Решение № 4847 от 9.5.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас, чрез процесуален представител старши юрисконсулт Е. Йорданова, срещу Решение 688/20.05.2022 г., постановено по адм. дело 5/2021 г. по описа на Административен съд Бургас, с което е отменена Писмена покана 02/РД-25-121211/09.12.2021 г. на директора на РЗОК Бургас, на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО, с която Университетска многопрофилна болница за активно лечение- Бургас АД е поканена да възстанови сума в общ размер на 4 281 лева. Наведените в касационната жалба възражения са за нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост- основания за отмяна по чл. 209, т.3 АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго, с което да се отхвърли първоначалната жалба срещу издадената писмена покана. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Ответникът Университетска многопрофилна болница за активно лечение- Бургас ( УМБАЛ-Бургас ) АД, представлявана от д-р Б. Миразчийски, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставането му в сила. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана 02/РД-25-121211/09.12.2021 г. на директора на РЗОК Бургас, на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО, с която Университетска многопрофилна болница за активно лечение- Бургас АД е поканена да възстанови сума в общ размер на 4 281 лева. От фактическа страна първоинастнционният съд е приел следното: На 18.02.2020г. в гр.Бургас, между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Бургас, като възложител и УМБАЛ-Бургас АД, като изпълнител, е сключен Договор 020607/18.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК. Със Заповед РД-25-1212/30.08.2021 г., директорът на РЗОК-Бургас е наредил да бъде извършена проверка на дружеството-жалбоподател по изпълнение на индивидуалния договор със срок до 30.10.2021 г., като по вид и обхват проверката е определена като тематична, с поставени три конкретни задачи и с определени лица, които да извършат проверката. Резултатите от същата са обективирани в Протокол 1147/22.10.2021 г. По т.1.2. е установено, че здравноосигуреното лице, хоспитализирано по КП 74.1 Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст" е било от 27.02.2021 г. до 04.03.2021 г. с ИЗ 1972 в Хирургична клиника на УМБАЛ Дева Мария ЕООД, с окончателна диагноза: К. 80.0 Cholecystitis acuta calculosa Icterus . Същото лице е било хоспитализирано и от 26.03.2021 г. до 30.03.2021 г. с ИЗ 5562 в Първо отделение по хирургия на УМБАЛ- Бургас АД, с окончателна диагноза: К 80.0 Камъни на жлъчния мехур с остър холецистит . По т.1.3. е установено, че здравноосигуреното лице е хоспитализирано по КП 197 Консервативно лечение при остри коремни заболявания от 07.03.2021 г. до 08.03.2021 г. с ИЗ 2244 в Хирургична клиника на УМБАЛ Дева Мария ЕООД, с окончателна диагноза: МКБ К 56.4 Ileus mechanicus , като също така е хоспитализирано и от 08.03.2021 г. до 11.03.2021 г. с ИЗ 4387 в Първо отделение по хирургия на УМБАЛ- Бургас АД, с окончателна диагноза: МКБ К 56.0 Паралитичен илеус . По т.1.4. е установено, че лицето с личен номер на чужденец [номер] е хоспитализирано по КП 104 Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения. " от 03.06.2021 г. до 09.06.2021 г. с ИЗ 10046 в Отделение по продължително лечение с ковид легла на УМБАЛ- Бургас АД, с окончателна диагноза: U 07.1 COVID-19, идентифициран вирус а от 09.06.2021 г. до 14.06.2021 г. с ИЗ 10482 в Отделение по продължително лечение с ковид легла на УМБАЛ- Бургас АД, с окончателна диагноза: U 07.1 COV1D-19, идентифициран вирус. По т.1.7. е установено, че здравноосигуреното лице е хоспитализирано по КП 104 от 17.05.2021 г. до 02.06.2021 г. с ИЗ 668 в МБАЛ Айтос ЕООД, с окончателна диагноза: МКБ U07.1 COVID-19, идентифициран вирус. Случаят е документиран в Протокол 1142. От 12.06.2021 г. до 28.06.2021 г. лицето е отново хоспитализирано с ИЗ 10664 в Инфекциозно отделение на УМБАЛ- Бургас АД, с окончателна диагноза: МКБ U07.1 COVID- 19, идентифициран вирус. За тези случаи е посочено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. На основание чл.357, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г.