Решение № 8199 от 3.06.2019 г. на ВАС по адм. д. № 7190/2018 г.

Решение № 8199 от 3.06.2019 г. на ВАС по адм. д. № 7190/2018 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) – Кюстендил, подадена чрез пълномощника гл. юрисконсулт Иванова, срещу решение № 92 от 19.04.2018 г., постановено по административно дело № 50/2017 г. по описа на Административен съд – Кюстендил, с което съдът е: 1) отменил т. 6, т. 11, т. 13 и т. 14 от Заповед за налагане на санкции № РД-20-664-7/7.02.2017 г. на директора на РЗОК - Кюстендил; 2) отхвърлил оспорването на МБАЛ "Д-р Никола Василиев" АД срещу посочената заповед за налагане на санкции на директора на РЗОК - Кюстендил в частите по т. 2 - 5 и т. 15 от същата; 3) осъдил РЗОК - Кюстендил да заплати на МБАЛ "Д-р Никола Василиев" АД деловодни разноски в размер на 731.52 лв. Развитите съображения от касаторовия повереник са за неправилност на атакувания съдебен акт в частта по т. 6, т. 11, т. 13 и т. 14 от Заповед за налагане на санкции № РД-20-664-7/7.02.2017 г. на директора на РЗОК – Кюстендил, и са относими към отменителните основания по чл. 209, т. 3 от АПК – нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Исканията са за отмяна на решението в оспорената му отменителна част и присъждане на направените съдебно-деловодни разноски. Ответникът по касация - МБАЛ "Д-р Никола Василиев" АД, гр. Кюстендил, не изразява становище по касационната жалба. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост и основателност на касационната жалба в частта по т. 6 и т. 11 от процесната заповед и предлага решението на първоинстанционния съд да бъде отменено по отношение на нея, а в останалата да се потвърди. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за които оспореното с нея решение е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира за установено следното: С процесната Заповед за налагане на санкции № РД-20-664-7/7.02.2017 г. на директора на РЗОК - Кюстендил, предмет на съдебен контрол в първоинстанционното производство, на МБАЛ "Д-р Никола Василиев" АД са наложени 18 санкции по 200 лв. всяка и в общ размер от 3 600, 00 лв. – 18 финансови неустойки за нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от ЗЗО и нарушения на чл. 154 във връзка с чл. 189, т. 8 от НРД МД 2015 г. и Приложение № 11 към Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса (НС на НЗОК), нарушение на чл. 154 във връзка с чл. 189, т. 6, б. "б" от НРД МД 2015 г. и Приложение № 11 към решението на НС на НЗОК, нарушения на чл. 157, ал. З и ал. 4 от решението на НС на НЗОК, нарушения на чл. 154 във връзка с чл. 189, т. 6, б. "а" от НРД МД 2015 г. и Приложение № 11 към решението на НС на НЗОК във връзка с чл. 263, ал. 3, както и чл. 261, ал. 5 и ал. 6 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК. В развилото се съдебно производство по реда на чл. 145 и следв. от АПК от фактическа страна е установено, че между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК – Кюстендил, като възложител, и МБАЛ "Д-р Никола Василиев" АД, като изпълнител, е сключен договор № 100376 от 12.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, като към същия е подписано и допълнително споразумение № 047 от 26.05.2016 г. Със Заповед № РД-20-664/7.11.2016 г. е наредено извършване на финансова проверка на МБАЛ "Д-р Никола Василиев" АД на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 3 от ЗЗО от директора на РЗОК - Кюстендил, със срок на проверката до 11.11.2016 г., вид и обхват на проверката – тематична, съвместна. Проверката е извършена на 10.11.2016 г. от определените контрольори от РЗОК – Кюстендил, като резултатите от същата са обективирани в констативен протокол № РД-20-664-1/11.11.2016 г. и са установени следните нарушения: по т. 2-6 - нарушения на чл. 154 във връзка с чл. 189, т. 8 от НРД МД 2015 г. и Приложение № 11 към решението на НС на НЗОК, т. к. в процеса на диагностика и лечение на пациентите, ИБМП не е приложил утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП - не са спазени медицинските критерии за дехоспитализация по КП № 74 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума", КП № 84 "Диагностика и лечение на остър и хроничен обострен пиелонефрит" и КП № 88 "Диагностика и лечение на хронична бъбречна недостатъчност". По т. 6 - КП № 84, ЗОЛ с ИЗ № 9672, лекувано през периода 10.10.2016 г. -14.10.2016 г. с окончателна диагноза "Хроничен обострен пиелонефрит и придружаващи заболявания Фибромиалгия. ЖДА. " При постъпване в болничното заведение е назначено изследване на ПКК - Hb 70 g/l, което изследване е еднократно за периода на хоспитализация. Нарушението е за това, че по време на болничния престой не са предприети действия от страна на лекуващия екип за корекция на стойността и поради обстоятелството, че в ИЗ след последния декурзус на 14.10.2016 г. е отразена консултация с хематолог - тежка по степен микроцитна по MCV анемия с констелация на железен дефицит и е записано проследяване в амбулаторни условия. По т. 11 - нарушение на чл. 154 във връзка с чл. 189, т. 6, б. "б" от НРД МД 2015 г. и Приложение № 11 към решението на НС на НЗОК, т. к. в процеса на диагностика и лечение на пациента, ИБМП не е приложил утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП - не са спазени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) на КП № 113. 