Решение № 7226 от 29.6.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл.208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба на "Специализирана болница за рехабилитация - Варна" АД, представлявано от Ц. Динкова, чрез процесуален представител адв. Д. Михалева, срещу Решение 1512 от 21.11.2022 г. по адм.д.1428/2022 г. по описа на Административен съд - Варна, с което е отхвърлено оспорването му срещу Заповед за частично прекратяване на договор 031349/26.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ и/или извършване на амбулаторни процедури /АПр/ и/или извършване на клинични процедури /КПр/ с НЗОК с РД-253С-223/30.05.2022 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, издадена на основание чл.59, ал.13 във връзка с чл.59, ал.11, т.1, буква б от ЗЗО, чл.412, ал.1, т.2 и чл.421, ал.1, буква б, във връзка с чл.432, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г. В касационната жалба са наведени доводи за неправилност на съдебното решение като постановено при съществено нарушение на съдопроизводствените правила, в нарушение на материалния закон и необоснованост. По изложени подробни съображения се претендира отмяната на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго за отмяна на оспорената заповед. Претендира съдебно - деловодни разноски за двете инстанции. Ответникът управителят на Националната здравноосигурителна каса, в писмен отговор чрез гл.юрисконсулт П. Иванова - Сотирова изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Намира решението на Административен съд Варна за законосъобразно и обосновано, постановено при правилно приложение на материалните и процесуални норми. Претендира се отхвърляне на жалбата и оставяне в сила на решението. Претендират се и разноски за юрисконсултско възнаграждение. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба и за правилност и обоснованост на обжалвания съдебен акт. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в срока по чл.211, ал.1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл.210, ал.1 от АПК, за която решението е неблагоприятно и срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество, на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл.218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна. Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е заповед за частично прекратяване на договор 031349/26.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ и/или извършване на амбулаторни процедури /АПр/ и/или извършване на клинични процедури /КПр/ с НЗОК с РД-253С-223/30.05.2022 г., издадена от управителя на НЗОК. Със заповедта, на основание чл.59, ал.13 във връзка с чл.59, ал.11, т.1, буква б от ЗЗО, чл.412, ал.1, т.2 и чл.421, ал.1, буква б , във връзка с чл.432, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г., както и разпоредбата на чл.87, ал.2, т.1 от индивидуален договор 031349/26.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по КП и АПр с НЗОК е наложена на Специализирана болница за рехабилитация Варна АД санкция Прекратяване на договора частично по отношение на болнична помощ по КП 265 "Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат" от Приложение 17 към НРД за МД 2020-2022 г.", поради отчетена, но неизвършена медицинска дейност. По делото е установено, че по заповед РД-25-150/15.03.2022 г. на управителя на НЗОК е извършена проверка в периода от 21.03.2022 г. до 25.03.2022 г. на лечебно заведение "Специализирана болница за рехабилитация - Варна" АД /СБР- Варна АД/ със задача: Контрол по изпълнение на договора с лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД 2020-2022 г. по изпълнение на договор 031349/26.02.2020 г. за оказване на БП по КП, АПр и КПр.. Заповедта за проверка е връчена на упълномощено лице с пълномощно рег.82/07.01.2021 г. М. Николова. За резултатите от проверката е съставен протокол РД-25-150-1/01.04.2022 г., връчен на представляващия ЛЗ на 01.04.2022 г. Според протокола е извършена проверка на истории на заболяването ИЗ за 2022 г., 36 на брой, посочени в протокола с номера, имена и ЕГН. По т.5 от протокола е извършена проверка на ИЗ-та на пациенти хоспитализирани в ЛЗ по КП 265 с диагноза Лечение включващо други видове рехабилитационни процедури с код по МКБ 10-Z50.8, упоменати в писмо с вх.19-03-48/14.03.2022 г. на НЗОК, изпратено от отдел Икономическа полиция при Главна дирекция Национална полиция, които са декларирали пред разследващия орган, че не са били хоспитализирани в СБР-Варна АД, гр.