е налице заплащане от страна на касата на тези случаи, като административният орган е счел, че това е станало неоснователно предвид хоспитализациите и сумите, в общ размер на 4 281 лева, следва да бъдат възстановени. На основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО, контрольорите съставили и Протокол за неоснователно получени суми 1148/22.10.2021 г. със същите констатации - за възстановяване на неоснователно получена сума в общ размер на 4 281 лева. Независимо от възражението на дружеството-жалбоподател, директорът на РЗОК-Бургас е постановил оспорената Писмена покана 02/РД-25-121211/09.12.2021 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд приема, че за да бъде заплатен само един от случаите по клинична пътека е необходимо да бъде извършена проверка с оглед установяване първо дали действително са налице две хоспитализации в рамките на 30 дни на едно лице, по една и съща клинична пътека и второ, дали са налице нарушения на медицинските дейности по КП. В случаите по т.1.2., т.1.3 и т.1.7. от поканата, макар да е извършена проверка и на двете лечебни заведения, като самият административен орган в хода на делото признава, че от тези проверки е установено изпълнение изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на съответните клинични пътеки и по двете хоспитализации, органът не е изложил никакви мотиви в оспорения акт защо приема, че са налице неоснователно получени суми именно от дружеството-жалбоподател, а не от лечебното заведение, извършило първата хоспитализация по тези три случая. В издадената покана не са посочени констатирани нарушения от страна на УМБАЛ-Бургас АД на изискванията на алгоритмите на съответната КП и не става ясно защо второто лечебно заведение следва да възстанови тези суми, а не първото. Първоинстанционният съд правилно е счел, че административният орган е допуснал и нарушение на чл.35 от АПК, тъй като не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая. Това процесуално нарушение е съществено, тъй като, ако бяха изяснени всички относими за случая факти и обстоятелства, административният орган би могъл да не издаде процесния административен акт. По отношение на случая по т.1.4. от поканата, двете хоспитализации са в УМБАЛ Бургас АД по една и съща клинична пътека: КП 104 и с една диагноза: U 07.1 COVID-19, идентифициран вирус. В поканата не са описани медицинските предпоставки, наложили извършването на втората хоспитализация. В епикризата по ИЗ 10482 е посочено, че пациентката се рехоспитализира по повод колапс в линейката с краткотрайна загуба на съзнание. По този начин първоинстанционният съд правилно е преценил, че се касае за обективно влошаване състоянието на пациента, при което нормите за комплексно лечение по чл.357, ал.1 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г. не намират приложение. Административният орган не е изложил мотиви в тази насока, приложил е неправилно материалния закон и е постановил незаконосъобразен административен акт и в тази му част. Върховният административен съд, шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на първоинстанционното производство са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на обжалвания акт, като са събрани и ценени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства, обсъдени са релевантните факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните. Законосъобразността на оспорения административен акт е изследвана съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл.146 АПК. При постановяване на процесния съдебен акт не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Първоинстанционното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми. Спорен от правна страна е въпроса относно приложението на разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 2022 г. за медицинските дейности, съгласно която когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Такава проверка не е била извършена от административния орган, което изключва правомощието на директора на РЗОК - Бургас да удържи платените на УМБАЛ-Бургас АД суми като неоснователно получени досежно случаите по т.1.2., т.1.3 и т.1.7. от поканата.. По отношение на т.1.4 от поканата, при който се установяват индикации за повторна хоспитализация на пациента, чл.357, ал.1 от НРД МД 2020-2022 г. не намира приложение, поради което не са без значение медицинските предпоставки за извършване на втора хоспитализация. Грижата за пациента и запазване на здравето му е задължение на лекаря, дори когато се налага извършване на повторна хоспитализация в хипотеза като настоящата- колапс с краткотрайна загуба на съзнание. Административният орган не е изложил мотиви в тази насока, приложил е неправилно материалния закон и е постановил незаконосъобразен административен акт и в тази част, което е правилно отчетено от съда. Предвид изложеното, Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,