2 "Диагностика и консервативно лечение на световъртеж, разстройства в равновесието от периферен и централен тип". ЗОЛ, ИЗ № 9014, лекувано през периода 19.09.2016 г. -23.09.2016 г. Болният е насочен за хоспитализация от СИМП - специалист по нервни болести, с насочваща диагноза Н81. 4 Световъртеж от централен произход Е05. 0 Тереотоксикоза с дифузна гуша. Нарушението е за това, че по време на болничното лечение на пациента не е назначена/извършена консултация със специалист по ендокринология и изследване на TSH, не е назначено съответното лечение. Съгласно ДЛА на клиничната пътека при наличие на съпътстващи соматични или психични заболявания се включва съответното лечение след консултация. По т. 13-14 - нарушенията на чл. 157, ал. З и ал. 4 от решението на НС на НЗОК на пациенти по КП № 113. 2. По т. 13 - ЗОЛ с ИЗ № 9352, лекувано през периода 30.09.2016 г. - 9.10.2016 г., а по т. 14 - ЗОЛ с ИЗ № 9886, лекувано през периода 17.10.2016 г. -21.10.2016 г. И двамата пациенти са насочени за болнично лечение от специалист по нервни болести с насочваща диагноза Н81. 4 Световъртеж от централен произход. Нарушенията са за това, че в приложените към направленията за хоспитализация амбулаторни листове /представляващи неразделна част от медицинската документация/ липсват данни за предприетите диагностични и терапевтични дейности, в това число и обективни обстоятелства, мотивиращи становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболнична помощ. МБАЛ "Д-р Никола Василиев" АД е депозирало по реда на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК, с когото е сключило договор, писмено становище с възражения изх. № 3372/18.11.2016 г. по направените от проверяващите длъжностни лица констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола. Поради това е била сформирана арбитражна комисия по Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК на основание чл. 20, ал. 1, т. 2, и чл. 75, ал. 1 от ЗЗО, която с решение № 004/19.12.2016 г. е разгледала възражението на МБАЛ "Д-р Никола Василиев" АД и е потвърдила част първа т. 4, част пета, т. 6 от протокола, а отхвърлила част втора, т. 1 и т. 2 от протокола, като по останалите констатации на контролните органи на РЗОК – Кюстендил не е стигнала до окончателно решение поради равен брой противоположни гласове. Касационната инстанция споделя решаващият извод на Кюстендилския административен съд по отношение на т. 6, т. 11, т. 13 и т. 14 от визираните със заповедта нарушения, по следните съображения: По отношение на т. 6 от процесната заповед и ИЗ № 9672 по КП № 84 "Диагностика и лечение на остър и хроничен обострен пиелонефрит" съдът правилно е кредитирал компетентно изготвеното заключение на вещото лице по назначената по делото съдебномедицинска експертиза (СМЕ) и медицинската документация. Следва да се посочи, че са изпълнени от страна на лечебното заведение изискванията за дехоспитализация на пациентката по дадената КП. Действително тя е изписана без корекция на стойностите на хемоглобин, но както е посочило вещото лице и в съдебна зала, в случая се касае за пациент с хронична желязодефицитна анемия, която няма как да се подобри в рамките на 4 дни, колкото трае и болничният престой, а за реална промяна са необходими 3 седмици, като промяната зависи от самия пациент, дали ще приема назначените железни препарати. От епикризата е видно, че е насочена за проследяване в амбулаторни условия с контролни параклинични изследвания в хода на и след лечението, посочено е, че има право на два контролни прегледа в рамките на един месец след изписването. Съгласно т. 4 Дехоспитализация и определяне на следболничен режим от КП № 84 се провежда контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието (клинични/параклинични) и Медицински критерии за дехоспитализация: 1) повлияване на клиничните оплаквания (намаляване на болката и дизуричните оплаквания; 2) афебрилитет; 3) подобряване на лабораторните показатели - левкоцитурия, левкоцитоза; 4) задължително извършено микробиологично изследване при предходен положителен резултат. Посоченият като риск за пациента от страна на вещото лице следва да се класифицира като такъв, поет от нея в зависимост от това дали ще се лекува и дали редовно ще приема предписаните й препарати. По отношение на ИЗ № 9014 по КП № 113. 2 "Диагностика и консервативно лечение на световъртеж, разстройства в равновесието от периферен и централен тип" от медицинската документация относно хоспитализирането на пациентката се установява, че тя има придружаващо заболяване базедова болест, за което провежда лечение в амбулаторни условия. Съдът е кредитирал изготвената по делото съдебномедицинска експертиза, според която в конкретния случай се отнася не за наличие на съпътстващи соматични или психични заболявания, а за установено преди хоспитализацията, диагностицирано, лекувано, проследявано и продължило по време на хоспитализацията и след нея, лечение на тиреотоксикоза. Посочено е, че нивата на хормоните на щитовидната жлеза се променят бавно - в период за 20-30 дни и съответно по-честото им изследване се явява неоправдано, освен в изключителни случаи, какъвто не е бил даденият. Вещото лице не оправдава изследване на хормони и консултация за период от 4 дни болничен престой поради световъртеж и налична, но предходно установена и лекувана тиреотоксикоза, без да има данни за обострянето й. Правилно Административен съд – Кюстендил е кредитирал компетентно изготвеното заключение на назначената по делото съдебно-медицинска експертиза и е анализирал медицинската документация по делото, като е стигнал и до обоснован краен извод за спазен диагностично-лечебен алгоритъм по КП № 113. 2, който следва да е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи, и е задължителен за изпълнение. ДЛА включва изискването при наличие на съпътстващи соматични или психични заболявания да се включи съответното лечение след консултация. От заключението на вещо лице е видно, че по време на хоспитализацията е продължило назначеното лечение на наличното отпреди това придружаващо заболяване тиреотоксикоза, която не е обострена по време на болничния престой, и в случая не касае съпътстващо соматично или психично заболяване. Консултация не е била наложителна, т. к. в рамките на болничния престой лицето е приемало изписаните по-рано медикаменти и не е имало усложнения в жизнените показатели. По отношение на т. 13 спрямо ИЗ № 9352 и т. 14 спрямо ИЗ № 9886 от процесната заповед по КП № 113. 2 "Диагностика и консервативно лечение на световъртеж, разстройства в равновесието от периферен и централен тип" неоспорената СМЕ е обсъдена от инстанцията по същество на спора заедно с писмените доказателства, епикризи и др., като са изложени убедителни мотиви за кредитирането й с оглед на прецизността й. Направени са правилни крайни изводи за това, че лечебно-диагностичните цели не са могли да бъдат постигнати в условията на извънболничната помощ, тъй като въпреки проведените консултации с невролог, отоневролог и УНГ и проведеното лечение, оплакванията на пациентите от световъртеж, координационни нарушения и др. са продължили. Точно е прието, че данните на консултациите и лечението на пациентите са отразени в амбулаторните листове и останалата документация и е възприет изводът на вещото лице за това, че хоспитализациите са били необходими за диагностично уточняване чрез комплекс от високоспециализирани изследвания и активно наблюдение. Всички тези действия от страна на лечебното заведение са в съответствие с целите на нормативните актове за оказване на своевременна достатъчна и качествена здравна помощ. От така изложеното следва, че обосновката в касационната жалба за законосъобразност на административния акт в частта му по т. 13 и т. 14 не може да бъде споделена. Поради това настоящият съдебен състав счита, че оспореният съдебен акт в обжалваната част се основава на правилна преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при спазване на съдопроизводствените правила, поради което решението на Административен съд - Кюстендил не страда от наведените с касационната жалба пороци. Предвид изложеното тезата, която се силаеше да докаже касатора, за неправилност на първоинстанционното съдебно решение в обжалваната му част и законосъобразност на отменената с него заповед за налагане на санкции по отношение на т. 6, т. 11, т. 13 и т. 14, не може да бъде кредитирана. Като е отменил т. 6, т. 11, т. 13 и т. 14 от процесната заповед и е присъдил разноски в полза на жалбоподателя (ответник в настоящото производство), първоинстанционният съд е постановил правилен съдебен акт, който при липсата на касационни основания, водещи до неговата отмяна, трябва да бъде оставен в сила в оспорената му част (в останалата като необжалван в срок е влязъл в сила). При този изход на спора няма как да бъде уважена и акцесорната касаторова претенция за присъждане на сторените разноски по делото за държавна такса и юрисконсултско възнаграждение, а ответникът по касация не е претендирал присъждане на разноски. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предложение първо от АПК (редакция преди изменението в ДВ, бр. 77/2018 г.), Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение,