06.04.2021 г., 8 лица са хоспитализирани в УМБАЛ Св.Георги ЕАД по КП 104 Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения", с окончателна диагноза: COVID-19, идентифициран вирус, код U 07.1. Към проверената медицинска документация на две от тези здравноосигурени лица/ ИЗ 3861/2021г и ИЗ 8248/2021/ са приложени резултати от проведени PCR- тестове, които са отрицателни. Резултатите от теста не потвърждават диагнозата COVID -19, идентифициран вирус, код U 07.1, поради което тази диагноза не е доказана.Посочено е ,че не е изпълнен състава на чл.292 т.8 НРД за МД 2020-2022 вр. чл.55 ал.2 т.2 и 3 ЗЗО.По отношение на останалите шест лица по ИЗ 8928/2021,3637/2021; 7996/2021; 10206/2021; 10506/2021 и 10969/2021г не са провеждани PCR- тестове. Посочено е ,че не е изпълнен състава на чл.292 т.6 б.б и т.8 НРД за МД 2020-2022 вр. чл.55 ал.2 т.2 и 3 ЗЗО. Съдът е приел за безспорен фактът, че пациентите по точки от 1 до 8 от писмената покана са приети в "УМБАЛ Св.Георги ЕАД по Клинична пътека 104 - "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения" и че са хоспитализирани въз основа на извършен положителен тест за антигенни тестове, както и че проведените в хода на лечението PСR тестове са отрицателни на първите двама пациенти в поканата, като по отношение на останалите шест лица PСR тест изобщо не е извършен. Съдът, по повод възражението на жалбоподателя, се е мотивирал, че Заповед РД-01-724/22.12.2020 година на МЗ не съдържа критерии за хоспитализация, не предвижда реда за оказване на болнична помощ на лица с установена COVID-19 инфекция, нито реда за диагностициране на лица със съмнения за такава, в частност - потвърждаване на окончателна диагноза. С промяната от 01.04.2021 г. е въведена възможност за диагностициране на заболяването освен с PCR тест и с бърз антигенен тест, т. е. за хоспитализирани през м. декември 2020г. и м. януари 2021 г. пациенти доказването на заболяването е било възможно единствено чрез PCR тест, като част от алгоритъма на клиничната пътека 104. С изменението антигенният тест е предвиден като алтернатива при преценка наличие на предпоставки за хоспитализация на пациента, но той не може да бъде единствен индикатор при определяне на окончателната диагноза. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд е приел, че предвид обстоятелството, че по отношение на всички пациенти, лекувани по клиничната пътека, не е проведено изследване с PCR тест за доказване на заболяването COVID-19, а са извършени бързи антигенни тестове, лечебното заведение не е изпълнило изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/, който е задължителен компонент на КП и липсва основание за плащане на предоставената БМП от бюджета на НЗОК съгласно сключения между касатора и НЗОК договор. Върховният административен съд, шесто отделение, споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на производството пред Административен съд Пловдив, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването му. Първоинстанционният съд е събрал и ценил относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Решаващият съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. Неоснователни са възраженията на касационния жалбоподател досежно липсата на произнасяне от първоинстанционния съд по наведените от него възражения за приложение на Заповед РД-01-724/22.12.2020 година, издадена от министъра на здравеопазването, с която се приравняват резултатите от ВСМДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19" и тест за откриване антиген на SARS-CoV-2. Настоящият съдебен състав се солидаризира с изводите на първоинстанционния съд и смята, че със Заповед РД-01-724/22.12.2020 година, която представлява общ административен акт, издадена от министъра на здравеопазването, не се променя алгоритъма на клиничните пътеки, разписан в съответния НРД за МД, който по своя характер е подзаконов нормативен акт и има задължителен характер за НЗОК, изпълнителите на медицинската помощ и здравноосигурените лица. По силата на чл. 280 НРД за МД 2020 2022г., изпълнителят на болнична медицинска помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури. Съгласно легалната дефиниция, установена в чл.288, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., клиничната пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. В съответствие с нормата на чл.352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП и са изпълнени условията за завършена КП. При анализа на Заповед РД-01-724/22.12.2020 г. на министъра на здравеопазването се установява, че тя има за предмет на регулиране реда и начина за регистрация на лица, установени с COVID-19 инфекция, във връзка с поставянето им под карантина, както и контрола по спазване на мерките по отношение на тези лица. В Критериите за прилагане на бързи антигенни тестове за SARS-CoV-2, обективирани в Приложение 2 към т.6 от Заповед РД-01-724/22.12.2020 година, издадена от министъра на здравеопазването, не са посочени хипотези на отчитане на дейности на клинични пътеки. По отношение на лечебните заведение е предвидено, че същите са приложими при първоначален преглед / триаж за прием на пациенти или за изследване на персонал със симптоми за COVID 19 в лечебни и в социални заведения. В касационната жалба не се сочат обстоятелства, водещи до промяна на изводите, формирани от първоинстанционния съд при осъществения съдебен контрол за материална законосъобразност на оспорената заповед, обхващащ преценката досежно наличието на установените от компетентния орган релевантни юридически факти (изложени като мотиви в акта) и съотнасянето им към нормите, посочени като правно основание за неговото издаване, обуславящи налагането на санкции на лечебното заведение за болнична помощ. В процесния случай такова изследване по отношение на здравноосигурените лица с история на заболяването ИЗ 3861/2021г и ИЗ 8248/2021 е извършено, но окончателната диагноза МКБ код U07.1 COVID 19 идентифициран вирус не е потвърдена от него, а чрез извършване на бърз антигенен тест, с което не са спазени изискванията на чл. 292, т. 8 вр. чл. 390 от НРДМД за 2020-2022 г. Липсва нормативно основание да се приеме, че в процесния случай наличието на проведен бърз антигенен тест по отношение на пациентите с ИЗ 3861/2021г и ИЗ 8248/2021г освобождава лечебното заведение от задължението да спази предвидения в КП ДЛА за установяване на заболяването чрез провеждане на РСR тест. Поставянето на диагноза МКБ U07.1 COVID 19 идентифициран вирус, доказана чрез съответното лабораторно изследване, изискуемо съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на КП 104, е основание за нейното заплащане.За отчитането и заплащането на лечебното заведение КП 104, диагнозата следва да бъде да бъде установена чрез РСR тест.На още по силно основание по отношение на останалите шест пациента,приети отново по КП 104 с история на забаляването ИЗ 8928/2021,3637/2021; 7996/2021; 10206/2021; 10506/2021 и 10969/2021г същите са приети въз основа на положителни антигенни тестове,но спрямо тях не са провеждани PCR- тестове. С горното не са спазени изискванията на чл. 292,т.6 б.б и т. 8 вр. чл. 390 от НРДМД за 2020-2022 г.Липсва нормативно основание да се приеме, че в процесния случай наличието на проведен бърз антигенен тест по отношение на посочените пациентите освобождава лечебното заведение от задължението да спази предвидения в КП ДЛА за установяване на заболяването чрез провеждане на РСR тест. В този смисъл е и практиката на ВАС, VІ отд., по сходни казуси, изразена в решение 9524 от 26.10.2022 г. по адм. д. 1924/2022 г., решение 1766 от 16.02.2023 г. по адм. д. 5667/2022 г., решение 1631 от 14.02.2023 г. по адм. д. 4911/2022 г.; решение 2612 от 21.03.2022 г. по адм. д. 10369/2021 г., решение 7375 от 22.07.2022 г. по адм. д. 3515/2022 г., решение 3045 от 31.03.2022 г. по адм. д. 11437/2021 г., и др. Ирелевантни за случая са изложените в касационната жалба доводи, относно наличието на индикации за хоспитализация на пациентите, както и фактът, че извършената по отношение на тях медицинска дейност е уместно предприета при наличие на медицински индикации, тъй като в административната преписка не се съдържат твърдения за наличие на неоснователно получени суми във връзка с тези обстоятелства. Досежно довода на касатора,че в административното производство са допуснати съществени процесуални нарушия свързани с липсата на произнасяне от страна на Арбитражна комисия досежно възражението на касатора по констатациите в протокола за неоснователно получени суми,то следва да се отбележи,че издадената писмена покана с правно основание чл.76а от ЗЗО предвижда установяване на нарушението от контролните органи /ал.1/ и съставянето на нарочен протокол за неоснователно получени суми/ал.2/, като лицето обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок, считано от деня, следващ деня на получаване на протокола. След изтичане на срока за възражения по ал.1, директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя ал.2 от същия текст. В настоящия случай тази процедура е спазена в развилото се административно производство - налице е заповед за възлагане на проверка, в съответствие с която, е извършена проверка от определените за целта контролни органи, изготвен е и протокол за неоснователно получени суми, нали­це е дадена възможност на изпълнителя за депозиране на възражение, като такова е било подадено и впоследствие, е издадена оспорената в настоящото производство писмена покана от ответния ръководител,като в същата писменото възражение е разгледано и е преценено като неоснователно. Следователно, в административното производство са спазени изисква­нията на специалната процедура на ЗЗО за назначаване на проверка, за компетентност на контрольорите, за извършване на проверката, за съставяне на протокол за резултатите от нея, за връчване на протокола, поради което, правото на участие на проверяваното юридическо лице не е било накърнено в никаква степен. Ето защо, наведените от касатора възражения за допус­нати съществени нарушения на адиминстративнопроизводствените правила, съдът намира за неоснователни. Предвид горното следва да се приеме, че процесната писмена покана е законосъобразен индивидуален административен акт. Предвид изложеното Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. С оглед изхода на спора своевременно заявената от ответника по касация акцесорна претенция за присъждане на съдебни разноски, се явява основателна.На последния му се дължи юрисконсултско възнаграждение на осн.чл.78 ГПК вр. чл.144 АПК вр. чл.24 от НзПрП в размер на 100 лв. Водим от горното и на основание чл. 221, ал.2, изр. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,