Решение № 12698 от 15.10.2012 г. на ВАС по адм. д. № 4914/2012 г.

Решение № 12698 от 15.10.2012 г. на ВАС по адм. д. № 4914/2012 г., VI о., докладчик съдията Георги Чолаков Производството по делото е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК), действащ чрез пълномощника юрисконсулт Велислава Дянкова, срещу решение № 911 от 21.02.2012 г., постановено по административно дело № 9729/2011 г. по описа на Административния съд София - град (АССГ). По съображения, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК - нарушение на материалния закон и необоснованост, касаторът моли за отмяна на съдебното решение като неправилно. Обосновава и теза за законосъобразност на отменената с него писмена покана, поради което иска същата да бъде потвърдена. Претендира и присъждане на юрисконсултско възнаграждение и направените разноски по делото. Ответникът "Групова практика за първична медицинска помощ (ГППМП) - Николаева, Манов" ООД гр. София, представлявано от д-р Роберт Сандов Манов и д-р Стефка Николаева-Правчанска - заедно и поотделно, чрез надлежно упълномощен процесуален представител в с. з. изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Претендира разноски за тази инстанция. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост и основателност на касационната жалба и навежда доводи за неправилност на атакуваното с нея съдебно решение поради нарушение от първоинстанционния съд на материалния закон и съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в законоустановения 14-дневен преклузивен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество, касационната жалба е основателна. С обжалваното съдебно решение Административният съд София - град е отменил като незаконосъобразна писмена покана изх. № 29-05-88 от 14.09.2011 г. на директора на СЗОК, с която "ГППМП - Николаева, Манов" ООД гр. София, е поканено да възстанови заплатените средства за специализирани медицински дейности (СМД) и медико-диагностични дейности (МДД), назначени от него извън разрешените надвишения на определените му регулативни стандарти в размер на 6908.82 лв. за посочените тримесечия на 2010 г., и е осъдил Столичната здравноосигурителна каса да заплати на дружеството разноски по делото в размер на 2200 лв. За да постанови този резултат, първоинстанционният съд е приел, че оспорената пред него писмена покана е издадена в противоречие с материалния закон, като е посочил и че правното основание на административния акт не съответства на установените факти - в нарушение на чл. 59, ал. 4 от АПК поканата не съдържала правно основание за издаването й. В мотивите на проверяваното решение е отразено и че бил нарушен принципа за свободен достъп до медицинска помощ, прогласен в чл. 4, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), като нито НРД-2010, нито ЗЗО предвиждали, че регулативните стандарти са императивни, и те съответно не могат да ограничават медицинската помощ. Аргументирана е и теза, че процесният случай касаел договорна отговорност, основана на гражданско-правни отношения между страните по договора за оказване на първична медицинска помощ и тази договорна отговорност следвало да се реализира по общия исков ред на плоскостта на неоснователното обогатяване, а не по правилата на чл. 76а от ЗЗО, поради което с писмената покана се налагали неправомерни санкции на изпълнителя на медицинска помощ. Изводът на съда за незаконосъобразност на атакувания пред него индивидуален административен акт е необоснован и в противоречие с материалния закон, като има за последица постановяването на неправилно по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК решение. В настоящия случай не става въпрос за получени суми в резултат на извършено нарушение от изпълнителя на медицинска помощ (ИМП) и за налагане на санкции поради това, а се касае за случай, когато изпълнителят на медицинска помощ е превишил с назначените от него МДД и СМД, определения му по протокола към сключения от него с НЗОК договор регулативен стандарт, в резултат на което НЗОК е изплатила от бюджета си суми без правно основание и това е установено от длъжностни лица на РЗОК, поради което изпълнителят е длъжен да възстанови сумите - хипотезата, предвидена в чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, която разпоредба коректно е посочена като правно основание на административния акт от издалия го компетентен по смисъла на същата орган. Именно по силата на чл. 76а, ал. 1, 2 и 3 от ЗЗО и на основание чл. 37, ал. 3 от индивидуалния договор между страните е отправена оспорената пред административния съд писмена покана за възстановяване на суми, представляващи превишение на определените регулативни стандарти за СМД за първо и четвърто тримесечия на 2010 г. и МДД за първо, второ, трето и четвърто тримесечия на 2010 г. В хода на съдебно-административното производство пред първата инстанция е установено, че между НЗОК, представлявана от директора на СЗОК и "ГППМП - Николаева, Манов" ООД гр. София на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор между НЗОК, БЛС и БЗС за 2010 г., е сключен договор № 222018/18.01.2010 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ, а между лечебното заведение и директора на СЗОК са подписани протоколи за определяне на регулативни стандарти на изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ за всички тримесечия на 2010 г., неразделна част от цитирания договор, на основание Закона за бюджета на НЗОК за 2010 г., респективно - чл. 175 НРД 2010 г. и "Правила за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ", приети с решение № РД-УС-04-153 от 21.12.2009 г. на УС на НЗОК. В решение № РД-УС-04-153/21.12.2009 