Решение № 2802 от 6.03.2018 г. на ВАС по адм. д. № 46/2017 г.

Решение № 2802 от 6.03.2018 г. на ВАС по адм. д. № 46/2017 г., VI о., докладчик съдията Мариета Милева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК) против решение № 6392/21.10.2016 г. по адм. дело № 987/2016 г. на Административен съд С. - град, в частта, в която е отменена издадената от същия административен орган писмена покана изх. № 29-02-85/4.11.2015 г. в частта, с която "Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания (СБАЛОЗ)" ЕООД е поканена да възстанови сумата 470.00 лв., като получена без правно основание и по касационна жалба на "СБАЛОЗ" ЕООД против същото съдебно решение в частта, в която жалбата на болничното заведение против посочената по- горе писмена покана, е отхвърлена за сумата 30280.87 лв. Директорът на СЗОК поддържа, че решението на съда в оспорената част е необосновано и е постановено в противоречие с материалния закон, тъй като са налице всички предпоставки за възстановяване на неоснователно получената сума. Моли решението в оспорената част да бъде отменено. Касационният жалбоподател "Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания" ЕООД поддържа, че решението на съда в частта, в която жалбата на дружеството против писмената покана е отхвърлена, е постановено в противоречие с материалния закон и събраните доказателства, като излага подробни съображения в този смисъл. Моли да бъде отменено и да се постанови нов съдебен акт по същество, с който издадената от директора на СЗОК писмена покана да бъде отменена и в тази част. Всеки от жалбоподателите оспорва касационната жалба на другата страна. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационните жалби. Като взе предвид изложеното в касационните жалби и данните по делото настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, констатира следното: Касационните жалби са подадени в предвидения срок за касационно оспорване и от страни, за която съдебният акт в съответните оспорени части е неблагоприятен, поради което са допустими. Разгледани по същество, касационните жалби са неоснователни по следните съображения: Решението на Административен съд С. - град е постановено в съответствие с материалния закон и се обосновава от събраните доказателства. Правилно съдът приема, че издадената от директора на СЗОК писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, е постановена от компетентен орган (чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), при спазване на изискванията за форма и след изпълнение на процедурата по чл. 72, ал. 2 - чл. 76а, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 ЗЗО. Законосъобразно е и заключението, че поканата в частите по т. I, т. II и т. IV, в които е прието, че изпълнителят на болнична помощ следва да възстанови на възложителя общо сумата 30280,87 лв., като получена без правно основание, с оглед нарушенията на изискванията за хоспитализация и за предоставяне на болнична помощ по КП № 298 за двадесет и три здравноосигурени лица (т. IV), на изискванията по КПр № 6 за единайсет здравноосигурени лица (т. I) и на КПр № 5 за петима пациенти (т. II), е постановена в съответствие с материалния закон. Правилен и съответен на доказателствата е и изводът на първоинстанционния съд, че поканата в частта по т. III, в която изпълнителят на болнична помощ е поканен да възстанови сумите за разликата над посочената сума до пълния размер от 30750,87 лв., получени по КП № 298 за едно здравноосигурено лице, следва да бъде отменена, тъй като в тази част актът е постановен при съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в противоречие с материалния закон. По делото е установено, че жалбоподателят "СБАЛОЗ" ЕООД е страна по договори, сключени с Националната здравноосигурителна каса за извършване на болнична помощ по клинични пътеки (договор № 22-2497/23.02.2015 г.), за извършване на клинични процедури (договор № 22-3949/23.02.2015 г.) и за извършване на процедури (договор № 22-4905/23.02.2015 г.), с които се задължава да оказва на здравноосигурени лица съответно болнична помощ по клинични пътеки, клинични процедури и специализирани медицински дейности по приложение № 12, 13 и 15 към чл. единствен от Наредба № 40/24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и посочени в приложение № 20. Съгласно договорите, извършените и отчетени от изпълнителя медицински дейности в болничната помощ се заплащат от възложителя Националната здравноосигурителна каса. За изпълнение на сключените договори в болничното заведение е извършена проверка. Проверката обхваща изпълнението на договорения пакет болнична помощ от болничното заведение съгласно Националния рамков договор за медицински дейности за 2015 г. и контрол на медицинската документация пациентите по време на хоспитализация в болничното заведение. Контролните органи констатират, че при двадесет и три здравноосигурени лица, приети на лечение по КП № 298, са допуснати нарушения на реда за предоставяне но болнична помощ, тъй като описаните и отчетени медицински процедури са извършени от старши лаборант, който не е включен в списъка на специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП, независимо че в медицинската документация е посочено, че процедурите са изпълнени от лекар - специалист по клинична лаборатория, който обаче на посочените дати е в отпуск. Аналогични са и нарушенията, установени при изпълнението на КПр 5 по отношение на пет здравноосигурени лица, описани в т. II от поканата. Установено е също, че по отношение на единадесет здравноосигурени лица са отчетени хоспитализации по КПр № 6 за периоди, които съвпадат с периодите, през които е отчетено, че лицата са хоспитализирани по КПр № 5. (констативен протокол, т. I от поканата). С оглед констатациите директорът на СЗОК издава до изпълнителя на болнична помощ писмената покана за възстановяване на неоснователно получените суми, които за описаните в т. I, т. II и т. IV от поканата ИЗ са на обща стойност 30280,87 лв. При тези данни правилно съставът на административния съд приема, че не са налице основания за отмяна на издадената от директора на СЗОК писмена покана в частта, засягаща хоспитализацията на двадесет и трима пациенти по КП № 298 и процедурите за единайсет здравноосигурени лица, приети по КПр № 5 (т. IV и т. II от писмената покана). Правилно административният съд приема, че отделните случаи, описани в поканата, по КП № 298 и по Кпр № 5, отчетени от изпълнителя на болнична помощ и заплатени от НЗОК, не са извършени от лекар - специалист по клинична лаборатория, както е посочено в документацията, а от старши лаборант, който не е включен в списъка по приложение № 1 към договора за съответната клинична процедура и пътека. Следователно сумите за отделните случаи по проведените медицински дейности по клиничната пътека и процедура са получени от изпълнителя на болнична помощ в нарушение съответно на чл. 10, ал. 1, т. 1 и чл. 11, ал. 1, т. 1 от приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на Министерския съвет на Р. Б. от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване. Според цитираните разпоредби НЗОК заплаща на изпълнителите на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по отчетени клинична пътека, съответно по клинични процедури, включени в приложение № 10, и процедури по приложения № 12, 13 и 15 към чл. единствен на Наредба № 40 от 2004 г., когато клиничната пътека, съответно процедурата са изпълнени от специалисти, включени в приложение № 1 към договора за съответната клинична пътека, съответно процедура. В случая са налице нарушения на методиката за остойностяване и изплащане на изпълнените медицински дейности, описани в т. II и т. IV от поканата, поради което правилно е преценено, че изпълнителят на болнична помощ следва да възстанови заплатените от възложителя суми, които в случая са на обща стойност 28580.87 лв. Заключението на административния съд, че не са налице основания за отмяна на писмената покана и в частта по т. I, също кореспондира с нормативната уредба и се обосновава от събраните доказателства. Правилно съдът приема, че КПр № 6 за описаните в поканата отделни случаи, е отчетена от изпълнителя и заплатена от възложителя НЗОК в нарушение на чл. 9, ал. 1, т. 2 от приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на Министерския съвет на Р. Б. от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване. Според цитирания текст в случай на хоспитализация по КП и необходимост от провеждане на клинична процедура (КПр)/Процедура (Пр)/ВСМД в рамките на същия болничен престой НЗОК заплаща КП и КПр/Пр/ВСМД, с изключение на клинична процедура № 6 от приложение № 10 към чл. единствен от Наредба № 40 от 2004 г. в рамките на същия болничен престой по КП № 298 и КПр 5 и 7. В разглежданата хипотеза това изискване не е изпълнено при отчитането на КПр № 6, поради което процедурата е заплатена в рамките на болничния престой на здравноосигурените лица по КПр № 5. Поради това изпълнителят на болнична помощ следва да възстанови на възложителя получената