Решение № 12714 от 22.11.2024 г. на ВАС по адм. д. № 2827/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Пазарджик, чрез процесуален представител юрисконсулт С. Банкатев против Решение 582/12.02.2024 г., постановено по адм. дело 630/2023 г. по описа на Административен съд Пазарджик, с което е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 13 РД-25ПП-38/15.05.2023 г., издадена от директора на РЗОК Пазарджик, в частта й по т. II по КП 48 Диагностика и лечение на [диагноза] в детска възраст по т. 1.1 1.15, с която е постановено възстановяване на суми получени без правно основание в размер на 16240 лева (шестнадесет хиляди двеста и четиридесет лева) от МБАЛ Пазарджик АД с ЕИК 130072241 и РЗОК е осъдена да заплати разноски. Касаторът излага съображения, че решението на административния съд е неправилно поради нарушение на материалния закон, при допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила и е необосновано. Позовавайки се на касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК, жалбоподателят иска отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу писмената покана. Претендира присъждане на съдебните разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът - МБАЛ Пазарджик АД чрез процесуален представител М. Мерджанов, оспорва жалбата като неоснователна, моли съдът да остави в сила решението на първоинстанционния съд, както и да му се присъдят разноските по делото. Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че Административен съд Пазарджик е изяснил обстоятелствата по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка, и приложимото материално право, което обосновава липсата на посочените в касационната жалба основания по чл. 209, т. 3 АПК за отмяна на съдебното решение. Върховният административен съд, шесто отделение намира, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК и срещу акт подлежащ на касационно оспорване. Разгледана по същество, жалбата е основателна. Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е писмена покана, издадена на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), с която МБАЛ Пазарджик е поканена да възстанови на НЗОК сумата от 17 269,90 лева, на основание чл. 390, ал. 1 от НРД за МД 2020 2022 г. във връзка с нарушение на изискванията на чл. 292, т. 6 б. а и б. б във връзка с Приложение 17 КП 48 от НРД за МД 2020 2022 г. От фактическа страна съдът е приел за установено следното: Административното производство в рамките, на което е издадена процесната писмена покана, е започнало със заповед за проверка, издадена от директора на РЗОК Пазарджик и на основание чл. 20, ал. 1, т. 2, чл. 72, ал. 2, ал. 6 ЗЗО. В изпълнение на заповедта длъжностни лица от РЗОК - Пазарджик са извършили проверката, като резултатите от нея са обективирани в протокол 13/РД-24-281-2/21.10.2022 г. Съгласно отразените в него констатации лечебното заведение не е спазило изискванията на чл. 292, т. 6 б. а и б. б във връзка с Приложение 17 КП 48 от НРД за МД 2020 2022 г., по отношение на: ИЗ 458/2022 г. на ЗОЛ Я. Л. К., ИЗ 781/2022 г. на ЗОЛ В. С. И., ИЗ 1467/2022 г. на ЗОЛ В. Й. З., ИЗ 2374/2022 г. на ЗОЛ Н. Т. Б., ИЗ 3354/2022 г. на ЗОЛ А. Б. Т., ИЗ 3556/2022 г. на ЗОЛ В. М. Б., ИЗ 4358/2022 г. на ЗОЛ Д. И. Ш., ИЗ 4274/2022 г. на ЗОЛ З. В. Я., ИЗ 1140/2022 г. на ЗОЛ М. З. К., ИЗ 652/2022 г. на ЗОЛ М. А. К., ИЗ 1959/2022 г. на ЗОЛ В. З. В., ИЗ 2786/2022 г. на ЗОЛ Я. К. О., ИЗ 4386/2022 г. на ЗОЛ З. И. Ш., ИЗ 6737/2022 г. на ЗОЛ С. К. К., ИЗ 5920/2022 г. на ЗОЛ Н. Р. Р., ИЗ 3106/2022 г. на ЗОЛ И. М. Т.. На 26.04.2021 г. е подадено Възражение 29-02-2052, с което са оспорени констатациите в протокола, като се твърди, че нямат отношение към проверката. Производството е приключило с издаване на Писмена покана 13РД-25ПП-38/15.05.2023 г., с която лечебното заведение е поканено да възстанови неоснователно получената сума в размер на 17,296.90 лева. С решението си, предмет на касационен контрол, съдът е приел, че оспореният пред него административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона писмена форма, не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но актът е в противоречие с материалноправните разпоредби. Поради това съдът е отменил т. II от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Решението е валидно и допустимо, но неправилно. Основателни са касационните доводи за неправилност на съдебното решение поради нарушение на материалния закон. Според предвиденото правило в чл. 280 от НРД за МД за 2020-2022 г. изпълнителят на болнична медицинска помощ (БМП) в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента, прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение КП, АПр и КПр. Визираната в чл. 288, ал. 1 от същия НРД императивна разпоредба сочи, че клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Съобразно ал. 2 дейностите и услугите в обхвата на диагностичните, лечебните и рехабилитационни дейности и услуги по време на хоспитализацията съгласно ДЛА на съответната КП, се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. От анализа на упоменатите разпоредби на чл. 280 и чл. 288, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г. следва, че при предоставяне на дължимите медицински грижи от страна на лечебното заведение, трябва да се прилагат утвърдени медицински стандарти по клинични пътеки (КП). Правилото за тях се сдържа в чл. 292 от НРД за МД за 2020-2022 година. Според последно посоченият текст клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. В т. 6 на чл. 292 от НРД за МД за 2020 2022 е предвидено, че следва да бъдат изпълнени задължително по съответната КП индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация. По чл. 292, т. 6, б. "а" от НРД за МД за 2020 2022 г. индикациите за хоспитализация включват задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. По делото пред първоинстанционния съд спорът е бил съсредоточен относно изпълнението на КП 48 Диагностика и лечение на [диагноза] в детска възраст към Приложение 17 от НРД за МД за 2020-2022 г., по записани индикации за хоспитализация и лечение на 15 деца. Незабавен прием, диагностика и лечение на деца с [диагноза] е налице в случаите изчерпателно изброени от т. 1 до т. 12 към II. Индикации за хоспитализация и лечение по съответната КП 48. Изрично е посочено, че за тежка се приема [диагноза] с поява на един или няколко от изброените в т. 1 - т. 12 критерии. При кумулативното им наличие се налага обсъждане за провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмология - детски пневмофтизиатър. В даденото определение за тежка [диагноза] се съдържат индикациите за хоспитализиране по т. 2 и т. 6. Никъде не е упоменато, че за да се стигне до процесното обсъждане, е нужно да са налице кумулативно индикациите за хоспитализация и тежка [диагноза] . Също така никъде в КП 48 не е посочено, че става дума за определение за тежка [диагноза] , както твърди вещото лице, изготвило заключението на съдебно-медицинската експертиза. В процесните ИЗ всички ЗОЛ са имали поне едно от посочените по-горе индикации по заключението на вещото лице, което е било предпоставка за обсъждане за провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация с детски пневмофтизиатър. Административният орган правилно е отчел липсата на обсъждане като нарушение на изискванията на чл. 292, т.6, б. а и б. б във връзка с Приложение 17, КП 48 от НРД за МД 2020-2022 г. Правилно е издал писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 23РД-25ПП-38/15.05.2023 г. Неправилен е изводът на първоинстанционния съд, че алгоритъмът на КП 48 е спазен, както в неговите индикации за хоспитализация, така и в критериите за дехоспитализация, позовавайки се на заключението на СМЕ. Следва да бъде посочено, че съдът не е длъжен да възприеме заключението на вещото лице, дори то да не е оспорено от страните. Заключението на експертизата се преценява съобразно всички доказателства по делото, неговата пълнота, яснота и обоснованост (чл. 202 ГПК, вр. с чл. 144 АПК). Първоинстанционният съд се е позовал на заключението на вещото лице без да съобрази, че същото е двусмислено, прекалено общо и по начина, по който е формулирано не може с категоричност да се направи извод дали действително е спазен диагностично- лечебният алгоритъм при всички 15 ЗОЛ и дали общите академични постановки в медицината за "тежка" [диагноза], обективирани в заключението, намират или не своя конкретен израз в специфичността на случаите по раздел II от писмената покана. Процесната покана е издадена на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, според която директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил тези суми без основание, но действията му не са свързани с извършване на административно нарушение по ЗЗО, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Като е достигнал до противоположен правен извод за материална незаконосъобразност на издадения административен акт, първоинстанционният административен съд е постановил неправилно съдебно решение поради противоречие с материалния закон, което и като необосновано, следва да бъде отменено, а спорът разрешен по същество. Подадената първоинстанционна жалба следва да бъде отхвърлена като неоснователна. С оглед изхода на спора, при своевременно направеното искане за присъждане на разноски за двете съдебни инстанции, от страна на касатора, ответната страна следва да бъде осъдена, на основание чл. 143, ал. 3 АПК, да заплати сумата от 100 лева представляваща юрисконсултско възнаграждение за осъществено процесуално представителство в касационното производство, заплатена държавна такса, сумата от 300 лева внесен депозит за вещо лице по допусната съдебно- медицинска експертиза в производството пред първоинстанционния съд и сумата от 100 лева за осъществено процесуално представителство пред касационната инстанция, или общо сумата в размер на 700 лева. Водим от горното и на основание чл. 221, ал.2, предл. второ АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,