г. на УС на НЗОК е предвидено, че РЗОК определя индивидуалните регулативни стандарти на всеки от отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ при спазване на утвърдените от директора на НЗОК регионални регулативни стандарти за съответното тримесечие. В тази връзка следва да се отбележи, че в компетентността на директора на НЗОК е при спазването на установения ред да утвърждава разпределението на регулативните стандарти за всяко тримесечие до края на месеца, предхождащ тримесечието, в зависимост от месечното разпределение и очакваното изпълнение на бюджета на НЗОК. Така наречените "регулативни стандарти" представляват метод за определяне на обективни критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност за отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ, и имат характера на прогнозна финансова рамка. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените регулативни стандарти обезпечава финансовият ред в сферата на здравното осигуряване. С оглед на това в индивидуалните договори, сключени между НЗОК, респ. РЗОК, и изпълнителите на медицинска помощ, са установени правила и рамки, в които изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност, защото надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора - НЗОК, е приела да финансира. Регулативният стандарт е финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства за специализирана извънболнична медицинска помощ и медико-диагностична дейност. Възложеният регулативен стандарт задължава изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи медико-диагностична дейност в рамките на определена стойност. Приемането от изпълнителя на медицинска помощ на задължението да назначи специализирана медицинска дейност в рамките на регулативния стандарт се удостоверява с подписването на протоколите за възлагане на регулативните стандарти. В процесния казус регулативните стандарти също са част от индивидуалния договор, който изпълнителят на извънболнична медицинска помощ е сключил с НЗОК, представлявана от директора на СЗОК. В чл. 36, ал. 1 от този договор изрично е записано, че изпълнителят може да назначава извършване на специализирани медицински дейности (СМД) и медико-диагностични дейности (МДД) по брой или стойност на отделните видове, определени в индивидуални регулативни стандарти (РС). В чл. 37, ал. 3 от същия договор е отразено, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Регулативните стандарти не са нормативен акт, но и не са "с препоръчителен характер". Те са елемент от договора между НЗОК и лечебното заведение за оказване на медицинска помощ, а всеки договор има силата на закон в отношенията между страните по него. Регулативните стандарти и специфичният ред, предвиден в ЗЗО при тяхното надвишаване, както и възстановяването на неоснователно получените суми, във връзка с преразход на бюджетни средства, се регулират от нормите на чл. 76а, ал. 1, 2 и 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 3 и чл. 4 от ЗБ НЗОК за 2010 г., тъй като длъжностните лица на РЗОК, НЗОК упражняват цялостен, финансов и медицински контрол предвиден в ЗЗО и НРД 2010 г., в които са уредени правата, задълженията и правните последици във връзка с причинени щети при проверка по изпълнението на договорите. Със заповед № РД-18-966/03.08.2011 г. директорът на СЗОК е наредил да бъде извършена тематична финансова проверка на лечебното заведение със задача: контрол по изпълнение на броя на специализираните медицински дейности и стойностите на назначаваните медико-диагностични дейности за първо, второ, трето и четвърто тримесечие на 2010 г. При извършената финансова проверка е установено, че са реализирани превишения от изпълнителя на медицинска помощ на определените му регулативни стандарти извън разрешените му надвишения за първо и четвърто тримесечие на 2010 за СМД, както и за първо, второ, трето и четвърто тримесечия на 2010 г. - за МДД. Резултатите от проверката са отразени в протокол за неоснователно получени суми № ФВ-296/05.08.2011 г., връчени лично на управителя на дружеството на 05.08.2011 г. На 14.09.2011 г. директорът на СЗОК е издал (отправил) процесната писмена покана за доброволно плащане на сумата, съставляваща стойността на констатираното превишение на регулативните стандарти. Оспореният акт представлява писмена покана по смисъла на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО за възстановяване на суми, получени без правно основание. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил от НЗОК суми без правно основание и това е установено от контролните органи на РЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В разпоредбите на чл. 76а от ЗЗО е посочена процедурата за установяване на посочените задължения, както и редът за обжалване. Втората алинея на този текст предвижда съставянето на протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 директора на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска помощ - ал. 3 от същия член. Член 76а, ал. 4 от ЗЗО предвижда, че поканата за възстановяване на сумите подлежи на обжалване по реда на АПК. Така посочените норми на чл. 76а от ЗЗО създават процедура, която е задължителна за административния орган. В случая визираните разпоредби са били спазени. Налице са заповед за извършване на финансова проверка и протокол за неоснователно получени суми (чиято формална доказателствена сила не е опровергана както в административното, така и в съдебното производство), който предшества процесната писмена покана. Последната съдържа достатъчно ясни фактически и правни основания, а и административният орган се е позовал на протокола за неоснователно получени суми, констатациите в който представляват допълнително фактическо основание за издаване на поканата за доброволно изпълнение. Протоколът за неоснователно получени суми съдържа подробно изложение на фактическите основания за издаване на оспорената писмена покана. Той е приложен към административния акт и изпълнява функциите на допълнителни мотиви за издаването му. Достатъчно е на лечебното заведение, изпълнител на извънболнична медицинска помощ, да бъде предоставена възможност да направи възражение пред директора на РЗОК по тези констатации. Поради наличието на уговорен с договор регламент за регулативните стандарти, в отношенията между НЗОК и лечебните заведения, сключили с нея договори за оказване на медицинска помощ, не са приложими правилата на неоснователното обогатяване по ЗЗД, нито тези на непозволеното увреждане (които по начало са изключени при уврежданията, причинени от неизпълнението на договор). Правилата на облигационното право са приложими само по въпроси, които не са уредени с договора за медицинска помощ, а в процесния случай такива неуредени с договорите за 2009 г. и за 2010 г. въпроси няма. В противоречие с материалноправните норми на ЗЗО съдът е приел, че е налице договорна отговорност, основана на равноправните гражданско-правни отношения на страните по договора, и спора следвало да се реализира по общия исков ред. Както бе посочено и по-горе в друг контекст, чл. 76а от ЗЗО урежда, че когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. ЗЗО е специален закон и съгласно принципа, че специалният закон отменя прилагането на общия, следва да се приеме, че договорната отговорност по ЗЗД в случая е неприложима. Това са договори, които не се изготвят на свободно договаряне, а въз основа на администриране. Такива са например договорите за наем между определени лица с държавата и общините, които се регулират по специалните закони, а не по ЗЗД. В този смисъл договорите за оказване на извънболнична медицинска помощ през 2009 г. и 2010 г. съдържат една съществена особеност, която ги отличава от договорите в гражданското (облигационното) право - страна по тези договори е НЗОК като юридическо лице на публичното право и правен субект, носител на публична власт, поради което между нея и другата страна - "ГППМП - Николаева, Манов" ООД гр. София (юридическо лице на частното право) няма равнопоставеност. Поради това НЗОК, респ. директорите на нейните териториални поделения, каквото е СЗОК, са овластени едностранно да издават административни актове, които са изпълнителни основания за събиране на суми, изплатени от НЗОК над определените й с бюджета за съответната година средства. Адресат, респ. задължено с такъв акт, е лечебното заведение, допуснало нарушение на договора си с НЗОК, станало причина за недопустимото според правилата на бюджетната дисциплина плащане. Следва да се отбележи и че разпореденото с поканата възстановяване на съответните парични средства няма характер на санкция, а е вид административно-договорна отговорност. Необоснован е изводът на първоинстанционния съд, че регулативните стандарти са приложени като санкция и че това е опит да се администрира медицинската помощ и лекарската дейност. По делото липсват данни директора на СЗОК да е издавал заповед за прилагане на санкции съгласно НРД-2010. Освен това в този договор е предвидена като санкция само "прекратяване на договор". В мотивите си съдът е приел, че с бюджетния закон регулативни стандарти не могат да ограничават медицинската помощ нито по брой на лицата, на които е оказана, нито по нейния обхват, нито по време - за месец или за тримесечие. Този извод е неправилен. Регулативните стандарти не противоречат на ЗЗО, видно от решение № 2 от 22.02.2007 г. по к. д. № 12/2006 г. на Конституционния съд, който се е произнесъл, че ограничителната норма на чл. 4 от ЗБНЗОК не е противоконституционна, както и че граматическото тълкуване на чл. 4 ЗЗО не води до извода, че обхватът и обемът на медицинската помощ са неограничени. Това решение съгласно чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд е задължително за всички съдилища. Предвид горното настоящият тричленен състав не споделя отразените в мотивите на проверяваното решение съображения относно незаконосъобразността на писмената покана. При постановяване на атакувания съдебен акт съдът неправилно е преценил, че процесната писмена покана е издадена в противоречие с приложимите материалноправни разпоредби и при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, което е довело до необоснован извод за нейната незаконосъобразност. С оглед на това, при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК, неправилното съдебно решение трябва да се отмени, и доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената първоначална жалба се отхвърли като неоснователна. При този изход на спора искането на касатора за присъждане на юрисконсултско възнаграждение за осъществената защита пред тази инстанция (реализирана чрез подадената от надлежно упълномощената юрисконсулт Велислава Дянкова касационна жалба), се явява основателна и такова следва да бъде присъдено в размер на 150 лв. (дължими от ответника по касация), определен съгласно чл. 8 във връзка с чл. 7, ал. 1, т. 4 от Наредба № 1 от 2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения и Тълкувателно решение № 3 от 13.05.2010 г. по т. д. № 5/2009 г. на Общото събрание на Върховния административен съд, ведно с репариране на заплатената от касатора държавна такса за касационното производство в размер на 25 лв. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 2 и чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,