Варна, както следва: ИЗ 199 на ЗОЛ В. Стефанова /постъпила на 30.01.2021 г. и дехоспитализирана на 06.02.2021 г. по КП 265/, ИЗ 652 на ЗОЛ Р. Кабакчиева / 13.03.2021 г. до 20.03.2021 г./, ИЗ 370 на ЗОЛ Д. Иванов /17.02.2021 г. 24.02.2021 г./, ИЗ 200 М. Иванова /30.01.2021 г. -06.02.2021 г./, ИЗ 585 Х. Христов /07.03.2021 г. 14.03.2021 г./, ИЗ 549 за ЗОЛ А. Атанасов /02.03.2021 г. 09.03.2021 г./ и ИЗ 449 на ЗОЛ И. Радева /21.03.2021 г.- 28.02.2021 г./. За всички описани ИЗ по т.5 от протокола /отразено и в процесната заповед/ е посочено от органа, че са констатирани нарушения на изискванията на чл.278, ал.1, т.1, чл.288, ал.1, чл.292, т.1 във връзка с чл.352, ал.1, т.4 от НРД за МД 2020-2022г. Предвид това се предлага прекратяване на договора 031349/26.02.2020 г. с НЗОК - частично по КП 265. Посочва се също, че съгласно чл.59, ал.11, т.1, буква б от ЗЗО, чл.412, ал.1, т.1, т.2 и чл.421, ал.1, буква б от НРД за МД 2020-2022 г. и чл.87, ал.2, т.1 от договор 031349/26.02.2020 г. Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция частично прекратяване на договора по КП 265 при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл.72, ал.2 от ЗЗО.. От лечебното заведение проверяващият екип е изискал медицинска документация, описана в Приложение 2 от 21.03.2022 г. Медицинската документация /История на заболяването ИЗ/ е представена в увредено състояние, насипно в чували. Констатирано е, че от документацията към момента на проверката не може да се получи информация относно проведения диагностично-лечебен процес и физиопроцедури в периода на хоспитализация на пациентите по т.5 от протокола за проверка. Прието е също, че Направленията за хоспитализация за тези пациенти ЗОЛ /Бл.МЗ НЗОК 7/ също са нечетливи, предадени мокри заедно с история на заболяването, поради което от тях не може да се получи достоверна информация за извършените и отразени диагностични и терапевтични процедури. Отбелязано е, че от Физиопроцедурни карти, приложени в ИЗ също в увредено състояние, не може да се получи информация за проведеното физикално лечение, удостоверено с подписите на пациентите. За седемте описани в т.5 от протокола ИЗ на ЗОЛ са изложени едни и същи мотиви, с позоваване на нормативни разпоредби, възпроизведено и в процесната заповед, а именно: Съгласно чл.50 от ЗЗО, при ползване на медицинската помощ осигурените лица са длъжни да представят документ за самоличност, а изпълнителите на медицинска и дентална помощ да извършат проверка на здравноосигурителния статус на лицата съгласно данни на Националната агенция за приходите. Органът посочва, че в договор 031349/26.02.2020 г. между НЗОК и СБР-Варна АД са вменени задължения на страните по информационното осигуряване и обмяна на информация, като в чл.6, ал.1 и чл.276, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г. е отбелязано: На основание чл.50 от ЗЗО, при ползване на болнична медицинска помощ при този договор изпълнителят изисква от лицата представяне на документи за самоличността им, съгласно закона за българските лични документи. Документите се представят при постъпване и при напускане на лечебното заведение. В протокола и заповедта се цитират също чл.6, ал.6 от ИД на ЛЗ и чл.276, ал.6 от НРД за МД за 2020-2022 г., където се сочи, че изпълнителят събира данни от документа за самоличност по ал.1 и ал.4, както и информация за датата и часа на постъпване и напускане на лечебното заведение в клиентската част на информационната система на НЗОК Регистрационна система на събития по хоспитализация и дехоспитализация.. Съгласно чл.6, ал.8 от ИД, съответно чл.276, ал.8 от НРД за МД 2020-2022 г., Информационната система по чл.6 на база събраните от изпълнителя данни за всяко лице генерира електронен документ, който се подписва от упълномощено от изпълнителя лице чрез валидно удостоверение за квалифициран електронен подпис по смисъла на чл.13, ал.3 от ЗЕДЕУУ. В раздел 6 на ИД Условия и срокове за заплащане на дейностите в БМП, в чл.51, ал.1, т.1 и чл.366, ал.1, т.1 от НРД за МД 2020-2022 е отразено: Изпълнителят ежедневно подава файлове по електронен път в утвърдения в НЗОК формат, оказаната за денонощие дейност включена в предмета на настоящия договор, през интернет портала на НЗОК или чрез уеб услуга. В ал.2 е записано, файловете по ал.1 съдържат информация за хоспитализираните, преведените и дехоспитализираните пациенти по съответната клинична пътека, включваща извършените дейности, съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП. Видно от текста на чл.51, т.10 от ИД на ЛЗ и чл.366, ал.10 от НРД за МД 2020-2022 г., ежедневно подаваната по електронен път информация се обработва в информационната система на НЗОК РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлена от заплащане дейност . Цитира се и чл.52, ал.1, т.1 от Договора на ЛЗ и чл.367, ал.1, т.1 от НРД за МД 2020-2022 г., съгласно които: Възложителят заплаща договорената и извършена дейност по КП/АПр/КПр на изпълнителя след представяне на следните отчетни документи: електронни, финансово-отчетни документи за дейността. Според чл.52, ал.2 от Договора и чл.367, ал.2 от НРД за МД 2020-2022 г., в електронните финансово-отчетни документи по ал.1 се включва само договорената и извършена дейност по КП/АПр/КПр от изпълнителя, подадената в ежедневните файлове по реда на чл.51 и чл.366 от НРД за МД 2020-2022 г. и неотхвърлена от заплащане в месечното известие по чл.51, ал.10 и чл.366, ал.10 от НРД за МД 2020-2022г.. Предвид изложеното в протокола /отразено и в процесната заповед/ административният орган е извел заключение, че СБР-Варна АД е изпълнило всички условия относно отчитане на извършената дейност на ЗОЛ - посочени в т.5 от протокола, отразени в техните ИЗ по КП 265. Всички данни от БИС на ЛЗ и от интегрираната информационна система сочат данни за отчетена извършена дейност по КП 265 на ЗОЛ с посочените по-горе в т.5 от протокола номера в СБР - Варна АД през съответните периоди. Същата дейност е одобрена за заплащане и съответно заплатена от РЗОК Варна, но според заключението в протокола на проверката тя не е извършена за ЗОЛ по т.5 от протокола. Органът се позовава на чл.421, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., според който управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО: б/ от изпълнител на болнична медицинска помощ - частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност. Съставен е и протокол РД-25-150-2/01.04.2022 г. за неоснователно получени суми от проверката с аналогични констатации. Срещу протокола за извършената проверка е подадено възражение от лечебното заведение със становище с вх.11-02-722/08.04.2022 г., в което се излагат съображения, че за ИЗ по т.5 от протокола вече е била извършвана проверка от РЗОК, приключила с Протокол РД-25-331-1/25.06.2021 г. ИЗ са били налични в изрядно състояние и сухи, като са били проверени в пълен обем на хартиен носител със сухи и напълно четливи документи от длъжностните лица от НЗОК при проверката по протокола от 25.06.2021 г. Не са били констатирани други нарушения, освен такива по чл.388, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. /подписи положени от лекуващи лекари, намиращи се в отпуск/. Касаторът е възразил, че изводите на проверяващите са необосновани с оглед изложеното, същите се градят на липсата на документация, която е четлива и на база на писмо вх.19-03-48/14.03.2021 г., което не им е връчено и не са запознати със съдържанието му, поради което не биха могли да го оспорват с настоящото становище. Според касатора, констатациите направени въз основа на проверката на ИЗ, които са били напълно четливи и с ненарушена цялост при проверката завършила с протокол РД-25-331-1/25.06.2021 г., биха могли да се противопоставят на каквито и да е голословни изявления. Възражението е разгледано от арбитражна комисия към РЗОК-Варна, която с решение 6:0 гласа го е приела за неоснователно. С цитираните мотиви е издадена процесната заповед за частично прекратяване на договора на ЛЗ с НЗОК по КП 265. Административният съд е отхвърлил жалбата на СБР-Варна АД срещу процесната заповед като е приел, че актът е издаден от компетентен орган, в предписаната форма и съдържание, при спазване на административнопроизводствените правила и материалноправните разпоредби. С оглед изслушаните в първоинстанционното производство свидетелски показания на ЗОЛ, съдът е приел, че е налице заплатена, но неизвършена медицинска дейност от страна на касатора по отношение на тези лица, основание за частично прекратяване на индивидуалния договор по съответната клинична пътека. Съдът е приел, че с оглед показанията на свидетелите В. Стефанова, Р. Кабакчиева и М. Иванова, че не са били хоспитализирани в СБР-Варна АД и подписите за пациент в приложените към ИЗ 199, 652 и 200 физиопроцедурни карти не са техни. При проверката по чл.194, ал.1 от ГПК в откритото производство по чл.193 от ГПК, съдът е приел за установено, че оспорването на истинността на физиопроцедурните карти е проведено от ответника успешно, че същите са неистински, поради което на основание чл.194, ал.2 от ГПК следва да се изключат от доказателствения материал по делото. Съдът е приел за неуспешно проведено оспорването по отношение подписите на пациент във физиопроцедурните карти към ИЗ за лицата Д. Иванов, Х. Христов, А. Атанасов и И. Радева. Ответната страна е оттеглила искането си за разпит като свидетели на Д. Иванов и И. Радева, като по отношение на Радева и на Атанасов по преписката не са представени цитираните ИЗ и документите към тях, в това число и оспорените физиопроцедурни карти. С оглед на това съдът приема, че в откритото производство по чл.193 от ГПК няма как да извърши проверката по чл.194, ал.1 и ал.2 от ГПК относно истинността на подписите за пациент положени във физиопроцедурните карти за лицата Д. Иванов, А. Атанасов и И. Радева. Оспорването на истинността на подписа за пациент във физиопроцедурна карта на Х. Христов е също прието за неуспешно, тъй като макар лицето да не е различило като свой подписа на копието на страница 250, което е нечетливо, е потвърдило хоспитализацията си в СБР-Варна АД през м.03, 2021 г. Въз основа на това съдът е приел за безспорно извършено от страна на касатора нарушение на чл.59, ал.11, т.1 от ЗЗО при отчитане на дейност по КП 265, която не е извършена само по отношение на ЗОЛ В. Стефанова, Р. Кабакчиева, М. Иванова и А. Атанасов, а е приел за недоказано същото по отношение на Х. Христов. Както е посочил в мотивите си съдът, относно лицата Д. Иванов и И. Радева, констатациите в тази част са направени единствено въз основа на писмото от ГД НП, в което се сочи, че същите са заявили, че не са били хоспитализирани. Не са представени подписани декларации от лицата и не са снети от тях сведения и обяснения пред органите на МВР, същите не са били разпитани като свидетели и в съдебното производство, поради което констатациите в тази част са недоказани. Съдът е приел, че тъй като по отношение на всяко ЗОЛ е извършено отделно нарушение, за което разпоредбата на чл.412, ал.5 във връзка с чл.421, ал.1, буква б от НРД за МД 2020-2022 г. предвижда налагането на отделна санкция - частично прекратяване на договора с НЗОК, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност и доколкото се касае за самостоятелни нарушения, ирелевантно е обстоятелството, че констатациите в т.5 от протокола и заповедта относно Х. Христов, Д. Иванов и И. Радева са недоказани и оспорването по чл.193 от ГПК по отношение на тях е прието от съда за проведено неуспешно. С тези мотиви съдът е отхвърлил жалбата като неоснователна. Така постановеното решение е валидно и допустимо, но неправилно поради допуснати нарушения на съдопроизводствените правила и материалния закон. Съдът неправилно е тълкувал и приложил материалноправните разпоредби на закона към фактите и обстоятелствата по случая, в резултат на което постановеното от него решение е неправилно. В производството по издаване на оспорения административен акт са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. В нарушение на чл.35 и чл.36 от АПК административният орган не е изяснил прецизно фактите и обстоятелствата във връзка с всяко едно от ИЗ на ЗОЛ, визиращи и отнасящи се до отделни нарушения за всяко едно ЗОЛ, както е постановил и първоинстанционния съд. Основателно е възражението на касатора, че неправилно в заповедта се говори само за едно нарушение и се обобщават всичките 7 случая със ЗОЛ по т.5 от протокола, като едно единствено нарушение, въпреки че формално се излагат мотиви поотделно за всяко едно ЗОЛ, като се посочват фактически и правни основания по отношение на всяко едно ИЗ. Тези основания са идентични като текст и смисъл, посочени фактически и правни основания и цитирани разпоредби на ЗЗО, НРД за МД 2020-2022 и Индивидуалния договор на ЛЗ с НЗОК. Без да излага конкретни за всяко ИЗ фактически и правни съображения, административният орган обобщава и налага санкция в диспозитивната част на акта само за едно нарушение. По този начин остава неясно колко всъщност нарушения се приемат за извършени и налагането на каква санкция обосновава всяко нарушение. Това накърнява в значителна степен правото на защита на касатора адекватно и своевременно да се защити още във фазата на административното производство, поради невъзможност да се установи с точност какви и колко нарушения му се вменяват, и за да реализира защитата си за всяко едно от тях като посочи възражения и представи доказателства. Видно от обжалвания съдебен акт, съдът в мотивите си прави това разграничение, като разглежда фактите относно всяко едно ИЗ поотделно и приема, че част от нарушенията не са доказани, както и че за тях производството по чл.193 -194 от ГПК е било неуспешно проведено. Първоинстанционният съд обаче, не е взел предвид и не е обсъдил наличното несъответствие в това, че част от лицата /3ОЛ/ не са потвърдили декларираното от тях пред ГД НП пред съда, а именно, че не са били хоспитализирани и дехоспитализирани в СБР-Варна АД, а Х. Христов признава като свидетел, че е бил хоспитализиран в ЛЗ - касатор. Не е обсъдено от съда по каква причина последният е заявил пред официален орган на власт обратното, послужило за издаване на процесната заповед. Съдът приема от една страна, че констатациите в т.5 от Протокол РД-25-150-1/01.04.2022 г. и в заповед РД-253С-223/30.05.2022 г. са направени само и единствено въз основа на писмото на ГД НП, в което се сочи, че лицата не са били хоспитализирани, като не са представени подписани декларации от лицата, респ. снети от тях сведения/обяснения/показания пред органите на МВР. Съдът не е отчел и обстоятелството, че същите не са били изслушани и от административния орган, нито са им били взети сведения по законоустановения по чл.44, ал.1-3 от АПК ред от административния орган, който е формирал констатациите си само върху заявеното от тях пред ГД НП. Както административният орган, така и съдът не са изложили мотиви в тази насока, като не е разгледано задълбочено и възражението на касатора, че по отношение на разглежданите ИЗ проверка е извършена с предходен протокол от 2021 г., преди случилото се в ЛЗ наводнение, когато документацията е била изрядна на хартиен носител и е била представена на проверяващите, които не са констатирали основания да се приеме, че същата не удостоверява надлежно извършената хоспитализация и дехоспитализация на въпросните ЗОЛ. Съгласно разпоредбата на чл.44, ал.1 от АПК, Сведения на неучастващи в производството лица, административният орган може да изисква сведения от неучастващи в производството лица, когато това е нужно за изясняване на съществени факти и обстоятелства от значение за производството и те не могат да бъдат установени по друг начин. Съгласно чл.44, ал.2 от АПК, сведенията се дават писмено. Те се подписват от лицата, които са ги дали, и се приподписват от административния орган или от определен от него служител. Според чл.44, ал.3 от АПК, когато лицето не може да даде сведения писмено, то се призовава да ги даде устно пред административния орган или определен от него служител. Сведенията се записват и подписват от органа или служителя с означаване на името и длъжността му и се приподписват от лицето. Разпоредбата на чл.44, ал.4 от АПК предвижда, че административният орган разяснява на лицата по ал.1, че при оспорване на административния акт пред съда могат да бъдат разпитани като свидетели. Според чл.44, ал.5 от АПК, страните в производството имат право на достъп до дадените по реда на ал.2 и 3 сведения. Административният орган не е събрал такива доказателства служебно и не е изяснил значимите за случая факти, а съдът се е опитал да санира този недостатък на административното производство в рамките на съдебното производство чрез събиране на гласни доказателства на ЗОЛ, които само частично са потвърдили констатациите в протокола за проверка и в заповедта. По отношение на констатираните няколко нарушения, налагането на една санкция в процесната заповед е в противоречие с разпоредбата на чл.412, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., според която санкциите по този НРД са: 1. финансова неустойка; 2. прекратяване на договор, а съгласно ал.2 от същата разпоредба, за всяко констатирано нарушение се прилага съответна по вид и размер санкция. Съгласно чл.412, ал.4 от НРД за МД за 2020-2022 г., в случаите по ал.3 общият размер на санкцията е сбор от санкциите за всяко едно нарушение. Също така, съгласно чл.412, ал.5 от НРД за МД 2020-2022 г., при констатирани нарушения по изпълнение на КП, АПр, КПр и КДН за всяко едно от тях се налага съответна по вид и размер санкция, а видно от ал.6 - в случаите по ал.5 общият размер на санкцията е сбор от санкциите за всяко едно нарушение. Посочени като нарушени в заповедта са множество разпоредби, както следва: