Решение № 7533 от 31.05.2011 г. на ВАС по адм. д. № 15790/2010 г.

Решение № 7533 от 31.05.2011 г. на ВАС по адм. д. № 15790/2010 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), подадена от неговия процесуален представител по пълномощно юрисконсулт Румяна Спасова, срещу решение № 2929 от 21.09.2010 г. по адм. дело № 4896/2009 г. на Административен съд - София град. Касационната жалба е подадена в последния ден от срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е основателна. От данните по делото е видно, че при извършена проверка по изпълнението на договор № 22-2502 от 2008 г., сключен между болница "Лозенец" - гр. София и Националната здравноосигурителна каса за болнична медицинска помощ, са били направени констатации, отразени във финансов протокол № Ф-44 от 12.03.2009 г., че по клинични пътеки (КП) № 45 и № 49 "основните диагностични и терапевтични процедури са извършени от лекари не включени в приложение № 1 към договора ... епикриза, документ № 1 и документ № 5 също са подписани от лекари, които не са посочени в приложение № 1 към ИД 22-2502/2008 г. - нарушение на т. 249.3 и т. 249.4 от Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на УС на НЗОК." Въз основа на тези констатации е направен изводът: "Съгласно т. 217.1 от Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на УС, НЗОК заплаща на изпълнител на болнична помощ за всеки отделен случай по съответната КП, когато тя е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на болнична помощ и същата е извършена от посочените в договора специалисти. От изложените факти следва, че при цитираните случаи основните диагностични и терапевтични процедури са извършени от лекар работещ в ЛЗ, но не включен в Приложение № 1 към сключения индивидуален договор № 22-2502/2008 г. (поради което) са неоснователно отчетени и заплатени." Съставен е и Протокол за неоснователно получени суми № ФВ - 9 от 13.03.2009 г., въз основа на който касационният жалбоподател е издал писмена покана изх. № 29.02-21 от 16.06.2009 г., с която е започнал производство срещу болница "Лозенец" за принудително събиране на сумата 40762 лв. неоснователно изплатена на болницата и изтекли лихви в размер на 2280,90 лв. върху тази сума. С посоченото по-горе решение Административен съд - София град е отменил писмената покана. За да постанови този резултат, макар че в забележка под линия се е позовал на реш. № 14177 от 18.12.2008 г. по адм. д. № 7425/2008 г. на ВАС-VI отд., Административен съд - София град е приел, че "подписаните направления за хоспитализация доказват контрол (от лекар с придобита специалност) върху лечението, независимо че основните документи по КП по смисъла на т. 202 - документ № 1 и ИЗ - не са подписани от д-р Димитров (лекар с придобита специалност)." А след преразказа - "също на зададения въпрос дали чрез подписаните направления и финансови документи д-р Димитров е можел да осъществява контрол върху лечението на пациентите, в. л. отговаря положително, че контрол се осъществява и той е съобразен с останалите диагностични и терапевтични процедури; като краен резултат в. л. извежда извода, че няма основание за санкция на жалбоподателя, тъй като няма нарушението на задължения" - съдът прави извода: "Следователно от СМЕ се установява безспорно, че с подписаните документи от д-р Димитров (които независимо, че не са документ № 1 и ИЗ), същият е осъществил контрол и надзор на диагностичната и терапевтичната дейност по клиничните пътеки, поради което жалбата е основателна." Решението на Административен съд - София град е постановено в нарушение на материалния закон. Между страните не се спори, както правилно е приел и Административен съд - София град, че специалистът - кардиолог "не е подписал нито една епикриза и не е оформил нито една история на заболяването (ИЗ), но е подписвал направления за хоспитализация и формуляри за поставяне на клапи". За да преодолее негативните последици от това безспорно между страните обстоятелство Административен съд - София град прави извод, че: 1. "ИЗ се попълва от приемащия лекар, докато епикризата се подписва от лекуващия лекар и завеждащия отделението"; 2. т. 12 от цитираното Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на УС на НЗОК "позволява лекари без придобита специалност да извършват дейности от БП под ръководството и контрола на лекар с придобита специалност и който носи отговорност за това"; 3. "контролът в БП по т. 12 не изисква лично присъствие за разлика от контрола по т. 13 за СИМП"; 4. "подписаните направления за хоспитализация доказват контрол върху лечението, независимо че основните документи по КП - документ № 1 и ИЗ - не са подписани от д-р Димитров" (специалист - кардиолог). Този извод е неправилен. Изрично вписани в обсъжданите клинични пътеки - КП № 45 и КП № 49 - са изискванията лечебното заведение да има: 1. изброените за всяка КП структурни звена, едно от които е клиника/отделение/сектор по кардиология; 2. необходимите за изпълнението на КП специалисти по изброените за всяка КП специалности. Също така изрично са вписани и правилата: 1. Хоспитализацията на пациента се документира в "История на заболяването" и в част II на "Направление за хоспитализация" - бл. МЗ-НЗОК № 7; 2. Документирането на диагностично - лечебния алгоритъм също се прави в "История на заболяването" и в Документ № 1. Посочените изисквания и правила за изпълнение по КП № 45 и КП № 49 обуславят извода, че: 1. приемащият лекар поставя началото на документирането в ИЗ на хоспитализацията, а в част II на направлението за хоспитализация удостоверява, че исканата с това направление хоспитализация на пациента - приносител е направена; 2. в т. 12 на Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на УС на НЗОК акцентът е поставен върху отговорността на специалиста, който ръководи и контролира работата на лекарите без специалност, а тази отговорност може да бъде обусловена само ако той е провел лечението или ако активно е контролирал това лечение, проведено от лекар без специалност. Въпросът е как лекарят - специалист ще докаже, че лечението е проведено под негов контрол, за което той отговаря. Отговорът е - чрез оформена с подписа на лекаря - специалист като лекуващ съответния пациент лекар история на неговото заболяване и документ № 1 за регистриране на процедури, който документ е допълнителен лист (т. е. неразделна част) към ИЗ. В частност настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че е недопустимо лекуващ лекар в клиника/отделение/сектор по кардиология да бъде лекар без специалност. Допустимо е в процеса на обучение за придобиване на специалност от такъв лекар да му бъдат възложени "дейности от БП (но задължително) под ръководство и контрол на лекар с придобита специалност, който извършва медицинска дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК и (което е съществено) носи отговорност за това" (т. 12 на Решение № РД-УС-04-127 от 27.12.2007 г. на УС на НЗОК). Изразът "дейности от БП под ръководство и контрол" съвсем не означава "да провеждат лечение на пациенти". Защото, както се посочи и по-горе, в КП № 45 и КП № 49 са посочени необходимите за изпълнението им специалисти и това означава, че лечението по тях, т. е. изпълнението на тези КП, не може да бъде възложено на лекари без специалност. Поради това настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение: 1. не намира основание да отстъпи от становището, изразено в решение № 14177 от 18.12.2008 г. по адм. д. № 7425/2008 г. на ВАС-VI отд.; 2. напълно споделя мотивите, изложени от Финансовата арбитражна комисия - състав по медицинска помощ към постановеното от нея решение № 126 от 23.04.2009 г., с което е потвърдила констатациите във финансовия протокол и в протокола за неоснователно получени суми; 3. не споделя изразеното от вещото лице доц. д-р Вихрен Петков, дм, становище, че "в случая на основание горепосочения чл. 12 на рамковия договор и прилагайки екипния подход, млади лекари, които са включени в работния график на клиниката по кардиология са лекували съответни пациенти под ръководството на техни висококвалифицирани колеги със специалност ... (поради което) Болница "Лозенец" е изпълнила коректно своите задължения като изпълнител на болнична медицинска помощ"; 4. счита, че не е коректно изпълнението, което не е съобразено с изискванията на КП. По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е основателна, а оспореното с нея съдебно решение е неправилно поради нарушение на материалния закон и следва да бъде отменено. На основание чл. 222, ал. 1 АПК делото следва да бъде решено по същество като вместо отменено решение следва да бъде постановено друго, с което да се отхвърли като неоснователна жалбата на Болница "Лозенец" срещу писмена покана изх. № 29.02-21 от 16.06.2009 г. Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,