неоснователно сума в размер на 1430.00 лв. Поради всичко изложено следва да се приеме, че са допуснати нарушения на методиката за остойностяване и изплащане на изпълнените медицински дейности за отделите случаи, описани в т. I т. II и т. IV от поканата и са налице предпоставки изпълнителят на болнична помощ да възстанови на възложителя неоснователно получените суми на обща стойност 30280,87 лв. Ето защо като достига до извод, че не са налице основания за отмяна на издадената писмена покана в тези части и отхвърля подадената жалба за посочената сума, съставът на Административен съд С. - град постановява решение при правилно прилагане на материалния закон и в съответствие с доказателствата. Аргументирано и в съответствие със събрания доказателствен материал е и заключението на първоинстанционния съд, че са налице основания за отмяна на издадената от директора на СЗОК писмена покана в частта по т. III. Правилно е прието, че изводите на административния орган за допуснато от изпълнителя на болнична помощ нарушение по т. III от писмената покана са направени при съществени нарушения на административнопроизводствените правила, тъй като описаният в т. III от поканата случай е извън предмета на проверката, която обхваща изпълнението на индивидуалните договори за 2015 г. и контрол на спазване изискванията на Националния рамков договор за медицински дейности за 2015 г., а доказателства за сключен индивидуален договор между страните за оказване на болнична помощ по клинични пътеки за 2014 и за правата и задълженията на страните по него не са представени и обсъдени. Правилно е и заключението на административния съд, че в обсъжданата хипотеза превишаването на определения брой хоспитализации на здравноосигуреното лице по КП № 298 за 2014 г. не се дължи на поведението на изпълнителя на болнична помощ, а на липсата на информация и на възможност да се извърши справка за броя хоспитализации на пациента в други болнични заведения по същата клинична пътека за същата година, поради което нарушение на изискванията на чл. 187 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2014 г. (отм.) не е допуснато. Възражението на директора на СЗОК, че възложителят няма задължение да оказва съдействие на изпълнителя на болнична помощ за спазване правилата на клинично поведение по съответните клинични пътеки, е неоснователно. Както вече се посочи, в нарушение на административнопроизводствените правила индивидуален договор между страните за оказване на болнична помощ по клинични пътеки за 2014 г. не е представен, поради което правата и задълженията на страните по него не са изяснени и обсъдени в административния акт. Този пропуск съставлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила, тъй като поканата в частта по т. III е издадена, без да са установени фактите и обстоятелствата от значение за случая. Това нарушение на процедурата е самостоятелно основание за отмяна на административния акт в тази част. Освен това възражението страната се опровергава от съдържанието на сключения между страните индивидуален договор № 22-2497/23.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, според който възложителят се задължава да предоставя на изпълнителя текуща информация и съдействие във връзка с изпълнение на договора (раздел II, чл. 3, ал. 1, т. 4 от договора). Поради всичко изложено следва да се приеме, че поканата по т. III е издадена, без да е установено допуснато от изпълнителя на болнична помощ нарушение на чл. 187 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2014 г. (отм.) и сумата 470.00 лв. по ИЗ 11193 по КП № 298 е получена от болничното заведение на правно основание. Ето защо като достига до заключение, че заплатена от СЗОК сума по т. III от поканата не подлежи на възстановяване от изпълнителя на болнична помощ и отменя поканата в тази част, съставът на Административен съд С. - град постановява решение при правилно приложение на материалния закон и в съответствие със събраните доказателства. Поради всичко изложено Върховният административен съд приема, че решението на Административен съд С. - град е валидно, допустимо и при постановяването му не са допуснати посочените в касационната жалба нарушения по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК, които да обосноват извод за неговата отмяна. Съдебният акт е постановен в съответствие с материалния закон и се обосновава от представените доказателства, поради което следва да бъде оставен в сила. По тези съображения Върховният административен съд, шесто отделение,