Решение № 10104 от 23.07.2020 г. на ВАС по адм. д. № 3087/2020 г.

Решение № 10104 от 23.07.2020 г. на ВАС по адм. д. № 3087/2020 г., VI о., докладчик съдията Александър Митрев Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба от Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Шумен, подадена чрез адв. С. Станчев, срещу решение № 12/24.01.2020 г., постановено по адм. дело № 520/2019 г. по описа на Административен съд гр. Шумен, с което е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание в общ размер 3640. 00 лв. с изх. № 29-02-1207 от 9.10.2019 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса- гр. Шумен. В жалбата се поддържат оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Претендират се разноски. Ответната страна по жалбата "Комплексен онкологичен център-Шумен" ЕООД взема становище за нейната неоснователност. Претендира разноски. Представителят на ВАП изразява становище за основателност на касационната жалба. Предлага решението на Административния съд да бъде отменено. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество, на основанията посочени в нея, както и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, същата е неоснователна. При постановяване на контролираното решение не са допуснати твърдяните касационни основания, като същото се явява правилно и законосъобразно. За да постанови решението си, административният съд е приел за установена следната фактическа обстановка. "Комплексен онкологичен център-Шумен" ЕООД е изпълнител по договор № 270307/18.05.2017 г., сключен с НЗОК- гр. София, на осн. чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и Национален Рамков Договор за медицинските дейности за 2017 г. Със Заповед № РД-18-75 от 16.03.2018 г., Директорът на РЗОК- гр. Шумен наредил да бъде извършена проверка на "КОЦ-Шумен" ЕООД- гр. Шумен от длъжностни лица на РЗОК- Шумен. Проверката приключила със съставянето на Протокол за неоснователно получени суми при извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ № VII-83-75/23.03.2018 г., връчен на упълномощено от управителя лице на 23.03.2018 г., и подписан без възражения. Протоколът бил съставен за получени от лечебното заведение неоснователно суми по клинични пътеки /КП/, свързани с лечението на три здравноосигурени лица /ЗОЛ/. Т. 1 от Протокола по КП № 240 "Продължително системно парентериално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения" съдържа констатации относно два случая на лечение на пациенти. По т. 1. 1 във връзка с ИЗ на ЗОЛ с основна диагноза- МКБZ 51. 1 "Химиотерапия по повод новообразувание", МКБ С56 "Злокачествено новообразование на яйчника" стадий 4, при налични лабораторни изследвания с отчетени ниски стойности на хемоглобин /87. 0-89. 0 г/л., еритроцити, хематокрит, MCV и MCH не било проведено кръвопреливане и терапевтичният подход не бил съобразен с усложнения на основното заболяване. Констатираното представлявало неизпълнение на чл. 280, във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 3 от НРД 2017 МД, понеже в процеса на диагностика и лечение на пациента не били приложени утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение по КП № 240 от Приложение № 16 на НРД 2017 г. Получената сума по ИЗ № 752/2018 г. за месец февруари 2018 г. в размер на 470 лв. следвало да се възстанови от лечебното заведение, съгласно чл. 346, ал. 1 и чл. 381, ал. 1 от НРД 2017 г. Освен това отразените в отчета от 9.02.2018 г. за месец февруари лекарствени продукти не се включвали в цената на КП. На осн. чл. 346, ал. 1 от НРД, следвало да се възстанови стойността на приложените лекарствени препарати- BH 050 Binocrit sol. ing. in pre filled syr. 1000 IU/I ml IU, с количество 20000 и стойност 94, 76 лв.; LH 030 Paclitaxel "Ebewe" con. for sol. for ing 6 mg/ml с количество 240, 4 и стойност 46. 80 и LH 127 Carboplatin Actavis con. for sol. for ing. 10 ml с количество 435 и стойност 62, 99, всички три препарата на обща стойност 204, 55 лв. По т. 1. 2 относно ИЗ № 845/18, спешен прием с диагноза МКБ Т80. 8 "Други усложнения, свързани с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране С. 22. 1"Злокачествено новообразование на черния дроб и интрахепаталните жлъчни пътища- карцином", стадий 4, при налични лабораторни изследвания от датата на приема- 15.02.2018 г. до изписването на пациента на 18.02.2018 г. с отчетени стойности на тромбоцити 31. 0 х 10/9; 24. 5 х 10/9; 46. 0 х 10/9 и 88. 0 х 10/9 и съответно регистрирана по КП 1.4.2 тромбоцитопения 3 степен, не била проведена трансфузия на тромбоцитна маса, което представлявало неизпълнение на чл. 280, във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 3 от НРД 2017 г. МД, понеже не били приложени утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение по КП № 240 от Приложение № 16 на НРД. Поради което, получената сума в размер на 470. 00 лв. за ИЗ № 845/2018 г. за месец февруари 2018 г., следвало да се възстанови от лечебното заведение, съгласно чл. 346, ал. 1 и чл. 381, ал. 1 от НРД 2017 г. В т. 2 от Протокола по КП № 251. 1 "Модулирано по интензитет лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания престой 5 дни или не по-малко от 5 процедури" за месец януари 2018 г. в ИЗ № 267/18 г. на ЗОЛ с планови прием на 15.01.2018 г. до 26.01.2018 г. с диагноза МКБ Z 51. 0 курс радиотерапия/поддържащ и предходна хоспитализация по същата КП с ИЗ № 5694/17 г. от 4.12.2017 г. до 15.12.2017 г., било установено, че КП се прилага еднократно в рамките на една календарна година за срока на действие на НРД 2017 г., съгласно ДЛА на КПД 251. 1 и изпълнителят на БМП не е спазил броя ДЛА, което представлявало неизпълнение на чл. 283, ал. 2 от НРД 2017 г. Съответно получената сума в размер на 2700. 00 лв. за месец януари 2018 г. в размер на 2700 лв. следвало да се възстанови от лечебното заведение, съгласно чл. 346, ал. 1 и чл. 381, ал. 1 от НРД 2017 г. В т. 3 било установено нарушение при отчет на Решение на обща клинична онкологична комисия, в което нямало положен подпис на насочващ лекар и печат на ЛЗ и била посочена сума, подлежаща на възстановяване в размер на 50. 00 лв. Въз основа на част от констатациите, обхващащи горепосочените т. 1. 1, т. 1. 2 и т. 2 от Протокола, Директорът на РЗОК-гр. Шумен, издал процесната Писмена покана с изх. № 29-02-1207 от 9.10.2019 г., с която поканил дружеството да възстанови доброволно неправомерно получените суми в общ размер на 3640. 00 лв. По делото била назначена, изслушана и приобщена към доказателствения материал съдебно-медицинска експертиза, заключението на която е възприето от състава на първоинстанционния съд като кореспондиращо със събраните по делото доказателства, поради което съдът я кредитирал с доверие, като обективна и компетентно дадена. Вещото лице, след проверка на база събраните по делото доказателства и находящата се в ЛЗ медицинска документация дава заключение досежно лечението на заболяването на първите две ЗОЛ. Същото било проведено според националните и международни европейски стандарти, с адекватност и компетентност, без допускане на клиничен риск и според диагностично-лечебния алгоритъм изискван от нормативните документи по КП 240. Относно първия пациент, предвид стабилните стойности на хемоглобин, много близки до граничната индикативност, хемотрансфузия не била строго индицирана и по преценка на лекар е можело да бъде отложена за хоспитализацията за последващ курс. По отношение на ЗОЛ Петров, същия бил дехоспитализиран със стабилни хематологични лабораторни показатели. Според националните и международни медикоонкологични стандарти, които не се съдържат в конкретен документ, трансфузия на тромбоцитна маса е индицирана само при стойности на тромбоцити под 10 G/L и в конкретния случай такава манипулация не е показана. За да уважи сезиралата го жалба, първоинстанционният съд е направил извод, че обжалваната Покана е постановена в нарушение на материалния закон и в противоречие с целта на закона. Решението на Административния съд е правилно. При постановяване на решението съдът е обсъдил правно релевантните за спора факти и направил обоснован извод за незаконосъобразност на обжалвания административен акт. При разглеждане на жалбата съгласно чл. 168 от АПК съдът не се е ограничил само с доводите на жалбоподателя, а е проверил акта на всички основания по чл. 146 от АПК. Решаващият състав е обсъдил всички доказателства и всички доводи на страните. Съгласно т. 2 от диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 240 "Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения", какъвто е случаят на ЗОЛ по т. 1 от оспорената Покана, с код на диагностика 1.4.2. 1. 6– "анемичен синдром, свързан със злокачествено заболяване- Hb под 100 g/l, изискващи хемотрансфузия" е предвидено, че терапевтичният подход се съобразява и с общото състояние на пациента от приложената скала, както и от придружаващите заболявания и усложнения на основното заболяване. С оглед на заключението на приетата СМЕ, предвид стабилните стойности на хемоглобин, много близки до граничната индикативност, хемотрансфузия не била строго индицирана и по преценка на лекар е можело да бъде отложена за хоспитализацията за последващ курс, поради което предприетият терапевтичен подход е бил изцяло съобразен с общото й състояние. Липсва осъществено нарушение на ДЛА по клиничната пътека и отчетената сума за лечението не е била неоснователно платена, а изцяло в изпълнение на чл. 344, ал. 1, т. 3 от НРД, понеже при лечението е бил спазен диагностично-лечебния алгоритъм. По отношение на второто ЗОЛ, за лечението на когото е констатирано нарушение на НРД по т. 2 от Поканата, е бил приложим ДЛА по горепосочената клинична пътека № 240, с диагностициране настъпили усложнение по код 1.4.2. 1. 5- "медикаментозна тромбоцитопения степен III/IV (със или без хеморагичен синдром), изискваща трансфузия на тромбоцитна маса", като административния орган е приел, че непроведеното лечение представлява нарушение на НРД. Видно от заключението на вещото лице по приетата СМЕ, трансфузия в конкретния случай не е била показана, предвид стабилните показатели на пациента, превишаващи минималните референтни стойности от 10 G/L по медикоонкологичен стандарт. С оглед на което съдът обосновано е приел, че също не е било осъществено налице нарушение на ДЛА и чл. 280, във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 3 от НРД. По т. 3 от Поканата, касаеща нарушение на чл. 283, ал. 2 от НРД 2017 г. МД, се установи по делото, че пациентката, диагностицирана с онкологично заболяване е приета и лекувана по КП № 251 "Модулирано по интензитет лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания" за периода от 15.01.2018 г. до 26.01.2018 г., като били проведени пет процедури по палиативна лъчетерапия на лумбални прешлени, поради костни метастази с интензитет 15 грей. Видно и от приложените по преписката медицински документи, включващи История на заболяването № 267, Епикриза, Анамнеза, лечебен план и Лист за перкутанно лъчелечение, пациентката е била хоспитализирана и била проведена палиативна лъчетерапия на друга област- ребра в ляво през периода 4.12.2017 г. -15.12.2017 г. по настоящата КП № 251 и през същата 2017 г. е налице предшестващо лъчелечение на маточна шийка, за което липсват данни по делото по коя КП е било осъществено. Предмет на спора е единствено правният въпрос дали приложеното лечение по КП № 251 в частта над една хоспитализация за една година, подлежи на финансиране от НЗОК. Посочената разпоредба на чл. 283, ал. 2 от НРД за 2017 г. гласи, че определеният в диагностично-лечебния алгоритъм годишен брой на извършване на КП или АПр се отнася за срока на действие на този НРД. НРД за 2017 г., според § 2 от ПЗР, влиза в сила на 1.04.2017 г. и същият е действал до приемането на новия НРД за 2018 г., в сила от 1.04.2018 г. В Приложение 16 към НРД 2017 г. в клинична пътека № 251 са разписани детайлно правилата за хоспитализация и се определя, че "поради факта, че този вид лечение се прилага на пациенти, при които се очаква дълготрайна ремисия, КП се отчита еднократно в рамките на една календарна година. При условие, че пациентът се нуждае от повторно лъчелечение, то се отчита по КП 249 или 250". Така формулираното ограничение не съответства на общата разпоредбата на чл. 283, ал. 2 от НРД 2017 г., която съдържа годишен брой клинични пътеки, но "за срока на действие на НРД". В приетия към момента НРД 2020, неясно формулираната разпоредба на чл. 283, ал. 2 вече е променена и гласи, че "определеният в диагностично-лечебния алгоритъм годишен брой на извършване на КП или АПр се отнася за срока на календарната година." С оглед на изложеното, съдът правилно приел, че за пациентката с ИЗ № 267 са отчетени две хоспитализации, но през различни календарни години, което не е в отклонение от правилата на КП № 251 от НРД 2017 г. и затова стойността на последната отчетена КП, платена от НЗОК по фактура № 0000001991/9.02.2018 г. в размер на 2700. 00 лв. не се явява неоснователно получена и не подлежи на връщане. Споделят се изцяло и изводите на първоинстанционния съд, поради което същите не следва да бъдат повтаряни на основание чл. 221, ал. 2, предл. второ от АПК. Атакуваният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. Не са допуснати процесуални нарушения от категорията на съществени такива. При постановяването на същия са взети предвид относимите за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения. Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички релевантни факти от значение за спорното право, като е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон и като законосъобразно и обосновано следва да бъде оставено в сила. С оглед на изложеното, съдът счита жалбата за неоснователна, а обжалваното решение за правилно и законосъобразно, поради което същото следва да бъде оставено в сила. Въпреки изхода на спора, на ответника не следва да бъдет присъждани разноски за настоящата инстанция, представляващи адвокатско възнаграждение предвид липсата на доказателства за тяхното извършване. Воден от горното, на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1 от АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,