Решение № 245 от 26.01.2021 г. на ВКС по гр. д. № 4597/2019 г.

Решение № 245 от 26.01.2021 г. на ВКС по гр. д. № 4597/2019 г., IV г. о., ГК, докладчик съдията Любка Андонова Производството е по чл. 290 ГПК. С определение № 204 от 6.4.2020 г., постановено по гр. дело № 4597/2019 г. на ВКС, Четвърто ГО е допуснато касационно обжалване на въззивното решение № 957/23.4.2019 г., по гр. дело № 4672/18 г. на САС, ГО, 12 състав, с което е отменено решение от 3.4.2018 г. по гр. дело № 3634/12 г. на СГС, Първо ГО, 8 състав в обжалваната част, с която Военномедицинска академия със седалище в [населено място] е осъдена да заплати на Д. Д. Г. на основание чл. 49 ЗЗД, вр. чл. 45 ЗЗД сумата 40 000 лв., представляващи обезщетение за неимуществени вреди от смъртта на сина й В. С. Б., настъпила на 31.3.2010 г., като искът е отхвърлен като неоснователен, както и в частта относно разноските по делото. В касационната жалба против решението на Софийски апелативен съд се подържа, че въззивното решение е неправилно, поради противоречие с материалния закон и необосновано. Съдът е основал решението си на грешна преценка на доказателствата, част от тях не е обсъдил, други е игнорирал по отношение на причинно - следствената връзка. Ответникът по касационната жалба Военномедицинска академия, [населено място] оспорва жалбата по съображения, изложени в писмен отговор. По държа, че въззивното решение е правилно и законосъобразно и следва да бъде оставено в сила. Подържа, че при диагностицирането и лечението на пациента не е допуснато противоправно поведение, а самият той е отказал да му бъдат извършени специализирани изследвания-поставяне на назо-гастрална сонда, спешна фиброгастроскопия и рентген; дори да се приеме, че са налице противоправни действия те не са в причинна връзка с настъпилия летален изход на пациента. Третото лице-помагач на страната на ответника - ЗАД "Армеец" АД не взема становище по касационната жалба. Касационното обжалване е допуснато с определение № 204 от 6.4.2020 г. на основание на основание чл. 280, ал. 2, предл. 3-то ГПК поради очевидна неправилност, свързана с необходимостта изводите на съда да съответстват на правилата на формалната логика и опита. Очевидната неправилност, като основание за допускане на касационното обжалване се характеризира с особено тежки пороци, свързани с формиране и обективиране волята на въззивния съд, водещи до неправилност на съдебния акт, а именно: когато е налице нарушение на императивна материалноправна норма, прилагане на несъществуваща или отменена правна норма, прилагане на закона в неговия обратен, противоположен смисъл, явна необоснованост на фактическите констатации на въззивния съд, поради грубо нарушение на правилата на формалната логика, както и нарушения на основополагащи принципи на съдопроизводството. Върховният касационен съд, Четвърто гражданско отделение намира следното: Предявеният иск е с правно основание чл. 49 ЗЗД. Ищцата Д Д. Г. претендира обезщетение за претърпени неимуществени вреди в размер на 40 000 лв, които са настъпили като последица от смъртта на пълнолетния й син - В. С. Б.. Подържа, че вредоносния резултат е причинен от нарушения в добрата медицинска практика, допуснати от служители на ответника в периода 28.3.2010 г. - 30.3.2010 г. Вредоносните последици са настъпили поради неправомерно поведение на длъжностни лица, при отказ да осъществят своевременно и адекватно необходимите медицински изследвания, което е довело до обективна невъзможност да се осъществи своевременно, адекватно лечение, така че да бъде избегнат настъпилият ден по-късно летален изход. Ответникът е отрекъл наличието на причинно-следствена връзка между увреждането и действията на негови служители. Заявил е, че пациентът Б. е отказал да се подложи на специализирани изследвания, които единствено биха могли да дадат точна диагноза на състоянието му. За да постанови решението си, въззивният съд е приел, че не е налице състава на чл. 49, във вр. с чл. 45 от ЗЗД. Съобразявайки нормативно установения режим за извършването на медицинската дейност в страната, въззивният съд е мотивирал съображения, служителите на ответника са проявили противоправно бездействие, в нарушение на чл. 81 ЗНЗ е добрата медицинска практика, като фактически са отказали да поставят назогастрална сонда, с цел евакуация на стомашно съдържимо и извършване на фиброгастроскопия, което е изключително важно, тъй като дава допълнителна информация, когато е установена дилатация на стомаха, но това бездействие не е в причинна връзка с леталния изход на пациента Б.. като извършените от съответните длъжностни лица диагностични и терапевтични процедури са проведени своевременно и правилно, в достатъчен обем, съответно на състоянието на пациента. По оплакванията в касационната жалба. Налице е явна необоснованост. Посочените изводи на Софийски апелативен съд са очевидно неправилни, като противоречащи на действителното фактическо и правно положение. Съдът не е преценил правилно събрания по делото доказателствен материал, нарушени са основните логически, опитни и общоприложими научни правила при формиране на правните изводи, въз основа установените по делото факти. Безвиновната отговорност по чл. 49 ЗЗД на възложителя на работата се ангажира в случаите, когато лицето, на което е възложена определена работа, е причинило непозволено увреждане при и по повод извършването на последната. Съгласно приетото в решения по гр. д. № 1411/2009 г., гр. д. № 640/2009 г., както и по гр. д. № 6457/2013 г., всички на III г. о. - медицинската помощ е правно-регламентирана дейност. Член 80 от Закона за здравето разпорежда, че тази дейност се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Регламентирано е, че дейността на лечебните заведения и на медицинските и други специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, като основание за отговорността по чл. 49 ЗЗД, той е длъжен да изследва две групи факти от поведението на извършителя - /лекаря/ - на първо място да установи какви действия са били предприети или не са били извършени от лекаря и на второ - да провери доколко те са отговаряли на дължимото, съобразно утвърдените медицински изисквания, вкл. и извършването на необходимите диагностични изследвания. По делото е установено следното: на 29.3.2010 г В. Б. е бил насочен за хоспитализация от личния си лекар, с направление и диагноза "други хронични панкреатити". В 18 ч. на същата дата е бил придружен от ищцата-негова майка и свидетелите С. и М. в Спешния кабинет на ВМА, тъй като бил присвит, с подут корем и ходел трудно. Една санитарка им дала количка, за да го придвижват. Бил е прегледан и му били направени кръвни изследвания и венозна инфузия на физиологичен разтвор. Според записа в медицинския журнал прегледите са извършени от гастроентеролог - д-р С., от хирург - д-р Ш. и коремен хирург д-р С. /според записа в обменната карта/. В медицинската документация е отбелязано, че няма данни за остър хирургичен корем и пациентът се насочва към личния лекар за консултация с гастроентеролог. Изписани са му спазмолитици /болкоуспокоителни/. След излизането си от един от кабинетите, В. плачел, обърнал се към всеки един от свидетелите С. и М. с молба му услужат с 2000 лв., тъй като лекарят му поискал тази сума, като 1000 от тях трябва да се занесат колкото се може по-бързо, за да бъде приет за лечение. Б. молел лекаря да остане в болницата, но му било отказано. Започнал да повръща съсиреци и ръждивокафявото стомашно съдържимо. Д-р С. С. се отнесъл много арогантно, скарал се на болния, че е повърнал в кабинета му, обявил че се преструва и го накарал да напусне. Около 0,15 минути на 30.3.2010 г., след като буквално били "изгонени" пациентът и неговите придружители напуснали ВМА. / свидетелските показанията на св. С. и М. /. На 31.3.2010 г. Б. починал сам в дома си. Като причина за смъртта му в аутопсионния протокол е посочен перитонит, туморна формация на пилора на стомаха. Комисия при министерство на здравеопазването е извършила проверка по фактите във "Военно-медицинска академия", като в доклада си е констатирала, че в нито един от документите, съдържащи се в прегледаната медицинска документация на пациента не е поставена каквато и да било диагноза; не е вписана такава в амбулаторния журнал на Спешния кабинет; останала е необсъдена и взета предвид диагнозата на изпращащия го за хоспитализация лекар. Липсва подпис на пациента или на двама свидетели, че е отказал да му бъде извършено изследване-фиброгастроскопия и поставяне на назогастрална сонда с оглед диагностично уточняване. Преглеждащият лекар-коремен хирург С. С. е приел, че в няма данни за остър хирургичен корем и заболяване на коремните органи, а в обменната карта е поставена диагноза "колика абдоминалис" като е препоръчано лечение със спазмолитици. Въз основа на анализираните данни в доклада на комисията е обоснован извод, че при направените консултации и изследвания специалистите не са взели предвид анамнестичните оплаквания на пациента и персистиращия болков синдром, както и не са се задълбочили в интерпретацията на завишените стойности на левкоцитите - 13, 8. Налице е нарушение на правото на пациента да откаже по всяко време предложена медицинска помощ или продължаване на започнатата медицинска дейност, което следва да бъде удостоверено с неговия подпис. Констатирано е и нарушение на правото на болния да получи достъпна медицинска помощ, при спазване на принципите на своевременност, качество и достатъчност. Издадено е наказателно постановление, с което е наложена глоба на ответника в размер на 3500 лв за констатираните нарушения. Спрямо тези факти следва да се приеме, че са налице противоправни действия и бездействия на служители на ответника, обективиращи противоречие с чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето, във вр. с Наредба № 29/23.11.99 г. на министерство на здравеопазването, Глава трета "Основни дейности на лечебните заведения за болнична помощ, диспансерите и медико-социални грижи", както и утвърдените с Наредба № 20/23.6.2010 г. на МЗ "Общи медицински стандарти по хирургия" и с "Наредба № 25/29.6.2010 г. на МЗ медицински стандарт по "Гастроентерология" по отношение на правото на пациента да получи медицинска помощ при спазване на принципите за своевременност, достатъчност и качество. Нарушена е и разпоредбата на чл. 90, ал. 1 и ал. 2 от Закона за здравето, съгласно който пациентът може да откаже по всяко време предложената медицинска помощ или продължаването на започнатата медицинска дейност, като отказът следва да бъде удостоверена с неговия подпис. Добрата медицинска практика изисква всеки един пациент да получи адекватно на състоянието му лечение, по време на което да бъдат съблюдавани и съобразени всички гарантирани му права, най-съществените от които са: правото да бъде информиран за състоянието си, за възможните усложнения, за методите на лечение, правото на достъп до най-добрите практики и правото да се избягва ненужното страдание и болка. Въззивният съд е бил длъжен да съобрази, че съгласно приетите съдебно-медицински експертизи в част хирургия към 29.3.2010 г., е имало обективни данни за възпалителен процес и патология в областта на стомаха. Следвало е да бъде извършено специализирано изследване фиброгастроскопия, за да бъде доказано състоянието на остър хирургичен корем, налагащо, според установения медицински стандарт извършването на спешна хирургическа операция. Противоправно такова изследване не е извършено, като липсват данни пациентът да е отказал това. Груба грешка е и фактът, че са му дадени спазмалитици/обезболяващи/ за колика абдоминалис, тъй като това води до моментно замъгляване на клиничната картина и подценяване на действителната сериозност на състоянието. /обясненията на в. л. д-р Ю. Й. в 13.6.2014 г./. В резултат на неадекватната диагностика на състоянието на пациента, същият не е хоспитализиран своевременно. Смъртта му е настъпила в резултат на масивен кръвоизлив, започнал в коремната кухина и достигнал периферията-перитонит, развил се в резултат на неконстатирано злокачествено заболяване. Установената от аутопсията водеща причина в генезиса на смъртта на праводателя на ищцата, свързан с онкологичното заболяване и породените от него усложнения, не изключва извода, че неадекватното диагностициране се явява необходимо условие за настъпилият ден по-късно летален изход. Налице е причинна връзка между смъртта и поведението на служителите на ответника, противно на приетото от въззивния съд, доколкото изобщо не е изяснен здравния статус на пациента, не му е поставена диагноза, не му е оказана медицинска помощ чрез извършване на спешна хоспитализация, с оглед данните за критично състояние и евентуалното му овладяване, което е решаващо за ограничаване на неблагоприятните последици. Всичко това има за необходима и закономерна последица бързото настъпване на смъртта. Действително следва да се съобрази заключението на назначената съдебно медицинска експертиза в частта му относно характера на посоченото по-горе заболяване, от което е страдал починалия, завършващо неизбежно със смърт в срок до 2 години. Това обстоятелство обаче не изключва причинно - следствената връзка между поведението на служителите на ответника и смъртта на пациента. Липсата на поставена диагноза, респ. неточна диагноза-колика абдоминалис, игнорирането на кръвните резултати / завишените стойности на левкоцитите - 13, 8/, сочещи на развиващ се възпалителен процес, който вместо да се направи опит да бъде овладян е туширан чрез краткотрайното действие на обезболяващи са обстоятелства изключили спешното хоспитализиране на пациента, а липсата на специализирана болнична помощ е принос за леталния изход, доколкото е предизвикало скоротечното му настъпване. Спрямо тези факти следва да се преценят като очевидно неправилни изводите в обжалвания въззивен акт. В нарушение на правилата на формалната логика е направен изводът в обжалваното решение, че поведението на лекарите в кабинета за Спешна помощ при ВМА, дори и в отклонение от дължимото, съгласно утвърдените медицински стандарт за спешна помощ и правила за добра медицинска практика, не може да бъде в причинна връзка с настъпилата след един ден негова смърт. Пациентът не е получил компетентна и своевременна медицинска помощ, нито хуманно и добронамерено отношение, както и разбиране и съчувствие към неговата болка. Съгласно общите принципи на правото и медицината лекарите носят отговорност не само при допускане на грешка, а и при вреди причинени в резултат на поведение, изразяващо се в незачитане и несъобразяване с етични правила и норми. Действията на служителите на ответника са в разрез с посоченият принцип, защото е подценено и неглижирано състоянието на пациента. От загубата на близкия родственик на ищцата-неин син тя търпи неимуществени вреди, изразяващи се в душевни болки и страдания, свързани с естествената скръб, безпомощност и терзания. Заместващото обезщетение, определено съобразно обществено-икономическите условия в страната към момента на смъртта - 2010 г., съдът определя на сумата от 40 000 лв. С оглед на горното, обжалваното въззивно решение е неправилно, като постановено в нарушение на материалния закон и е необосновано, които пороци са основания за неговото касиране, съгласно чл. 281, т. 3 ГПК. Решението ще следва да се отмени и тъй като не са налице предпоставките на чл. 293, ал. 3 ГПК за извършване на нови или повтарянето на извършени съдопроизводствени действия от въззивния съд по спора, той ще трябва да се разреши от настоящата инстанция с уважаване на предявения осъдителен иск. Относно разноските по делото. Пред първоинстанционния СГС ищцата е предявила иск по чл. 49 ЗЗД за сумата 75 000 лв., който е бил уважен за сумата 40 000 лв. В проведеното съдебно заседание, в което е даден ход за разглеждане на спора по същество страните са заявили, че не претендират разноските, сторени от тях на основание чл. 78, ал. 1 ГПК и чл. 78, ал. 3 ГПК, съобразно уважената и отхвърлена част. С оглед крайния изход на настоящия спор за съдебното производство, протекло пред първоинстанционния съд ответникът следва обаче да заплати на основание чл. 78, ал. 6 ГПК по сметка на съда държавна такса в размер на 4 % върху 40 000 лв. или сумата 1600 лв., както и разноски в размер на 390 лв., от които ищцата е била освободена и са заплатени от държавния бюджет за възнаграждения за съдебни експертизи, съобразно уважената част от иска, или общо 1990 лв. Пред въззивния съд ищцата не е сторила разноски. Касационна жалба е подадена от ищцата срещу въззивното решение в частта, с която искът по чл. 49 ЗЗД е уважен за сумата 40 000 лв. Решението е изцяло отменено от ВКС и искът е уважен за тази сума, следователно на основание чл. 78, ал. 6 ГПК ответникът дължи държавна такса по сметка на съда в размер на 4 % от 40 000 лв или 1600 лв: 2 се равнява на сумата 800 лв – 30 /заплатени от ищцата/ или сумата 770 лв., както и разноски за адвокатско възнаграждение на основание чл. 78, ал. 1 ГПК в размер на 2300 лв за процесуално представителство, извършено от адв. С. И., както и заплатената от ищцата държавна такса за подаване на касационната жалба в размер на 30 лв. Воден от гореизложените мотиви, Върховният касационен съд, Четвърто гражданско отделение