Решение № 12701 от 24.10.2017 г. на ВАС по адм. д. № 5557/2016 г.

Решение № 12701 от 24.10.2017 г. на ВАС по адм. д. № 5557/2016 г., VI о., докладчик съдията Росен Василев Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс/АПК/. Образувано е по касационна жалба от директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ гр. Я., подадена чрез старши юрисконсулт К. Н., против решение № 34 от 16.03.2016 г. по адм. дело № 2/2016 г. на Административен съд Я., с което е отменена писмена покана с изх. № 29-02-667/17.12.2015 г. на директора на РЗОК гр. Я. за възстановяване на суми от МБАЛ "Св. И. Р." ЕООД, гр. Е., получени без правно основание в размер на 1200 лева, издадена на основание чл. 76а ЗЗО, и са присъдени разноски. Поддържат се доводи за неправилност на решението, вследствие нарушение на материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК, поради което се иска отмяната му. Сочи се, че са налице предпоставките на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО за издаване на писмената покана поради неспазване на критериите за дехоспитализация от страна на лечебното заведение. Иска се отмяна на обжалваното решение и отхвърляне оспорването по писмената покана. Претендира се заплащане на направените разноски и юрисконсултско възнаграждение. Ответникът- МБАЛ "Св. И. Р." ЕООД, гр. Е. - представлявано от управителя Д. П., с писмено становище оспорва касационната жалба. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, като взе предвид доказателствата по делото и доводите в касационната жалба, намира следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. Разгледана по същество е основателна. С обжалваното решение на Административен съд гр. Я. е отменена писмена покана с изх. № 29-02-667/17.12.2015 г. на директора на РЗОК гр. Я., с която МБАЛ "Св. И. Р." ЕООД, гр. Е. е поканено да възстанови суми, получени без правно основание в размер на 1200 лева. За да постанови това решение, съдът е приел, че в обжалваната покана липсват мотиви защо административният орган е избрал да бъдат възстановени именно сумите по първата хоспитализация, също така не е посочил кои точно критерии за дехоспитализация са нарушени. Посочил е, че неспазването на принципа за съразмерност, регламентиран в чл. 6 АПК, както и на принципа за последователност и предвидимост, посочен в чл. 13 АПК, представляват самостоятелно основание за отмяна на административния акт като незаконосъобразен. По съображения в насока за липса на мотиви за издаването й, съдът е отменил процесната покана. Така постановеното решение е неправилно. От фактическа страна е установено, че МБАЛ "Св. И. Р." ЕООД, гр. Е., е изпълнител по сключения с НЗОК Договор № 280290/27.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки от Приложение № 5 към чл. единствен на Наредба № 40/24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и приложения № 16 от НРД за медицинските дейности за 2015 г. Възложителят се е задължил да заплаща дейностите по ал. 1, съгласно ПМС № 94/24.04.2014 г. за приемане на Методика за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ и Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение № 2А и № 2Б към чл. 2. Производството по издаването на оспорения административен акт е започнало със заповед № РД-24-561/15.10.2015 г. на директора на РЗОК гр. Я. за извършване на медицинска проверка на МБАЛ "Св. И. Р." ЕООД, гр. Е., в периода от 16.10.2014 г. -30.10.2014 г. Проверката е приключила с констативен протокол, връчен на МБАЛ "Св. И. Р." ЕООД, гр. Е. на 22.10.2015 г. Съставен е и протокол за неоснователно получени суми № 196/22.10.2015 г., връчен на дружеството на 22.10.2015 г. Въз основа на констатациите, съдържащи се в констативния протокол и в протокола за неоснователно получени суми, директорът на РЗОК гр. Я. е издал оспорената покана с изх. № 29-02-667/17.12.2015 г. Прието е на основание чл. 76а ЗЗО, че изпълнителят на болнична помощ е получил неоснователно суми за три случая ИЗ № 1131/2015 г., ИЗ № 1269/2015 г., и двете по КП № 144; и ИЗ № 1193/2015 г. по КП № 52. В констативния протокол са описани обстоятелства, които представляват нарушения, поради това че са настъпили последващи рехоспитализации в друго лечебно заведение, няколко дни след дехоспитализацията на пациентите, по същата клинична пътека, за същото заболяване. Установено е от фактическа страна, че по отношение на здравноосигуреното лице по ИЗ № 1131/2015 г. по КП 144 Г. И., с диагноза "лъжливо раждане преди навършени 37 гестационни седмици", след пролежани 6 дни в АГО се изписва с подобрение. След 10 дни е изпратена от гр. Е. в гр. Я. и е оперирана преждевременно. ИЗ № 1269/2015 г. С. Т. по КП № 144 с диагноза "заплашващ аборт" се изписва с подобрение, насочена е за консултация с нефролог или хирург, но на следващия ден постъпва в болницата в гр. Я., където провежда лечение с антибиотик. ИЗ № 1193/2015 г. по КП № 52 Н. С. с диагноза "изострена хронична недостатъчност" е приета в средно тежко състояние, след което състоянието е овладяно. След ново влошаване на състоянието й, е приета в Университетската болница гр. С. Загора, като скоро след това екзетира. С оспорения акт е отказано заплащане по описаните истории на заболяване по КП № 144 и 52 с мотиви, че не са били изпълнени критериите за дехоспитализация. По делото е направено искане от оспорващата страна за назначаване на съдебномедицинска експертиза, която да бъде изготвена от специалисти акушер-гинеколог и кардиолог, но съдът е счел, че това не е необходимо. Съгласно чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване - Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. По своето естество цитираната разпоредба, с която се регламентират условията за заплащане на оказана болнична медицинска помощ и се създава правило за поведение, е материалноправна. След като в разпоредбата не е уточнено кой от случаите по съответната КП подлежи на заплащане, тя следва да бъде приложена след тълкуване по правилото на чл. 46, ал. 1 от Закона за нормативните актове - съобразно смисъла, който най-много отговаря на други разпоредби, на целта на тълкувания акт и на основните начала на правото на Р. Б. На основание чл. 76а и чл. 76б ЗЗО на възстановяване подлежат сумите, получени от изпълнителите на медицинска помощ по договори с НЗОК без правно основание. В този смисъл е нормата на чл. 228 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015 г. /НРД МД за 2015 г./, в която е предвидено, че при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъма на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. За да се приложи правилно разпоредбата чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г., следва да се извърши проверка и да се установи в кой от случаите - при първата или повторната хоспитализация преди изтичане на срок от 30 дни, са били допуснати нарушения на нормативните правила по съответната КП. Няма нормативно основание да се приеме презумптивно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация. При установеното по делото, че е налице последваща хоспитализация и лечение в друго лечебно заведение, следва да има извършена проверка и евентуално да се установи има ли нарушения при някоя от дехоспитализациите или са налице причини извън страните по договора които са наложили повторната хоспитализация. Доколко между страните съществува медицински спор във връзка с изпълнението на критериите за дехоспитализация, е фактически въпрос и той следва да се изяснява за всеки конкретен случай с допустимите от закона доказателства. За отговорите на тези въпроси се изискват специални познания, с каквито по правило съдът не разполага и затова на основание чл. 195, ал. 1 ГПК, приложим субсидиарно съгласно чл. 144 АПК, първоинстанционният съд е следвало да назначи извършването на експертиза от вещо лице с познания в обсъжданата област, което да даде заключение по посочените въпроси. Като не е изпълнил това задължение съдът е допуснал съществено процесуално нарушение и е постановил решението при неизяснена фактическа обстановка, което от своя страна прави необоснован извода за нарушение на материалния закон. Обжалваното съдебно решение е постановено при съществени нарушения на съдопроизводствените правила и на материалния закон, което налага отмяната му. По изложените съображения, обжалваното съдебно решение е неправилно и следва да бъде отменено и поради това, че съдът е допуснал съществено нарушение на съдопроизводствени правила и за решаването на делото не е достатъчно събирането на писмени доказателства, съгласно чл. 222, ал. 2, т. 1 и т. 2 АПК, делото следва да бъде върнато за ново разглеждане от друг състав на съда. При новото разглеждане следва да бъдат обсъдени посочените по-горе релевантни въпроси, както и да бъде назначена експертиза със съответно формулирана задача. При този изход на спора не се присъждат разноски за настоящото производство, като въпросът за възлагането им следва да бъде разрешен при новото разглеждане на делото, съгласно чл. 226, ал. 3 АПК. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 и чл. 222, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение