Решение № 16094 от 27.11.2019 г. на ВАС по адм. д. № 3488/2019 г.

Решение № 16094 от 27.11.2019 г. на ВАС по адм. д. № 3488/2019 г., VI о., докладчик съдията Юлия Тодорова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на "Специализирани болници за рехабилитация – Национален комплекс" ЕАД, със седалище и адрес на управление гр. София, бул. "Васил Левски" № 54, с ЕИК 130344823, подадена чрез директора на филиал гр. Кюстендил, против Решение № 15/28.01.2019 г., постановено по адм. дело № 448/2018 г. по описа на Административен съд Кюстендил, с което е отхвърлена жалбата на болницата срещу заповед за налагане на санкции № РД–20–468–4/20.09.2018 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Кюстендил (РЗОК - Кюстендил). Излагат се съображения за неправилност на решението, поради нарушение на материалния закон, както и за неговата необоснованост, които са касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3, предл. първо и предл. трето АПК. Касаторът се позовава на обстоятелството, че здравноосигуреното лице не е било обслужвано по клинична пътека, поради което не е имало основание административният орган да издаде обжалваната заповед. Досежно релевираните твърдения за неправилност поради нарушение на материалния закон касационният жалбоподател поддържа, че насочващата диагноза G 50. 1 "Атипична лицева болка" по КП № 262 "Физикална терапия и рехабилитация на болести на централната нервна система", с която пациентката е била изпратена за лечение в болницата, не е включена в индикациите за хоспитализация по тази клинична пътека. Затова лицето било хоспитализирано и лекувано извън договора на болницата с НЗОК и съответно медицинското обслужване следвало да се заплати от Х. Генова. Претендира се отмяна на решението на административния съд, както и на заповедта за налагане на санкции. Ответникът - директорът на Районната здравноосигурителна каса – Кюстендил не се явява и не се представлява в проведеното открито съдебно заседание. В писмено становище по делото процесуалният представител на ответната страна е оспорил касационната жалба с твърдения за нейната неоснователност, поради което счита, че следва да се отхвърли. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване и за правилност на решението на административния съд. Касационната жалба е процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК и срещу акт, подлежащ на касационно оспорване. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд Кюстендил е заповед № РД – 20 – 468 – 4/20.09.2018 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Кюстендил, с която на "Специализирани болници за рехабилитация – Национален комплекс" ЕАД, филиал Кюстендил са наложени две санкции, всяка от по 200 лева. По–конкретно за нарушение на чл. 30, ал. 2 от НРД за МД 2018 г., изразяващо се в неспазване на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), е наложена финансова неустойка по чл. 400, ал. 3 от НРД за МД 2018, а за нарушение на установените изисквания за работа с медицинска документация по чл. 373, ал. 1 и приложение № 2А от НРД за МД 2018, е определена финансова неустойка по чл. 402, ал. 3 от същия НРД. С постановеното решение Административен съд Кюстендил е отхвърлил жалбата като неоснователна, след като е извършил задължителния контрол за законосъобразност на акта по реда на чл. 168 АПК и на основанията по чл. 146 АПК. Изложил е аргументи, като е приел, че оспореният акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона форма, не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, актът е в съответствие с относимите материалноправни разпоредби и целта на закона. Формираните изводи относно фактическите обстоятелства, релевантни за правния спор, са изведени от съвкупната преценка на събраните по делото доказателства. Установено е от административния съд, че с договор № 100320/18.05.2018 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, Национална здравноосигурителна каса е възложила на "Специализирани болници за рехабилитация – Национален комплекс" ЕАД, филиал Кюстендил да предоставя на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 ЗБНЗОК за 2018 г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето и на лицата по § 9, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2018 г., медицинска помощ по КП от приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 3 от 2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК за 2018 г.) медицински дейности по посочените в договора клинични пътеки (КП). Със заповед № РД – 20 – 468/20.08.2018 г. издадена на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 ЗЗО, глава двадесета и двадесет и първа от НРД за МД 2018 г., директорът на РЗОК – Кюстендил е възложил извършване на проверка на лечебното заведение за изпълнение на сключения договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и във връзка с подадена жалба от ЗОЛ с вх. № 35 – 00 – 1062/15.08.2018 година. В проведеното контролно производство по чл. 72, ал. 2 ЗЗО компетентните длъжностни лица са констатирали, че лечебното заведение е нарушило условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 30, т. 2 НРД за МД 2018 г. и установените изисквания за работа с медицински документи по чл. 373, ал. 1 от НРД за МД 2018. За да формира извод за наличие на сочените в заповедта нарушения административният съд приема, че ЗОЛ Х. Генова е постъпила за лечение на 19.07.2018 г. в "Специализирани болници за рехабилитация – Национален комплекс" ЕАД, филиал Кюстендил. Била е насочена за хоспитализация от Многопрофилна транспортна болница Пловдив с диагноза G50. 