Решение № 3959 от 12.4.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по чл. 208 и сл. от АПК. Образувано е по жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък" /МБАЛ Сърце и Мозък/ ЕАД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр. София, [улица], представлявано от изпълнителния директор д-р П. Диновска, чрез пълномощника адв. Стоянов, подадена против решение 5303 от 16.08.2022 г. по адм. д. 6584/2021 г. на Административен съд - София-град, с което е отхвърлена жалбата на дружеството срещу писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание 51-14- 308/09.06.2021 г. на Директора на РЗОК - Плевен. В касационната жалба се поддържат доводи за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. По подробни съображения, изложени в касационната жалба, касаторът моли решението да бъде отменено и да се постанови друго, с което да бъде отменена писмената покана. В писмена молба претендира разноски за двете съдебни инстанции и прави възражение за прекомерност. Ответникът - Директорът на РЗОК Плевен, действащ чрез процесуалния представител гл. юрк. Ламбова, е изразил становище за неоснователност на касационната жалба и правилност и законосъобразност на оспореното съдебно решение, поради което иска същото да бъде оставено в сила. Претендира присъждане на разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес. Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения: Установено е от фактическа страна, че на основание Заповед РД-08-681/07.05.2021 год. на директора на РЗОК - Плевен, от 07.05.2021 г. до 31.05.2021 г. е извършена планова, тематична, първична, самостоятелна проверка на лечебно заведение за болнична медицинска помощ МБАЛ Сърце и мозък ЕАД, относно контрол по изпълнение на договорения пакет за болнична медицинска помощ /БМП/ в съответствие с общите и специални условия на Националния рамков договор за медицинските дейности /НРД за МД/ за 2020-2022 г. За резултатите от проверката са съставени Протокол РД-08-Пр-466/2021г., както и Протокол за неоснователно получени суми 170/2021г. Въз основа на проверката е издадена и процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 51-14- 308/09.06.2021 г., видно от която в частта ѝ по т.т. 1, 2, 4, 6-8, 10-13, на основание протокол 170/2021 г. и съгласно чл.390, ал.2, т.1, във вр. чл.352, ал.1, т.З и чл.356 от НРД за МД за 2020-2022 г. е констатирано следното: 1. За ИЗ /История на заболяването/ 883/07.02.2021 г. 12.02.2021 г. не са изпълнени условията на завършеност по клинична пътека /КП/ 221.1 и следва да се възстанови неоснователно получената сума; 2. За ИЗ 2076/14.03.2021 г. - 17.03.2021 г. не са изпълнени условията на завършеност по КП 221.1 и следва да се възстанови неоснователно получената сума.; 3.За ИЗ 1320/21.02. 2021 г. - 24.02. 2021 г не са изпълнени условията на завършеност по КП 221.1 и следва да се възстанови неоснователно получената сума.; 4. За ИЗ 984/10.02.2021 г. - 13.02.2021 г. при постъпване на пациента по терапевтична КП, по която са извършени диагностично- терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението индикира оперативно лечение, изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП, като МБАЛ Сърце и мозък ЕАД следва да възстанови неоснователно получената сума; 5. За ИЗ 2267/18.03.2021-21.03.2021г. при постъпване на пациента по терапевтична КП, по която са извършени диагностично- терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението индикира оперативно лечение, изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП, като МБАЛ Сърце и мозък ЕАД следва да възстанови неоснователно получената сума; 6. За ИЗ 2253/18.03.2021-21.03.2021г. при постъпване на пациента по терапевтична КП, по която са извършени диагностично- терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението индикира оперативно лечение, изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП, като МБАЛ Сърце и мозък ЕАД следва да възстанови неоснователно получената сума; 7. За ИЗ 2531/24.03.2021-27.03.2021г. не са изпълнени условията на завършеност по КП 221.1 и следва да се възстанови неоснователно получената сума; 8. За ИЗ 1108/14.02.2021-17.02.2021г. не са изпълнени условията на завършеност по КП 221.1 и следва да се възстанови неоснователно получената сума; 9. За ИЗ 1705/04.03.2021 г. 07.03.2021 г. не са изпълнени условията на завършеност по КП 221.1 и следва да се възстанови неоснователно получената сума; 10. 3а ИЗ 1081/12.02.2021-15.02.2021 г. не са изпълнени условията на завършеност по КП 221.1 и следва да се възстанови неоснователно получената сума. По делото е изслушана и приета комплексна съдебномедицинска експертиза с изготвени три отделни заключения. Съдът е приел, че оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона форма, съдържа изискуемите реквизити, посочени са фактическите и правните основания за издаването й, както и е издадена при спазване на процесуалните правила и материалноправните разпоредби на 3акона за здравното осигуряване и НРД за МД 2020-2022 г. Посочено е, че съгласно Приложение 17 към НРД за МД за 2020-2022 г., едно от условията за завършеност на клинична пътека 211.1 е да е извършена минимум една основна оперативна процедура от блок Кодове на основни оперативни процедури по МКБ-9 КМ с код фигуриращ в КП. От гледна точка на кодовете на основните процедури на КП 211.1 извършените оперативни интервенции при пациентите не съвпадат с тях. Съдът е кредитирал