Решение № 10729 от 24.11.2022 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас, чрез юрк. Е. Йорданова, срещу Решение 390 от 21.03.2022 г., постановено по адм. дело 998 по описа за 2021 г. на Административен съд Бургас. Изложени са съображения за неправилност поради нарушение на материалния закон и необоснованост касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Моли оспореното съдебно решение да бъде отменено, а вместо него да бъде постановено ново, по съществото на спора. Претендира разноски. Ответникът Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария ЕООД, [ЕИК], чрез адвокат Е. Кокаларова, в съдебно заседание оспорва жалбата като неоснователна. Моли оспореното решение да бъде оставено в сила. Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, я намира за неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд Бургас е т. 3 от Писмена покана 29-02-1023/28.10.2019 г. на директора на РЗОК Бургас, с която е разпоредено възстановяване на сума в размер на 400,00 лева за ИЗ 6681 по КП 1. В останалата си част административният акт е отменен след постановяването на Решение 7 от 05.01.2021 г. по адм. дело 3020 по описа за 2019 г. на Административен съд Бургас и Решение 5294 от 26.04.2021 г. по адм. дело 2246 по описа за 2021 г. на Върховния административен съд. От фактическа страна по делото е установено следното: Със Заповед РД-25-1220 от 08.08.2019 г. на директора на РЗОК Бургас е наредено извършването на проверка на УМБАЛ Дева Мария ЕООД по изпълнение на ИД 020903 от 17.05.2018 г. за оказване на БМП по КП, 021899 от 17.05.2015 г. за оказване на БМП по КПр и 021709 от 17.05.2018 г. за оказване на БМП по АПр. Определен е срок на проверката до 06.09.2019 г., като по вид и обхват е определена като тематична, с поставени пет конкретни задачи. Определени са и лицата, които да я извършат, като е посочено, че за резултатите от нея следва да бъде съставен и връчен констативен протокол. За резултатите от проверката е съставен Протокол 980 от 05.09.2019 г., който е връчен на лечебното заведение на 11.09.2019 г. На 09.10.2019 г. е съставен Протокол за поправка на очевидна фактическа грешка 1175, с който е извършена поправка на Протокол 980 от 05.09.2019 г. относно констатациите по т. 5. Протокол за неоснователно получени суми 1011 от 05.09.2019 г., е съставен от лицата, извършили проверката, на основание чл. 76а, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и Заповед РД-25-1220 от 08.08.2019 г. на директора на РЗОК. От посочените в Протокол 980 от 05.09.2019 г. констатации, като предмет на производството, съдът е разгледал тази по т. 3. Установено е, че ЗОЛ М. Монева с [ЕГН] е хоспитализирано в УМБАЛ Дева Мария ЕООД в периода от 08 до 11.06.2019 г. по КП [номер] [заличен текст] с ИЗ [номер], с окончателна диагноза: [диагноза] и втори път за периода от 11 до 13.06.2019 г. по КП [номер] [заличен текст], с ИЗ [номер], с окончателна диагноза: [диагноза]. От страна на административния орган е прието, че става дума за една хоспитализация, отчетена по две клинични пътеки. Съгласно чл. 343, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (НРД за МД за 2018 г.), НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Неоснователно платената сума представлява заплатена 1 брой хоспитализация на пациента с ИЗ 6681 по КП 1 на стойност 400,00 лева. Протоколът е връчен на лечебното заведение, което е упражнило правото си да подаде възражение. При така установените в хода на проверката данни, съдържащи се в съставения констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми, директорът на РЗОК Бургас е издал процесната покана. При първоначалното разглеждане на делото Върховният административен съд е приел, че по отношение на т. 3 от административния акт съдът не е изяснил дали е осъществено комплексно медицинско обслужване по отношение на ЗОЛ, поради което е дал указания за допускане изслушването на съдебно-медицинска експертиза и е върнал делото за ново разглеждане от друг състав на съда. При новото разглеждане на делото, в изпълнение на дадените указания, първоинстанционният съд е допуснал да бъде изслушана поисканата от страна на лечебното заведение съдебно-медицинска експертиза, чрез която да се изяснят спорните по делото факти, а именно дали е осъществено комплексно медицинско обслужване по отношение на ЗОЛ, лекувано по КП 1 и по КП 145. С обжалваното решение съдът е отменил административния акт в обжалваната част, като е приел, че в случая хоспитализацията и по двете клинични пътеки по КП 1 и по КП 145, са били необходими и не е установена необходимост от провеждане на комплексно лечение, поради което няма нарушение на чл. 343, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г. Решението е валидно, допустимо и правилно. При постановяване на решението си съдът е обсъдил всички доказателства по делото в тяхната съвкупност и съотносимост. Приетите за установени фактически констатации се подкрепят от доказателствата по делото. Спрямо релевантните и установени факти съдът е приложил правилно материалния закон. От събраните по делото доказателства и приетата от съда съдебно-медицинска експертиза първоинстанционният съд обосновано е приел, че административният орган е постановил незаконосъобразен акт. Съгласно чл. 343, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г., НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Това е относимо при лечение на пациенти, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване (дори придружаващото заболяване да е установено по време на престоя), както и ако настъпят усложнения. Това означава, че за периода на хоспитализиране болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения в съответствие с условията и реда за оказване на болнична помощ. По същество комплексното лечение цели осигуряване на всяка една отделна част от цялостния процес на лечение на лицето. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване лечебното заведение прилага и спазва клинична пътека - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. В конкретния случай, от страна на административния орган е прието, че за ЗОЛ М. Монева е следвало да бъде проведено комплексно лечение, понеже в случая е налице една хоспитализация, отчетена по две клинични пътеки, като между двата приема в лечебното заведение са изминали само няколко часа. В писмената покана не са изложени съображения дали по съответните клинични пътеки са спазени индикациите за хоспитализиране и диагностично-лечебния алгоритъм. Нещо повече, в касационната жалба изрично е заявено, че проверяващият екип не е открил никакви нарушения на диагностично-лечебния алгоритъм и по двете клинични пътеки, а това не навежда към извод за нарушение на изискванията на чл. 343 от НРД за МД за 2018 г. При проверката административният орган не е изследвал въпроса кое заболяване е основно и дали наличните индикации за повторната хоспитализация трябва да се възприемат като придружаващи заболявания или усложнения, за да се нуждае лицето от комплексно лечение. От приетата по делото съдебно-медицинска експертиза става ясно, че симптомите, наложили оперативното лечение през втората хоспитализация, не са били налице и при първоначалния прием в лечебното заведение, и няма пречка те да са нововъзникнали след изписването на ЗОЛ. В този смисъл, липсата на обективни данни, както и оплаквания от страна на пациента налага извода, че проведеното лечение по различни КП не е в нарушение на нормативни разпоредби, след като не е установена необходимост от провеждане на комплексно лечение. При тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение, настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и същото, като правилно, следва да бъде оставено в сила. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,