Решение № 9569 от 14.07.2020 г. на ВАС по адм. д. № 2700/2020 г.

Решение № 9569 от 14.07.2020 г. на ВАС по адм. д. № 2700/2020 г., VI о., докладчик председателят Росен Василев Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по две касационни жалби, подадени от МБАЛ "Света Анна-Варна" АД чрез адв. д-р О. Куцарова и Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) чрез гл. юрисконсулт П. Сотирова, против решение № 2286 от 26.11.2019 г., поправено с решение № 28 от 10.01.2020 г. по адм. дело № 3462/2018 г. на Административен съд- Варна. С последното е поправена очевидна фактическа грешка.

МБАЛ "Света Анна-Варна" АД обжалва решението в частта, с която е потвърдена Заповед за налагане на санкции № РД-253 С-332/15.11.2018 г. на управителя на НЗОК, по отношение на т. 4 за ИН № 7252 по КП № 7 - финансова неустойка в размер на 200, 00 (двеста) лева, на основание чл. 402. ал 3 от НРД за медицински дейности 2018 г., за нарушение на чл. 376, ал. 1 от НРД 2018 за МД; по т. 6 за ИН № 8151 по КП № 8 - финансова неустойка в размер на 300, 00 (триста) лева, на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицински дейности 2018 г., за нарушение на чл. 279, ал. 2 във връзка с чл. 345, ал. 1, т. 1 от НРД 2018 за МД и по т. 7 за ИН № 7253 по КП № 8 - финансова неустойка в размер на 200. 00 (двеста) лева, на основание чл. 402, ал. 3 от НРД за медицински дейности 2018 г., за нарушение на чл. 376, ал. 1 от НРД 2018 за МД. Изложени оплаквания за незаконосъобразност, неправилност и необоснованост на решението в отхвърлителната му част. Иска се отмяна на съдебния акт и постановяване на ново решение, с което оспореният административен акт в обжалваната част да бъде отменен. Претендират се разноски. По отношение жалбата на НЗОК излага доводи за неоснователност на оплакванията.

НЗОК обжалва решението в частта, с която е отменена Заповед за налагане на санкции № РД-253 С-332/15.11.2018 г., по отношение на т. 1 за ИН № 7690 по КП № 7 - финансова неустойка в размер на 300, 00 (триста) лева, на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицински дейности 2018 г., за нарушение на чл. 280, ал. 1, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т. 6, б. "а" от НРД 2018 за МД; по т. 2. за ИН № 8400 по КП № 7 - финансова неустойка в размер на 300, 00 (триста) лева, на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицински дейности 2018 г., за нарушение на чл. 280, ал. 1, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т. 6, б. "а" от НРД 2018 за МД; по т. 3 за ИН № 7107 по КП № 7 - финансова неустойка в размер на 300. 00 (триста) лева, на основание чл. 400, ал. 3 от ПРД за медицински дейности 2018 г., за нарушение на чл. 280, ал. 1, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т. 6, б. "а" от НРД 2018 за МД.; по т. 5 за ИН № 8355 по КГ1 № 8 - финансова неустойка в размер на 300, 00 (триста) лева, на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицински дейности 2018 г., за нарушение на чл. 280, ал. 1, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т. 8 от НРД 2018 за МД. Изложени са оплаквания за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон и необоснованост-касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на съдебния акт и постановяване на ново решение, с което оспореният административен акт на управителя на НЗОК в посочените части като законосъобразен и правилен да бъде потвърден. Претендират се разноски. По отношение жалбата на МБАЛ "Света Анна-Варна" АД излага доводи за неоснователност на оплакванията.

Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на двете касационни жалби.

Върховният административен съд, шесто отделение намира касационните жалби за процесуално допустими като подадени в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от страни с правен интерес. Разгледани по същество са неоснователни по следните съображения:

Установено е от фактическа страна, че МБАЛ "Света Анна-Варна" АД по силата на сключен с НЗОК индивидуален договор № 030816/29.05.2018 г. извършва здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК по клинични пътеки, подробно разписани в съответните договорни клаузи. Със Заповед № РД-25-514/28.06.2018 г., управителят на НЗОК е разпоредил на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО извършване на проверка по изпълнение на договорите на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие на НРД за медицинските дейности за 2018 г., както и за внезапен контрол по време на оказване на болнична медицинска помощ. За резултатът от проверката е съставен протокол по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО. В раздел две на протокола проверяващите са изложили констатациите си от извършената проверка на дейността по клинични пътеки и по конкретно по КП № 7 "Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 грама, първа степен на тежест."

Констатирано по т. 1, ИН/история на новороденото/ № 7690, от 11.05. до 16.05.2018 г., че в случая не са спазени индикациите за хоспитализация. Детето е доносено, без компликации при раждането, с добра послеродова адаптация. Комплексът от клинични и параклинични данни не доказват наличие на патологична жълтеница, налагаща прилагането на специфично лечение-фототерапия. Не е отразено влошаване на състоянието на детето: отпуснатост, отказ от сучене, които са симптоми на патологичната жълтеница. Записаната в ИН стойност на билирубин е в ниво за физиологична жълтеница на съответната възраст-4-ти ден.

По т. 2, ИН № 8400, от 23.05. до 28.05.2018 г. са изложени констатациите на проверяващите, че в случая не са спазени индикациите за хоспитализация. Детето е доносено, изплакало веднага. Комплексът от клинични и параклинични данни не доказват наличие на патологична жълтеница, налагаща прилагането на специфично лечение-фототерапия. Не е отразено влошаване на състоянието на детето: отпуснатост, отказ от сучене, които са симптоми на патологичната жълтеница. Записаната в ИН стойност на билирубин е в ниво за физиологична жълтеница на съответната възраст. При прилагане на фототерапията не е наличен субиктер. При дехоспитализацията с наличие на субиктер е определено като клинично здраво.

По т. 3, № 7107, от 1.05. до 6.05.2018 г. са изложени констатациите на проверяващите по ИН, че в случая не са спазени индикациите за хоспитализация. Детето е доносено, изплакало веднага, с нормално тегло и ръст. Комплексът от клинични и параклинични данни не доказват наличие на патологична жълтеница, налагаща прилагането на специфично лечение- фототерапия. Не е отразено влошаване на състоянието на детето: отпуснатост, отказ от сучене. Записаната в ИН стойност на билирубин е в ниво за физиологична жълтеница на съответната възраст.

По т. 4 са изложени констатациите на проверяващите, че по ИН № 7252 от 3.05. до 9.05.2018 г. са подписани първичен медицински документ- "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" /бл. МЗ-ИЗОК № 7 и епикриза от д-р М. Маринова-началник Неонатологично отделение, която е била в отпуск на 9.05., 10.05. и 11.05.2018 г. Съгласно чл. 376, ал. 1 от НРД 2018 за МД, лекар който отсъства поради ползване на отпуск, няма право да подписва документи по чл. 288, първични медицински и финансови документи и епикризи за периода на отсъствието си.

По т. 5 са изложени констатациите на проверяващите по ИН № 8355 от 22.05. до 29.05.2018 г., че в случая не са изпълнени всички критерии за дехоспитализация- липсва обективен статус при изписване, не е обективирано клиничното овладяване на симптоматиката, не е документирано, че липсва медицински риск от приключване на болничното лечение, не е проследено и доказано стабилизиране на хемодинамиката - няма данни за стойностите на сърдечна честота и артериално налягане.

По т. 6 са изложени констатациите на проверяващите по ИН № 8151 от 19.05. до 26.05.2018 г. проверяващите са преценили, че в случая не са спазени изискванията относно изпълнение на медицински дейности от лекар без специалност.

По т. 7 са изложени констатациите на проверяващите по ИН № 7253 от 3.05. до 10.05.2018 г. е подписан първичен медицински документ-"Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" /бл. МЗ-НЗОК № 7 и епикриза от д-р М. Маринова-началник Неонатологично отделение, която е била в отпуск на 9.05., 10.05. и 11.05.2018 г.

След връчването на протокола, на 24.07.2018 г. МБАЛ [фирма] е депозирало възражения и спорът е разгледан от арбитражната комисия по чл. 75 от ЗЗО. Арбитражната комисия не е стигнала до решение по констатираните нарушения по КП № 7, т. 1, т. 2, т. 3, ИН № 7690; 8400; 7107, поради равен брой на гласовете. Същия е бил резултата и по КП № 8, т. 5 от КП, ИН № 8355. По останалите точки от възражението арбитражната комисия е потвърдила констатациите на проверяващите органи с 6: 0 гласа. На основание чл. 76, ал. 1 и 2 от ЗЗО и чл. 410, ал. 1 от НРД за медицински дейности 2018 г. управителя на НЗОК е издал Заповед № РД-253 С-332/15.11.2018 г., с която е наложил санкции за посочените в КП нарушения, както следва:

1. По т. 1 за ИН № 7690 по КП № 7 - финансова неустойка в размер на 300, 00 (триста) лева, на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицински дейности 2018 г., за нарушение на чл. 280, ал. 1, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т. 6, б. "а" от НРД 2018 за МД.

2. По т. 2 за ИН № 8400 по КП № 7 - финансова неустойка в размер на 300, 00 (триста) лева, на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицински дейности 2018 г., за нарушение на чл. 280, ал. 1, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т. 6, б. "а" от НРД 2018 за МД.

3. По т. 3 за ИН № 7107 по КП № 7 - финансова неустойка в размер на 300. 00 (триста) лева, на основание чл. 400, ал. 3 от ПРД за медицински дейности 2018 г., за нарушение на чл. 280, ал. 1, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т. 6, б. "а" от НРД 2018 за МД.

4. По т. 4 за ИН № 7252 по КП № 7 - финансова неустойка в размер на 200, 00 (двеста) лева, на основание чл. 402, ал. 3 от НРД за медицински дейности 2018 г., за нарушение на чл. 376, ал. 1 от НРД 2018 за МД.

5. По т. 5 за ИН № 8355 по КГ1 № 8 - финансова неустойка в размер на 300, 00 (триста) лева, на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицински дейности 2018 г., за нарушение на чл. 280, ал. 1, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т. 8 от НРД 2018 за МД.

6. По т. 6 за ИН № 8151 по КП № 8 - финансова неустойка в размер на 300, 00 (триста) лева, на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицински дейности 2018 г., за нарушение на чл. 279, ал. 2 във връзка с чл. 345, ал. 1, т. 1 от НРД 2018 за МД.

7. По т. 7 за ИН № 7253 по КП № 8 - финансова неустойка в размер на 200. 00 (двеста) лева, на основание чл. 402, ал. 3 от НРД за медицински дейности 2018 г., за нарушение на чл. 376, ал. 1 от НРД 2018 за МД.

В хода на съдебното следствие са били изслушани две СМЕ, относно въпросите, касаещи необходимост от медицински познания, а именно дали са били спазени индикациите за хоспитализация на пациентите по т. 1-3 от процесната Заповед, респективно спазени ли са индикациите за дехоспитализация по т. 5.

Съгласно заключението на първата СМЕ индикациите за хоспитализация са били на лице при пациента по т. 2 от заповедта, докато при тези по т. 1 и 3, не са били налице. По т. 5, вещото лице е дало заключение, че дехоспитализацията е била извършена при завършен диагностично-терапевтичен алгоритъм по КП № 8. По допуснатата повторна експертиза за изследване на индикациите по т. 1 и 3 от заповедта. Съгласно заключението индикации за хоспитализация са били налице и при тези два случая, като за да достигне до заключението си, вещото лице се е позовало на съпътстващите рискови фактори.