1 "Атипична лицева болка" по КП № 262. Пациентката е представила епикриза от болничното заведение за периода 12.07.2018 г. – 17.07.2018 г. по КП № 56, от което е и дехоспитализирана. В епикризата се сочи, че поради необходимостта от комплексно лечение, след провеждане на медикаментозна терапия пациентът се насочва за долекуване в болнично заведение за рехабилитация. Последното изискване не е сторено от касатора, тъй като според него поставената диагноза "Атипична лицева болка" не е включена в алгоритъма на КП № 262, раздел II "Индикации за хоспитализация". От обективна страна второто нарушение на касатора се изразява в неспазване на установените изисквания за работа с медицинска документация. Същото се състои в това, че след като дежурният лекар в болницата приел, че пациентката не отговоря на изискванията за хоспитализация по клинична пътека за физикална терапия и рехабилитация, не попълнил част II на НХ (бл. МЗ – НЗОК № 7). Резултатите от проверката са били обсъдени в констативен протокол № РД – 20 – 468 – 1/21.08.2018 г., като органът се е позовал на изложените в него фактически констатации, при издаване на процесната заповед. Касаторът е отнесъл спора пред арбитражна комисия. В съответствие със своите правомощия комисията е разгледала доводите и възраженията на жалбоподателя по реда на чл. 75 ЗЗО и в срока по чл. 75, ал. 7 ЗЗО в относимата редакция, но с пълно единодушие е счела същите за неоснователни. Директорът на РЗОК – Кюстендил, действащ при условията на обвързана компетентност, е издал обжалваната заповед, с която наложил на лечебното заведение финансови санкции по чл. 400, ал. 3 от НРД за МД 2018 и по чл. 402, ал. 3 от НРД за МД 2018. Решението на Административен съд Кюстендил е валидно, допустимо и правилно. Изтъкнатият в жалбата касационен довод за неправилно приложение на материалния закон е неоснователен. По делото се представят доказателства, от които е видно че ЗОЛ Х. Генова е постъпила за хоспитализация в "Специализирани болници за рехабилитация – Национален комплекс" ЕАД, филиал Кюстендил на 19.07.2018 г. с направление за хоспитализация бл. МЗ – НЗОК № 7, с насочваща диагноза "Атипична лицева болка" по КП 262, МКБ G 50. 1 и епикриза с вписана окончателна диагноза "Атипична лицева болка" МКБ G 50. 1, издадени от "Многопрофилна транспортна болница" гр. Пловдив. Според документацията Генова е била насочена за долекуване в болнично заведение за рехабилитация. Съгласно медицинските дейности, които се изискват по КП № 262 с оглед на нейната завършеност, приемът и изготвяне на диагностично – лечебен план се осъществява от специалиста по физикална и рехабилитационна медицина. При приемане на пациента, специалистът прави подробен невро – кинезиологичен анализ и оценка на рехабилитационния потенциал на пациента, на базата на които формулира задачите на рехабилитацията и съставя конкретна индивидуално съобразена рехабилитационна програма. Установените нарушения по чл. 30, ал. 2 и чл. 373, ал. 1 и приложение № 2А от НРД за МД 2018 са посочени като фактически констатации, отразени в констативен протокол № РД – 20 – 468/21.08.2018 година. Видно от доказателствата по делото, за Х. Генова са били известни данни за неврологични нарушения, следователно са съществували индикации за хоспитализация по КП в "Специализирани болници за рехабилитация – Национален комплекс" ЕАД. На основание чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО ( ред. изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.), националните рамкови договори съдържат отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ЗЗО. Констатираните нарушения са били извършени в периода 19.07.2018 г. – 26.07.2018 г., поради което приложение намира НРД за МД 2018. Съгласно разпоредбата на чл. 30, ал. 2 НРД за МД 2018 изпълнителите на медицинска помощ се задължават да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. Така упоменатото задължение на изпълнителя на медицинска помощ, каквато се явява и "Специализирани болници за рехабилитация – Национален комплекс" ЕАД, филиал гр. Кюстендил, е конкретизирано в чл. 5, т. 2 от индивидуалния договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки от 18.05.2018 година. От доказателствата по делото – констативен протокол № РД – 20 – 468 - 1/21.08.2018 г. и приложената епикриза, последната издадена от Многопрофилна транспортна болница гр. Пловдив се приема, че ЗОЛ е лекувана по КП № 56, а обективното състояние на лицето при изписване от болницата е такова, че след провеждане на медикаментозна терапия, пациентът се насочва за долекуване в болнично заведение за рехабилитация. В писмо изх. № 895/24.08.2018 г. директорът на лечебното заведение посочва, че в конкретния случай с пациентката, не става въпрос за усложнено основно заболяване, а за новооткрито – G. 50. 1 – "Атипична лицева болка ", което не попада в алгоритъма на лечение по КП № 262. В писмото, което е адресирано до РЗОК – Кюстендил, директорът на болницата не отрича обстоятелството, че по отношение на придружаващите заболявания, някои от тях могат да бъдат приети за основание за рехабилитация, в болнични условия, но по други клинични пътеки и по друг ред. Видно от съдържанието на констативния протокол Х. Генова е имала следните придружаващи заболявания: хипертонично сърце без сърдечна недостатъчност, стенокардия неуточнена, последици от мозъчен инфаркт, увреждания на междупрешленните дискове в пояснения и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия, увреждане на междупрешленните дискове в шийния отдел с радикулопатия. На това основание, включително и поради придружаващите основното заболяване заболявания, в епикризата на Многопрофилна транспортна болница гр. Пловдив е посочено, че за лицето е необходимо да бъде проведено комплексно лечение и пациентката се насочва за долекуване в болнично заведение за рехабилитация. Констатациите за извършеното нарушение в заповедта за налагане на санкции са обосновани и от изводите в решението на Арбитражната комисия. Същата е конституирана в съответствие със законовите изисквания, решението й е прието с единодушие и издадено съобразно приобщените по преписката доказателства. Касаторът като изпълнител на болнична помощ и при наличие, както е в случая, на "Направление за хоспитализация / лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ – НЗОК № 7) е длъжен да оказва медицинска помощ по КП на ЗОЛ, съгласно Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ. Действително в КП № 262 "Физикална терапия и рехабилитация на болести на централна нервна система" не е включена диагнозата "Атипична лицева болка", МКБ G50. 1, но е включена диагнозата с МКБ I 69. 3 "Последици от мозъчен инфаркт", отразена в придружаващи заболявания. Специалистът по физикална и рехабилитационна медицина, прегледал при постъпване в болницата ЗОЛ Х. Генова, е следвало да съобрази обстоятелството, че диагностично – лечебният алгоритъм в посочените в КП № 262 вариации и възможности е задължителен за изпълнение и определя пакета от болничните здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека, вкл. за придружаващото основното заболяване "последици от мозъчен инфаркт". Неправилно поради това на лицето е предложен платен прием за провеждане на лечение по насочваща диагноза "Атипична лицева болка". По отношение на второто констатирано нарушение, което е свързано с неспазване на установените изисквания за работа с медицинска документация, касационната инстанция намира, че същото правилно е установено от административния орган. Изложените в тази насока аргументи и доводи на административния съд обосновават материалната законосъобразност на заповедта за налагане на санкции. В чл. 373, ал. 1 от НРД за МД 2018 има нормативно установено изискване "Направление за хоспитализация / лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7) да се изготви съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 2А, което не е сторено от лечебното заведение. Не е попълнена част II от направлението за хоспитализация бл. МЗ-НЗОК № 7, поради неправилна преценка на дежурния лекар, че лицето не отговоря на изискванията за хоспитализация по КП № 262 за физикална терапия и рехабилитация. При поискване при изписване на пациентката от "Специализирани болници за рехабилитация – Национален комплекс" ЕАД, на същата е отказано изготвяне на епикриза. Правилни са изводите на административния съд, че констатираното нарушение от проверяващите длъжностни лица се доказва и от обстоятелството, че в направлението за хоспитализация липсва подпис и печат на лечебното заведение при направения отказ на лечение, което е несъответно на изискванията на приложение № 2А за съдържанието на първичните медицински документи. Неспазването на изискванията за определяне медицинските дейности от алгоритъма на КП № 262 "Физикална терапия и рехабилитация на болести на централната нервна система", съобразно които ЗОЛ е следвало да се лекува, е станало причина за нарушаване на условията и реда за оказване на медицинска помощ, Това нарушение е основание за налагане на финансова санкция. Същата възлиза на 200 лева, установена е по основание и размер съобразно текста на чл. 400, ал. 3 НРД за МД 2018. Съгласно последната норма, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. За нарушението на изискването по чл. 373, ал. 1 от НРД за МД 2018 и доколкото то не представлява явна фактическа грешка, болницата също правилно е санкционирана по чл. 402, ал. 3 от НРД за МД 2018 и в посочените в нормата размери на финансовата неустойка. Решението е постановено при изяснена фактическа обстановка и е обосновано. Оспорената заповед е издадена при наличие на фактически състав, който е свързан с материалноправните предпоставки, съобразно които на лечебното заведение се налагат предвидените в НРД за МД 2018 санкции. По така изложените съображения, като е отхвърлил жалбата като неоснователна, Административен съд Кюстендил е постановил правилно решение. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което решението следва да бъде оставено в сила. Мотивиран от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,