изцяло заключението на д-р Попов, като обосновано и компетентно, от което е видно, че по процесните клинични пътеки по т. т. 1, 2, 4, 10, 11, 12 и 13 от писмената покана не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на КП 211.1. Съгласно заключението извършените интервенции при пациентите асистирана интрафораминална адхезиолиза на нервно коренче по същество не представлява ексцизия или деструкция на лезии на гръбначния мозък и менингите му, съответно извършените дебридман на нервните коренчета и аплициране на Ропивакаин и Дексаметазон по същество не представляват ексцизия или диструкция на лезии на гръбначен мозък и менингите му, с оглед което не е изпълнен ДЛА на КП. Съдът е кредитирал и заключението на д-р Петров, съгласно което от гледна точка на кодовете на основните процедури на КП 211.1 извършените оперативни интервенции при пациентите не съвпадат с тях, като относно този основен въпрос не са налице противоречия в приложените по делото експертизи. Съдът е преценил, че е въпрос на интерпретация посоченото в заключението на д-р Петров, че извършените интервенции са по метода на миниинвазивната спинална хирургия, подобна процедура не е предвидена в КП 211.1, поради което не може да се приеме, че са налице основанията за нейното заплащане. Съгласно изготвеното от д-р Богданова заключение за пациентите по т.т. 6, 7 и 8 от писмената покана са били налице индикациите за хоспитализация, поради наличната сърдена недостатъчност от 3 /предпоследен/ функционален клас, както и показанията за дехоспитализация, тъй като и на тримата са били поставени съответните диагнози, определен е планът за лечение и е постигнато стабилизиране на състоянието, необходимо за извършване на оперативната намеса и спрямо тях е изпълнен ДЛА по КП 29 и КП 116. Съгласно заключението, ако лечебното заведение не беше осъществило предварителен прием по КП 29 и за тримата пациенти, преди приема по КП 116, по която са извършени сложни и високорискови оперативни намеси, без детайлна и сигурна преценка на предоперативното им състояние, лечебното заведение би подложило живота им на риск, поради което болницата е действала само и единствено в интерес на пациентите. Първоинстанционният съд е посочил, че при пациентите, приети по КП 29, описани в т.6, т.7 и т.8 от процесната писмена покана, се касае за такива, приети с идентично обективно състояние, идентични данни от анамнеза и извършени изследвания по две клинични пътеки - КП 29 и КП 116. По време на пролежаването по КП 29, са установени индикации за превеждане на пациентите от КП 29 в КП 116. Но пациентите не са преведени за тази процедура в кардиохирургична клиника на същото ЛЗ, а са изписани по КП 29 и приети наново по КП 116. Лечебното заведение е следвало след приема на пациентите по терапевтичната КП 29, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и се уточняват диагнозите в хода на лечението, които индикират оперативно лечение, да преведе същите пациенти по хирургичната КП 116, по която да се извършат оперативните намеси, без риск за пациентите. След анализ на доказателствата поотделно и в съвкупност съдът е извел извод, че при незавършена клинична пътека, доказано при последващ контрол, какъвто е извършен в процесния случай, следва да се възстановят неоснователно получените суми по клиничните пътеки. Решението е валидно, допустимо и правилно. Върховният административен съд, шесто отделение, намира, че обжалваното съдебно решение е валидно и допустимо - постановено е при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му. Атакуваният съдебен акт е и правилен и не страда от твърдяните от касатора пороци, чието евентуално съществуване би обусловило наличието на отменителните основания по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК. В хода на производството пред Административен съд - София-град са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на писмената покана. Съдът е назначил необходимата поради нуждата от специални знания за изясняване на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси, комплексна съдебно-медицинска експертиза, съгласно чл. 195 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) във връзка с чл. 144 от АПК. Изводите в съдебното решение са базирани на обоснованата преценка на събраните доказателства и компетентно изготвеното експертно заключение, при спазване на съдопроизводственото правило по чл. 202 от ГПК във връзка с чл. 144 от АПК. За изясняването на възникналите по делото въпроси във връзка с изискванията на клиничните пътеки се изискват специални знания в областта на медицината, което е наложило назначаване на съдебно-медицинска експертиза. Изводите на първоинстанционния административен съд произтичат от извършената подробна преценка на събраните доказателства в тяхната съвкупност и поотделно. В този смисъл неоснователни са обективираните в касационната жалба твърдения за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, предвид необсъждането от съда на заключението по назначената СМЕ в неговата цялост. Изготвените в първоинстанционното производство заключения от вещите лица Петров и Попов, съдържат идентични изводи, относно релевантния за спора въпрос за неизпълнение на условията за завършеност на КП 211.1. Правилно и в контекста на всички относими към съдебния спор доказателства, решаващият съд е кредитирал заключението на вещото лице Попов, както и част от изводите на вещото лице Петров, които е възпроизвел в текста на постановения акт. Съгласно изготвеното от вещото лице Попов заключение за пациентите по т.т. 1, 2, 4, 10,11, 12 и 13 от процесната ПП не е изпълнен ДЛА на клиничната пътека. Вещото лице Петров е посочило в заключението си, че извършените оперативни интервенции не съвпадат с кодовете на основните оперативни процедури на КП 211.1. Фактическите констатации на контролните органи са проверени от заключението на съдебно-медицинската експертиза, което съдът е подложил на преценка заедно с останалите доказателства по делото. Установените по делото факти не се отклоняват от обективната действителност, а формираното вътрешно убеждение не е в нарушение на правилата на формалната и правната логика. Съгласно легалната дефиниция на § 1 от Допълнителните разпоредби на Наредба 9 от 10 декември 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на националната здравноосигурителна каса, "клинична пътека" е система от определени с националния рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Идентично е определението, съдържащо се в чл. 288, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. НРД за МД е подзаконов нормативен акт, задължителен за изпълнителите на медицинска помощ, поради което те трябва да го съблюдават, включително и да спазват изискванията на клиничните пътеки, неразделна част от него. Завършена клинична пътека за хирургична/интервенционална КП е налице, когато е извършена основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза при дехоспитализация, както и предвидените следоперативни грижи /§1, т. 2 от ДР на НРД за МД 2020-2022г./. Съгласно изискванията на КП 211.1 клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ (АКМП, насочени към основната диагноза), посочени в Приложение 21. Видно от посоченото едно от условията за завършеност на клиничната пътека е да е извършена една основна оперативна процедура от блок Кодове на основни оперативни процедури по МКБ-9 КМ с код фигуриращ в КП. Клиничната пътека е отчетена с код по МКБ 9 *03.4 ексцизия или деструкция на лезии на гръбначния мозък и менингите му. При проверката е установено, че извършените оперативни процедури дебридман на нервно коренче и адхезиолиза на нервно коренче не са от посочените в блок Кодове на основни оперативни процедури по МКБ-9 КМ по КП 211.1, а в оперативния протокол не е описано извършването на отчетената процедура. Тези констатации са потвърдени от заключенията в становищата на вещите лица Попов и Петров. Изложените в касационната жалба и в заключението на Петров обстоятелства, относно иновативния характер и предимствата и ползите за пациентите от извършената миниинвазивна спинална хирургия са неотносими към релевантното обстоятелство, относно липсата на извършена основна оперативна процедура по клиничната пътека в процесните случаи, не доказват извършването на такава и не обосновават извод за завършеност на КП. Нормата на чл. 356 от НРД за МД 2020-2022 г. изрично предвижда, че при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП. При пациентите, посочени в т.т. 6, 7 и 8 от процесната писмена покана оперативното лечение е извършено при втората хоспитализация по КП 116. Съгласно цитираната разпоредба от НРД за МД 2020-2022 г. на изпълнителя на болнична помощ в случая се заплаща само хирургичната пътека. Доколкото НЗОК оперира с публични средства, разпоредбите относно разходването им не следва да се тълкуват разширително. От данните по делото и приложените писмени доказателства се установява, че в рамките на КП 24 са поставени диагнози, изискващи оперативно лечение, установена е необходимостта от преминаване към хирургична пътека. Налице е двойно плащане, което не е било необходимо с оглед категоричните данни за необходимостта от оперативно лечение. Тези действия на касатора са ощетили НЗОК. Хоспитализирането и изписването на пациентите по предходната КП, не е следвало да бъде заплатено от НЗОК, респективно се явява подлежащо на възстановяване. Съдът в настоящия му състав намира, че заключението на вещото лице не опровергава изводите на административния орган, че заплатените по КП 29 суми подлежат на възстановяване като неоснователно получени. (В същия смисъл Решение 9413 от 26.10.2022 г. по адм. д. 4044/2022 г., VІ отд. на ВАС, Решение 12533 от 08.12.2021 г. по адм. д. 7414/2021 г., VІ отд. на ВАС, Решение 7570 от 17.06.2020 г. по адм. д. 14287/2019 г., VІ отд. на ВАС и др.). В хипотезата на чл. 76а ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Правилно първоинстанционният съд е приел, че в случая са налице предпоставките за издаване на процесната писмена покана. Същата е произнесена от компетентен орган, в законоустановената форма, при спазване на административнопроизводствените правила за нейното издаване и при правилно приложение на материалния закон. По изложените съображения съдът счита, че не са налице касационни основания за отмяна на обжалваното решение, същото е правилно, постановено в съответствие с материалния закон и при спазване на процесуалните правила, поради което следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора пред настоящата инстанция в тежест на касатора следва да бъдат поставени заявените от ответника по касационната жалба разноски за юрисконсултско възнаграждение, които се определиха в размер на 100 лв. на основание чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1, предл. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,