Съдът е приел, че по т. 1, 2, 3 и 5 жалбата е основателна, респ. по отношение на т. 4, 6 и 7 за неоснователна. Позовал се е приложимата нормативна уредба, събраните в хода на процеса доказателства и експертизата на вещите лица. По отношение на санкциите, съдът ги е приел за законосъобразни и правилни.

Решението е правилно.

Първоинстанционният съд подробно е установил релевантните за спора факти и обстоятелства в съответствие със събраните по делото писмени доказателства и заключенията на съдебно – медицинските експертизи, и е формирал обосновани правни изводи. Обсъдена е предвидената в ЗЗО процедура за контрол на изпълнението на болничната помощ и аргументирано е прието, че не са допуснати нарушения на административнопроизводствените правила, които да са от категорията на съществените. Оспореният административен акт е мотивиран в достатъчна степен и съответства на констатациите на проверяващия екип. Размерът на наложените санкции е съобразен с вида и тежестта на извършените нарушения, обективирани в съставения констативен протокол. Отразените в протокола нарушения на изпълнителя са подробно описани правно и фактически на база събраните медицински документи и преценката на проверяващия екип и по – конкретно неизпълнение на чл. 280, ал. 1, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т. 6, б. "а" и т. 8, чл. 376, ал. 1, чл. 279, ал. 2 и чл. 376, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г.

Правилно първоинстанционният съд е приел, че по отношение на т. 1, т. 2, т. 3 и т. 5 от заповедта е налице нарушение на материалния закон. Изводите на съда за липса на нарушения на индикациите за хоспитализация и дехоспитализация на пациенти в тази част на заповедта са обосновани и съответстват на заключенията на вещите лица по назначените съдебно – медицинските експертизи. По отношение на т. 4, т. 6 и т. 7 е налице допуснато нарушение на договорите от страна на здравното заведение и санкциите са правилно наложени. В тази връзка неоснователни са наведените оплаквания на МБАЛ "Света Анна-Варна" АД за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон свързано с издаване на заповедта при липса на законово основание. Разпоредбата на чл. 376, ал. 1 от НРД 2018 е категорична, че лекар специалист, оказващ БМП по КП, АПр и КПр, който отсъства поради ползване на отпуск, заболяване, командировка или други причини, няма право да извършва медицински дейности свързани с лечението на пациенти, както и да подписва документи по чл. 288, първични медицински и финансови документи и епикризи за периода на отсъствието си. По делото е безспорно установено, че документите по т. 4 и т. 7 са подписани от д-р М. Маринова-началник Неонатологично отделение, която е била в отпуск. По т. 6 д-р Талиб е бил дежурен на 8/9.05.2018 г. е работил без ръководство на специалист Д-р В. Талиб е лекар без специалност и не е включен като изпълнител на КП № 8.

Освен това в процесната заповед са посочени нормите на чл. 76, ал. 1 и 2 от ЗЗО и чл. 410, ал. 1, чл. 418, ал. 1, ал. 3 и ал. 4 от НРД за МД 2018 г., които са във връзка със становището на арбитражната комисия и потвърдените с него констатации на проверяващите длъжностни лица. Спазена е процедурата по налагане на санкциите. По своята същност предвиденият арбитраж за всеки един отделен случай по чл. 75, ал. 5 от ЗЗО не разрешава спора с окончателен акт и не подлежи на отделен съдебен контрол. С оглед разпоредбата на чл. 76, ал. 1 от ЗЗО следва да се приеме, че положителното решение на арбитражната комисия се явява задължителна процесуална предпоставка за налагане на санкция и елемент от фактическия състав на издаване на административния акт, с който се налагат финансови санкции на медицинското заведение.

По изложените съображения и при извършената проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК настоящият състав приема, че обжалваното решение е валидно, допустимо и правилно. Не са налице твърдените касационни основания за неговата отмяна, поради което следва да бъде оставено в сила.

С оглед изхода на спора разноските в настоящата инстанция остават за страните така, като са сторени.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,