Решение № 11534 от 29.10.2024 г. на ВАС по адм. д. № 2784/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба от директора на РЗОК Благоевград, подадена чрез пълномощника гл. юрк. Р. Ханджийска, с която се обжалва Решение 27 от 05.01.2024 г., постановено по адм. дело 66/2023 г. по описа на Административен съд Благоевград. В жалбата се излагат подробни доводи, че съдебният акт е неправилен, тъй като е постановен в нарушение на материалния закон, както и че е необоснован касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Направено е искане решението да бъде отменено и се претендира присъждане на разноски. Ответникът Специализирана болница за активно лечение на пневмо-фтизиатрични заболявания - Благоевград ЕООД не се представлява в касационното производство и не ангажира становище във връзка с касационната жалба. Представителят на Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, тъй като е подадена в срока по чл.211, ал.1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл.210, ал.1 от АПК и срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл.218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. С Решение 27 от 05.01.2024 г., постановено по адм. дело 66/2023 г. Административен съд Благоевград е отменил Заповед РД-25-923/29.12.2022 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса Благоевград, с която по отношение на Специализирана болница за активно лечение на пневмо-фтизиатрични заболявания - Благоевград ЕООД, в качеството му на изпълнител на болнична медицинска помощ, на основание чл. 414, ал. 3 от Национален рамков договор РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 2022 г. (НРД) са наложени две отделни финансови неустойки, всяка в размер на 200 лв., за нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ при лечението на Ю. Д. Х. и П. Й. Л.. С решението в полза на жалбоподателя са присъдени деловодни разноски в размер на1362 лв. Първоинстанционният съд е приел, че процесният административен акт е издаден от компетентен административен орган по смисъла на чл. 76, ал. 3 от ЗЗО, спазено е изискването за форма на акта, същият е съобразен с изискванията на чл. 59, ал.2 от АПК и в него са посочени фактическите и правни основания за издаването му. Налице е ясна разпоредителна част и е мотивиран в писмена форма, поради което е валиден. Посочил е, че при издаването му не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, но е приел, че оспорената заповед е материално незаконосъобразна, поради което подлежи на отмяна на основание чл. 146, т. 4 от АПК, позовавайки се на заключението на изслушаната по делото СМЕ, от която се установява, че хоспитализацията в периода 27.09.2022 г. 03.10.2022 г. на пациентите Ю. Х. и П. Л. по КП 42.1 с основна диагноза с код [диагноза] е извършена при спазване на индикациите за хоспитализация. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна по делото е установено, че със Заповед РД-24-1185/15.11.2022 г. на директора на РЗОК - Благоевград е разпоредена проверка на ответника по касация по реда на чл. 72, ал. 3 от ЗЗО в периода 16.11. - 18.11.2022 г. за спазване на договорните задължения по Договор 010789/21.02.2020 г. Резултатите от същата са обективирани в Протокол РД-24-1185-1/18.11.2022 г., който е надлежно връчен на лечебното заведение. В същия са отразени две нарушения в периода 27.09.2022 г. 03.10.2022 г., извършени във връзка с лечението на пациентите Ю. Д. Х. и П. Й. Л. по КП 42.1, хоспитализирани с основна диагноза с код [диагноза]. Прието е, че хоспитализацията на пациентите е извършена без индикации за хоспитализация, съгласно КП 42.1, а именно данни за остри състояния като Гангрена и некроза на белия дроб (J85.0), Абсцес на белия дроб с пневмония (J85.1), Абсцес на белия дроб без пневмония (J85.2), както и при липса на данни за масивен плеврален излив с необходимост от спешна пункция, масивно кръвохрачене - R04 и гнойно-възпалителни процеси на бронхо-белодробната система, съпроводени с друга хронична белодробна патология. Въз основа на данни от проведени параклинични изследвания в деня на хоспитализация на пациентите, сочещи нормални стойности на С-реактивен протеин (CRP) и левкоцити, както и близки до нормата стойности на скоростта на утаяване на еритроцитите (СУЕ), е направен извод, че [заболяване] не би могло да кореспондира с тези данни. След връчване на протокола изпълнителят на болничната медицинска помощ е оспорил констатациите по реда на чл. 75, ал. 1 от ЗЗО със становище от 24.11.2022 г., в което е изложил съображения, че изводите за липса на индикации за хоспитализация при пациентите са направени без да са отчетени клиничните им данни и динамиката на заболяванията, респ. наличието на [състояние], съчетана с [състояние], придружаващи заболявания, [състояние], [състояние] и неподобрено състояние след антибиотично лечение. Във връзка с постъпилото становище със Заповед РД-18-81/28.11.2022 г. на касатора е определен състав на арбитражна комисия. От представения по делото Протокол 26/12.12.2022 г. е видно, че арбитражната комисия не е формирала решение по случая поради равенство на гласовете, с оглед на което и във връзка с чл.76, ал.3 от ЗЗО е издадена процесната заповед, в чиито мотиви са възприети изцяло съображенията на проверяващия контрольор. Административният орган е приел, че ответникът по касация е нарушил изпълнението на КП 42.1 като не е съобразил изискванията за хоспитализация на пациентите, поради което са нарушени условията и реда за оказване на медицинска помощ, регламентирани в чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 275, ал. 1, т. 1, чл. 280, чл. 288 и чл. 292, т. 6, б. "а" от НРД. За констатираните нарушения на основание чл. 76, ал. 2 от ЗЗО във вр. с чл. 423, ал. 3, чл. 408, ал. 1, т. 1 и ал. 2, чл. 412, чл. 413 и чл. 414, ал. 3 от НРД са наложени две финансови неустойки, всяка в размер 200 лв., като е отчетено, че нарушенията са извършени за първи път и не представляват маловажен случай. При така установеното от фактическа страна основният спорен въпрос между страните е свързан с наличието или липса на медицински индикации за хоспитализация по КП 42.1. на двете здравноосигурени лица, респективно спазен ли е диагностично-лечебният алгоритъм по клиничната пътека по отношение на тях. В тази връзка съдът е назначил и изслушал съдебномедицинска експертиза, заключението по която е изготвено от доц. д-р Д. Г. В. д.м. Вещото лице е изложило становище, че медицинските критерии за хоспитализация, указани в процесната КП са изпълнени по отношение и на двете ЗОЛ, пациентите са отговаряли на изискванията на т. 4 и т. 5 от раздел II Индикации за хоспитализация и лечение , тъй като са с установена [състояние], [състояние] ([състояние]) и [състояние], [състояние] и [заболяване]). По отношение на пациента П. Л. е отбелязан и установен увеличаващ се [състояние], подлежащ на динамично наблюдение в болнична обстановка. В съдебно заседание вещото лице е изложило съображения, че завишаване на CRP и липсата на ускорена СУЕ не са задължителни при пациенти с [заболяване], които са с [състояние], [състояние], които са с постоянно [състояние]. Доц. В. е уточнил е, че индикация за [заболяване] е [състояние], каквато са имали и двамата пациенти, а по отношение на нормалните нива на CRP е посочил, че и двамата пациенти са с много високи [наименование]. При завишени [наименование] CRP може да бъде в рамките на нормата поради това, че този С-реактивен протеин, като острофазов протеин, се произвежда от чернодробните клетки. Когато са налице [състояние], което в че пациент с [състояние] трябва да бслучая е налице и при двамата пациенти, е възможно CRP да бъде с по-ниски стойности. Вещото лице е посочило също така, ъде хоспитализиран, тъй като всеки [наименование] трябва да бъде уточнен - дали е животозастрашаващ или не, защото когато има [заболяване] никой не знае дали във всеки един момент това [състояние], което е на пръв поглед минимално, няма да стане животозастрашаващо. Доц. В. е изложил съображения, че при двамата пациенти левкоцитите са в норма, тъй като са пациенти с [състояние], което състояние допуска да няма левкоцитоза (повишени левкоцити). От протокола от проведеното съдебно заседание, на което е изслушано и прието заключението на в.л. доц. В. е видно, че страните не са го оспорили и не са направени допълнителни доказателствени искания във връзка с него. При постановяване на първоинстанционния съдебен акт административният съд се е позовал именно на горното заключение, което е приел за безпристрастно и обосновано. Настоящият съдебен състав намира така направената преценка за правилна. Условията, при които е допустимо лечение по КП 42.1 са посочени в част ІІ, т. 1. "Индикации за хоспитализация" от регламентацията на пътеката, съгласно Приложение 17а от НРД. Тези условия предполагат състояние на пациенти, при което се установява остро състояние по J85.0, J85.1, J85.2 (т.1), масивен плеврален излив с необходимост от спешна пункция (т.2), масивно кръвохрачене (т.3), гнойно-възпалителни процеси на бронхо-белодробната система, съпроводени с друга хронична белодробна патология, хронична застойна сърдечна недостатъчност, захарен диабет, ХБН, хронична чернодробна недостатъчност, данни за извънбелодробно ангажиране от болестта (т.4) или са налице клинични и параклинични данни за влошаване на обективната находка въпреки провежданото амбулаторно лечение по искане на лекаря специалист, водещ диспансерното наблюдение (т.5). За установяване на обстоятелството дали са били налице посочените индикации за хоспитализация на двамата пациенти очевидно са необходими специални знания из областта на медицината, поради което и съобразно разпоредбата на чл.195, ал.1 ГПК във вр. с чл.144 АПК административният съд правилно е назначил вещо лице, притежаващо необходимите специални знания, което е изготвило и представило заключение по поставените му въпроси. Горното заключение не е оспорено от страните. Събраните по делото доказателства, преценени съвкупно със заключението на вещото лице по изготвената съдебномедицинска експертиза и обясненията му, дадени в съдебно заседание, водят до извода за неоснователност на доводите, изложени от административния орган в оспорения административен акт, че хоспитализацията на ЗОЛ Х. и Л. по КП 42.1 с основна диагноза с код [диагноза] е допусната при липса на индикациите за хоспитализация. От приетото по делото и неоспорено заключение на вещото лице е видно, че установените при пациентите показатели не обуславят извод за липса на [заболяване] при положение, че и двамата пациенти са с много високи [наименование], респ. е възможно поддържане на по ниски стойности на CRP като острафазов протеин, произвеждан от чернодробните клетки, както и че ниските нива на левкоцити са обясними с поддържана при пациентите [състояние]. Остава недоказано и твърдението на органа, че [състояние] и [състояние] при пациентите не може да бъде свързана с процесното заболяване. Видно от заключението на вещото лице, завишаване на CRP и липсата на ускорена СУЕ не са задължителни при пациенти с [заболяване], които са [състояние] , както и че [състояние] . Предвид така изложеното се явяват правилни изводите на първоинстанционния съд за материална незаконосъобразност на оспорената заповед, доколкото от събраните по делото доказателства не се установяват твърдените от административния орган нарушения от лечебното заведение при хоспитализацията на двете здравноосигурени лица. Решението на Административен съд Благоевград е правилно, постановено в съответствие с процесуалните правила и материалноправните разпоредби, поради което следва да се остави в сила. Ответникът по касация не е представляван пред касационната инстанция и не е предявил претенции за присъждане на разноски за касационното производство, поради което не са налице основания за произнасяне на съда по този въпрос. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,