Решение № 4334 от 28.4.2025 г. на ВАС по адм. д. № 7012/2024 г.

Образувано е по касационна жалба на Директор РЗОК Бургас, чрез гл. юриск. Василева, срещу Решение 3590 от 10.05.2024 г., постановено по адм. дело 527/2024 г. по описа на Административен съд Бургас, с което е отменена Заповед за налагане на санкции РД-25-297/27.02.2024г. на Директор РЗОК Бургас, в ЧАСТТА и по т.1.3 и т.1.11, с която са наложени санкции финансова неустойка в размер на по 200 лева. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния закон. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго, с което да се отхвърли жалбата на лечебното заведение срещу оспорената част на заповедта. Претендира разноски. Ответникът УБМАЛ Бургас АД, чрез изп. Директор Миразчийски, оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето и. Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК. Разгледана по същество и за основателна. За да уважи жалбата на болничното заведение срещу издадената от касационния жалбоподател заповед за налагане на санкции в посочените два пункта, първостепенният съд е приел, че органът неправилно е приложил материалния закон, като е приел, че не е бил допустим изборът на лекар/екип, тъй като хоспитализираните здравноосигурени лица не са били в условията на спешно състояние. Настоящият касационен състав намира този извод за незаконосъобразен. Не е спорно, че между УМБАЛ Бургас АД и НЗОК е бил сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури 020607/ 24.10.2023г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ по описаните в договора клинични пътеки по Приложение 9 "Клинични пътеки" на Националния рамков договор за медицинските дейности (НРД за МД) за 2023-2025 г. Със Заповед РД-25-1768/07.12.2023 г. на Директор на РЗОК Бургас, на основание чл.20 ал.1,т.2 и чл.72, ал. 2 от ЗЗО и глави 20 и 21 от НРД за МД, е наредено извършването на тематична проверка на УМБАЛ Бургас АД. За резултатите от извършената проверка е бил съставен и Протокол 94 от 22.01.2024г., съдържащ фактическите констатации на проверяващите лица, установили и два случая на извършени нарушения на действащия НРД за МД, за което последващо е била издадена и оспорената в частта и тук Заповед за налагане на санкции. С касационната жалба защитата на Директор РЗОК Бургас излага доводи, че първостепенният съд е извел погрешни изводи, резултат на неправилно прилагане на закона. По направените с жалбата конкретни оплаквания. По пункт 1.3 и 1.11 по Протокола от 22.01.2024г. са вменени нарушения, касаещи приети за лечение ЗОЛ Г. К. на дата 20.11.2023г. и ЗОЛ К. П. на дата 28.10.2023г., като лечебното заведение е допуснало и приело същите за изберат лекар/екип, въпреки че и двамата се били приети в условията на спешност. Така е прието, че е нарушено правилото на чл.29, т.4 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ(наричана по-надолу само Наредбата). От страна на лечебното заведение се възразява, че макар и двете ЗОЛ да са приети по спешност, то състоянието им не е било опасно за живота и са имали време и възможност да се възползват от възможността да изберат лекар/екип, който да осъществи лечението им. Позовало се е на разписаното в Наредба 3 от 06.10.2017г. за утвърждаване на медицински стандарт Спешна медицина . От страна на касационния жалбоподател се сочи, че изпълнителят на болнична медицинска помощ не е установил, че пациентите не са били спешни, след като те са били приети за лечение от него като спешни, респ. в тази насока е и създадената от него болнична медицинска документация. В случая със ЗОЛ К. е установено, че същият е приет в Клиниката по урология, въз основа на издадено Направление за хоспитализация от 20.11.2022г. от лекар-специалист в същата клиника д-р З. Чолакова, която след преглед е преценила, че осигуреното лице следва да се хоспитализира при условията на спешност. Именно този лекар последващо е приел К. в отделението. В случая със ЗОЛ П. е установено, че същата е приета в Клиниката по ортопедия и травматология, въз основа на издадено Направление за хоспитализация от 28.10.2023г. от лекар-специалист в същата клиника д-р В. Топузян, който е преценил, че лицето следва да се хоспитализира при условията на спешност. Именно този лекар последващо е приел П. в отделението. При това положение следва да се посочи, че съгласно чл.21 ал.1 от Наредбата лекарите от лечебните заведения за извънболнична помощ поначало насочват здравноосигуреното лице към лечебни заведения по чл.19б, ал.1 и чл.19в на територията на цялата страна, като попълват направление за хоспитализация или за лечение по амбулаторни процедури при спазване на изискванията и образците, въведени с нормативен акт. Направление за хоспитализация или за лечение по амбулаторни процедури се попълва при всички случаи на необходимост от хоспитализация, независимо дали пациентът ползва медицинска помощ в рамките на здравното осигуряване или на друго основание. Отделно с новелата на чл.19а ал.3 от същата Наредба е посочено, че в условията на спешност преценката може да бъде извършена и от дежурен екип в център за спешна медицинска помощ или от лекар в структура за спешна медицинска помощ на лечебното заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, към което пациентът се е самонасочил. В подзаконовия нормативен акт е посочено и че лекарите от лечебните заведения по чл. 19б, ал. 1 също могат да извършват прием за диагностика и лечение в болнични условия на пациенти, при които са налице индикациите за това, съгласно националните рамкови договори(така чл.21а). В следващия чл.22 е развита на вторично ниво уредбата на плановата хоспитализация и създадената нарочна листа за планов прием за всяка клиника и отделение, като в нея следва да се включат всички подлежащи на хоспитализация лица, с изключение на тези, които се нуждаят от незабавен прием в лечебното заведение, т.е. са спешни. В разглежданите два случая и К., и П. са прегледани от лекари-специалисти на болничното заведение, които за извършения преглед следва да са съставили към Направлението за хоспитализация и съответни амбулаторни листи по чл.21 ал.2 от Наредбата. В последните следва да се съдържат данни от анамнезата и обективното състояние на пациента, предприетите диагностични и терапевтични дейности, в това число и обективните обстоятелства, мотивиращи становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ, а освен това и спешността, чрез която от една страна се дава възможност да се изключи общия ред за насочване по чл.19а ал.3 от Наредбата, респ. и общия ред за планов прием и включване в актуалната листа за планов прием на двете клиники. С жалбата си до съда лечебното заведение всъщност търси да обори вписаното в създадената от самото него болнична медицинска документация направление за хоспитализация, амбулаторен лист към него, респ. история за заболяването, в която изрично и навсякъде е посочено, че лицата са приети при условията на спешност. В хода на лечение тези изводи не са променени, респ. създадената документация е подадена по този начин към НЗОК при отчитане на дейността, която е била и последващо заплатена. С жалбата си до съда здравното заведение твърди напрактика, че и двете ЗОЛ всъщност не са били реално спешни, т.е. отразения за тях спешен прием, е по същество погрешно посочен, тъй като състоянието им обективно не е било толкова тежко не са били налице остро възникнали промени в здравето, които да доведат до тежки функционални и морфологични увреждания на жизненоважни органи и системи, така както това състояние е дефинирано с новелата на § 1,т.6 от ДР на Наредбата. В тази връзка е и позоваването на първостепенния съд в мотивите на съдебното му решение. Според настоящият състав обаче, извършеният от лечебното заведение документиран прием при условията на спешност на двете ЗОЛ изключва възможността последващо същият да се оспорва от съставилото документите лечебно заведение с оглед правилното приложение на института на чл.29, т.4 от Наредбата, според който: Не се допуска извършването на избор на лекар/екип: т.4 в условията на спешност . Подобни твърдения, освен че имплицитно са насочени към оборване на създадените от самото лечебно заведение болнични медицински документи, част от които са и отчетни такива, но и съдържат твърдения за невярно документиране, а и такива за неточно диагностициране. Ако това се установи би било основание за ангажиране отговорността на изпълнителя на отделно основание. В разглеждания аспект следва да се отбележи, че освен че твърденията, с които се прави опит за оборване на извършените приеми на двете ЗОЛ да са в условията на спешност, не са установени при условията на главно доказване, което следваше да е и пълно, но това обективно не променя извършения и надлежно документиран прием при условията на спешност, след като същият не е бил променен към момента на упражняване на правото на избор на лекар/екип. Т.е. към този момент и К., и П. са се намирали в условията на спешен прием , гарантирал им незабавно лечение, без да бъдат включвани в листата за планов прием, респ. възможността за отлагане на лечението им с оглед спазване последователността на поредните номера на конкретната листа. С оглед на изложеното решението на първоинстанционния съд е неправилно, налице е касационното основание по чл.209, т.3 АПК неправилно приложение на материалния закон, поради което същото следва да се отмени и вместо него подадената жалба се отхвърли. По разноските. С оглед изхода, разноски са дължат на НОЗК, които се констатираха да са в размер на общо 400 лева(200 лева платена ДТ за касационно обжалване и общо 200 лева за осъществената защита от юрисконсулт за двете съдебни инстанции). По изложените съображения Върховният административен съд, Шесто отделение